付廣威， 王浩田， 于 淼， 桑希生

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)， 哈爾濱 150040)

肥胖癥是由于能量代謝平衡失調(diào)，熱量攝入多于熱量消耗，使脂肪合成增加的一種代謝性疾病。當(dāng)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2時(shí)即可診斷為肥胖。肥胖分為單純性肥胖和繼發(fā)性肥胖2種，其中無明顯病因可尋的單純性肥胖癥為當(dāng)今最常見的類型[1]。隨著近年我國經(jīng)濟(jì)條件的改善，肥胖癥的發(fā)病率也快速上升。2004到2014年的10年間，中國成人全身性肥胖患病率上升了約 90%，其中腹型肥胖患病率升高了50% 以上[2]。此外，由肥胖引起的疾病所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也日益加重，肥胖癥已成為威脅我國國民健康的一大公害。中醫(yī)對(duì)于肥胖的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中古人就認(rèn)識(shí)到肥胖的發(fā)生與飲食密切相關(guān)，過食肥甘可以導(dǎo)致肥胖?！端貑枴て娌≌撈吩?“此肥美之所發(fā)，其人必?cái)?shù)食甘美而多肥也?！狈逝诌€與一些疾病的發(fā)生關(guān)系密切，古人很早就認(rèn)識(shí)到肥胖與中風(fēng)病之間的關(guān)聯(lián)。如《素問·通評(píng)虛實(shí)論篇》中所說：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則高粱之疾也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代中醫(yī)多從膏脂認(rèn)識(shí)肥胖，在此之后直至隋唐時(shí)期，主導(dǎo)的觀點(diǎn)也認(rèn)為肥胖的發(fā)生發(fā)展與膏脂息息相關(guān)。但宋元以后更為主流的觀點(diǎn)是從痰濕認(rèn)識(shí)肥胖，并用祛痰化濕法治療肥人的相關(guān)疾病。如金元時(shí)期醫(yī)家朱丹溪在《金匱鉤玄》中認(rèn)為，肥婦人閉經(jīng)是由痰阻經(jīng)脈所致，用導(dǎo)痰湯加川芎、黃連治療[3]。然而隨著時(shí)代的發(fā)展，當(dāng)今多見的肥胖已與古時(shí)大不相同，古人用祛痰化濕法治療的肥胖類型已不再適宜于今日?；诖耍P者通過閱讀古籍文獻(xiàn)與思考，對(duì)肥胖癥從痰濕論治提出質(zhì)疑。

1 痰濕與膏脂的概念探析

1.1 痰濕概念探析

要探究肥胖癥從痰濕論治是否合理，首先需要明確概念，從文字學(xué)進(jìn)行探源。據(jù)考證，“痰”字出現(xiàn)較晚，隋代以前多以“涕”“沫”等字代指，漢晉時(shí)代出現(xiàn)的“淡飲”亦含痰義，代表積聚在體內(nèi)之涎液，直到隋代出現(xiàn)“痰”字后方成為專有名詞[4]?！犊滴踝值洹氛f：“痰，病液”，即水液病為痰，明確指出當(dāng)水液異常而為病時(shí)成痰[5]?！墩f文解字》曰：“濕，幽濕也。從水，一所以覆也。覆土而有水，故濕也。[6]”簡單來說就是覆土為濕，強(qiáng)調(diào)水滲入土中所表現(xiàn)出的一種彌漫狀態(tài)。在查閱相關(guān)文字典籍時(shí)筆者發(fā)現(xiàn)，無論“痰”字還是“濕”字，其含義均與水、津、液等字的概念密切相關(guān)，而與肥胖相關(guān)的肥、胖、肪等字并無聯(lián)系。

1.2 膏脂概念探析

相比于痰濕，與肥胖關(guān)系更密切的是膏與脂。《康熙字典》云：“在人腹中，肥而包裹心者，脂也。[5]”《說文解字》云:“膏，肥也。[6]”古人常將皮下脂肪豐滿稱作肥，如《禮記》說：“四體既正，膚革充盈，人之肥也。[7]”因此可以確定皮下脂肪即為古人所說的膏脂。在古代并無肥胖癥的病名，因各種原因?qū)е缕は轮具^多沉積而引起的肥胖癥類似于古人所說的肥人、膏人、脂人。《靈樞·衛(wèi)氣失?！氛f：“人有肥、有膏、有肉……月囷肉堅(jiān)，皮滿者，肥；月囷肉不堅(jiān)，皮緩者，膏；皮肉不相離者，肉?！敝祟愃朴谖麽t(yī)所指的均勻型肥胖，膏人為腹型肥胖，肉人只是肌肉充實(shí)、皮下并無過多脂肪，其實(shí)質(zhì)不屬于肥胖。本篇后文接著說：“膏者，多氣而皮縱緩，故能縱腹垂腴；肉者，身體容大；脂者，其身收小?！庇纱丝梢赃M(jìn)一步明確，中醫(yī)的膏是指腹部脂肪，而脂則是指除腹部脂肪外的皮下脂肪。相比于痰濕，膏脂更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的脂肪概念，故與肥胖癥密切相關(guān)。

2 痰濕與膏脂的區(qū)別

2.1 生成來源不同

痰濕與膏脂的生成來源不同，主要體現(xiàn)在其形成的物質(zhì)基礎(chǔ)不同。痰濕來源于津液，而膏脂來源于膏脂精微。人體的氣血津液等物質(zhì)基礎(chǔ)主要來源于飲食物，其進(jìn)入人體后經(jīng)胃的腐熟與脾的運(yùn)化作用轉(zhuǎn)化為水谷精微，化生氣血以輸布全身。如《素問·經(jīng)脈別論篇》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。”痰濕與膏脂雖來源相同，但痰濕主要源于水谷精微中的津液，而膏脂主要源于水谷精微中的膏脂精微。對(duì)于痰濕的來源，正如《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》教材中所說：“痰飲水濕是人體水液代謝障礙，不歸正化所形成的病理產(chǎn)物，多以稠濁者為痰，清稀者為飲，津液彌漫于全身的浸漬狀態(tài)為濕，津液泛溢全身的狀態(tài)稱水，異名而同類均為津液不歸正化的產(chǎn)物。[8]”相比之下，膏脂為多余的膏脂精微所化，故從生成來源上看兩者迥異。

2.2 形成方式不同

痰濕的形成多由于脾胃虛弱、氣機(jī)不利、不能運(yùn)化津液所致，而膏脂的沉積則多為脾氣亢進(jìn)、多食等原因造成?！吨T病源侯論·虛勞痰飲候》說：“勞傷之人，脾胃虛弱，不能克消水漿，故為痰飲也。[9]”脾胃虛弱之人不能化精微充養(yǎng)四肢故多勞傷，脾胃本虛，氣機(jī)不利，貪涼飲冷則不能運(yùn)化水液，水液停留于胃中而發(fā)為痰飲病?！躲y海指南》則說：“蓋痰涎之化，本由中氣衰弱，水谷入胃，不能盡化，留而為痰，使脾強(qiáng)胃健則隨食隨化，皆成津液，焉能成痰。[10]”這里又從正反兩個(gè)方面強(qiáng)調(diào)了若脾胃之氣充盛則津液不易為痰的基本原理。與之相反，膏脂的形成可由脾氣亢盛所致。唐宗海《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》云:“脾氣足則內(nèi)生膏油，透出于外則生肥肉。[11]”脾氣亢盛則所化膏脂精微過多，加之運(yùn)化不及，在內(nèi)則化為內(nèi)臟之膏脂，在外則生為皮下之膏脂。另外，多食少動(dòng)等因素亦為膏脂形成的重要原因。

2.3 停留部位與代謝途徑不同

從痰濕與膏脂形成后在人體的停留部位與代謝途徑上看，兩者也存在很大的不同。停留部位上，痰多停留于局部而濕多彌漫周身；膏為儲(chǔ)存于腹部皮下的脂肪，而脂則指除腹部外皮膚下的脂肪。代謝途徑上，停聚于局部的痰若有出路可通過咳吐等方式排出體外，若無出路則需待人體陽氣將其溫化，而濕則需要等人體氣機(jī)和調(diào)通順之時(shí)重新轉(zhuǎn)化為津液，隨呼吸及大小便而出。貯存于皮下的膏脂常需通過節(jié)食和運(yùn)動(dòng)的方式使膏脂沉積減少，代謝加快才能逐漸消減。由此可知，痰濕的本質(zhì)為津液，而膏脂的本質(zhì)為膏脂精微，兩者在形成方式、停留部位、代謝途徑等方面都不同。因此，肥胖的形成與膏脂相關(guān)而與痰濕無關(guān)，肥胖的本質(zhì)為膏脂而非痰濕，祛痰化濕法治療的是水液代謝障礙而不是膏脂沉積過多，故用祛痰化濕法治療肥胖、減脂的方法并不成立，促進(jìn)膏脂的消減才是治療肥胖癥的正確方法。

3 肥胖癥的分類與病因病機(jī)

3.1 肥胖癥的分類

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將肥胖癥分為兩類，即無明顯內(nèi)分泌及代謝病因可尋的單純性肥胖癥和繼發(fā)于神經(jīng)-內(nèi)分泌-代謝紊亂的繼發(fā)性肥胖癥，前者按發(fā)病年齡又可分為體質(zhì)型和獲得型兩類，后者可以繼發(fā)于甲減、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)等多種疾病。中醫(yī)學(xué)雖未明確指出肥胖的具體分型，但對(duì)不同肥胖分型下的臨床表現(xiàn)與病機(jī)有所描述?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏撈氛f：“其民華食而脂肥?！薄鹅`樞·衛(wèi)氣失常篇》說：“膏者，多氣，多氣者熱，熱者耐寒?！贝酥兴讣搭愃朴谟啥嗍成賱?dòng)引起的單純性肥胖者，這類患者膏脂豐厚，體脂分解產(chǎn)熱多，基礎(chǔ)代謝率高，故表現(xiàn)為多熱多煩。而對(duì)另一部分肥胖者，古人多描述其有氣虛、陽虛、痰濕的表現(xiàn)。《仁齋直指方論》說：“肥人氣虛生寒，寒生濕，濕生痰……故肥人多寒濕。[12]”此中所指類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的繼發(fā)性肥胖，如甲減所引起的肥胖是由甲狀腺素分泌減少導(dǎo)致脂肪動(dòng)員不足、基礎(chǔ)代謝率低所致，這種患者雖然肥胖但其體脂分解與產(chǎn)熱功能發(fā)生障礙，故表現(xiàn)為陽虛怕冷。

3.2 肥胖癥的病因病機(jī)

正常情況下，水谷精微經(jīng)脾氣的化生作用轉(zhuǎn)化為人體所需之營血供養(yǎng)全身，營血中多余的精微即化為膏脂于皮下儲(chǔ)存。《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》云:“中焦之氣，蒸津液，化其精微……潤澤皮膚……溢于外，則皮肉膏肥，余于內(nèi)，則膏盲豐滿。[13]”膏脂形成后儲(chǔ)存于皮下為人體供能，并對(duì)全身起著衛(wèi)固的作用?！额惤?jīng)》云：“血實(shí)則體肥，故膩垢著于肌膚，表之固也；血虛則肌瘦，故膩垢剝落，類乎風(fēng)消，表之虛也。[14]”適當(dāng)?shù)母嘀瑢?duì)維持生命活動(dòng)具有重要意義，但當(dāng)膏脂在皮下沉積過多時(shí)則會(huì)導(dǎo)致肥胖癥的發(fā)生，最常見的原因即為過食膏粱厚味。除此之外肥胖癥的病因尚有多種，如好逸惡勞、膏脂消耗過少?！锻\遵經(jīng)》云：“富貴者，身體柔脆，肌膚肥白，緣處深閨廣廈之間，此居養(yǎng)不齊。[15]”富貴之人，好逸惡勞，膏脂消耗較少易生肥胖。另外，若脾胃先天稟賦旺盛，脾之功能過于亢進(jìn)，將食糜化為過多的膏脂精微壅于血脈、貯于皮下，同時(shí)通過大腸排泄減少時(shí)也會(huì)導(dǎo)致肥胖的發(fā)生。如《素問經(jīng)注節(jié)解》說：“脾主運(yùn)化，脾強(qiáng)則能消化飲食而益人肌肉，善食之人，肉多肥厚是也。[16]”先天稟賦旺盛可以導(dǎo)致先天性肥胖，如《丹溪心法》說：“若是肥盛婦人，稟質(zhì)甚厚，恣于酒食……用導(dǎo)痰湯之類。[3]”年老體衰，人體陽氣不足，代謝減慢可引起老年性肥胖的發(fā)生，如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。年五十，體重，耳目不聰明矣?！鼻貪h時(shí)代物資匱乏，生存環(huán)境惡劣，四五十歲已屬高齡，年老者陽氣多不足，代謝減慢易致肥胖?？傊?，各種原因?qū)е碌母嘀蛇^多或消耗減少均可引起肥胖。

4 肥胖癥從膏脂論治初探

4.1 肥胖癥從痰濕論治錯(cuò)誤性探討

如上文所述，肥胖癥的治療核心為膏脂而不在痰濕，從痰濕論治肥胖主要有以下幾點(diǎn)錯(cuò)誤。第一，混淆了津液與膏脂精微的概念。《王氏醫(yī)存》說：“蓋不病則津液為膏脂，病則作濕釀痰也。[17]”筆者認(rèn)為膏脂和痰濕均由津液轉(zhuǎn)化而來，而事實(shí)上膏脂是由膏脂精微轉(zhuǎn)化而成，膏脂和痰濕實(shí)為兩物，故用祛痰化濕法不能減少膏脂以治療肥胖；第二，混淆了所治療肥胖癥的分型。肥胖癥分單純性與繼發(fā)性2種類型，在生活條件惡劣、營養(yǎng)不良多發(fā)的古代，繼發(fā)性肥胖更為多見。此類患者體質(zhì)虛寒加之形體豐滿，氣機(jī)更易不運(yùn)而釀生痰濕。針對(duì)繼發(fā)性肥胖發(fā)生的病因病機(jī)，以化痰祛濕法治療可使痰濕祛而氣機(jī)通暢，疾病狀態(tài)改善，膏脂代謝增加，從而使疾病好轉(zhuǎn)。而當(dāng)今多見的單純性肥胖為攝入大量熱量導(dǎo)致膏脂過度堆積而形成，故祛痰化濕法已不再符合時(shí)宜；第三，對(duì)“病”和“證”的概念理解不夠清晰。病具有一定的病因病機(jī)與臨床表現(xiàn)，有診斷標(biāo)準(zhǔn)并能與其他疾病相鑒別；而證是1組相對(duì)固定、具有內(nèi)在聯(lián)系并可以揭示疾病階段性本質(zhì)的癥狀與體征。肥胖之人多食、身重、少動(dòng)，多食易傷脾胃運(yùn)化之氣，身重少動(dòng)則更易致氣機(jī)壅滯不運(yùn)繼而釀濕生痰，常可見舌苔厚、易困倦等表現(xiàn)，此時(shí)若用健脾化痰法可使脾胃氣機(jī)舒展、食飲得消、痰濕得去、狀態(tài)改善。需要明確的是，這種治療并非針對(duì)單純性肥胖發(fā)生的病因病機(jī)，而僅對(duì)于肥胖者多見的“脾虛痰濕證”有一定的治療作用，本質(zhì)上此法并不能減脂。許多醫(yī)家混淆了“病”和“證”的概念，誤將肥胖患者易出現(xiàn)“脾虛痰濕證”的階段性表現(xiàn)當(dāng)做肥胖的本質(zhì)進(jìn)行認(rèn)識(shí)，以祛痰化濕法治療肥胖減脂，脫離了肥胖本質(zhì)為膏脂的理論基礎(chǔ)。此外，健脾化痰反而會(huì)激發(fā)食欲，增加食物攝入，從而加重肥胖。

4.2 從膏脂論治肥胖癥治法初探

肥胖癥是由于各種原因?qū)е赂嘀练e過多與消耗過少而發(fā)生的一種疾病，故肥胖癥的治法應(yīng)從減少膏脂生成、增加消耗入手，而古代對(duì)單純性肥胖的治療論述甚少，這與當(dāng)時(shí)貧困的生存條件相關(guān)。針對(duì)當(dāng)今社會(huì)日益高發(fā)的肥胖癥，現(xiàn)代醫(yī)家從膏脂理論入手，提出了一些卓有成效的治法。如仝小林等發(fā)展了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的膏濁理論，認(rèn)為病理之膏為體內(nèi)過剩之脂肪，而濁中的脂濁類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的高血脂，膏濁病的治療重點(diǎn)在于調(diào)理胃腸，提出消膏降濁的基本治療大法。消膏降濁法的含義包括消除膏脂、泄?jié)岷突瘽?。泄?jié)峒从猛a之法排泄?jié)嵝埃瘽峒创龠M(jìn)濁邪的轉(zhuǎn)化和分解，增加濁邪代謝，減少濁邪在體內(nèi)的積聚。并在此基礎(chǔ)上針對(duì)不同病情發(fā)展了清胃降濁、升清降濁、清利降濁等多種治法，臨床取得了較好的療效[18]。針對(duì)肥胖常并發(fā)的高脂血癥之類，許志效等提出了脂凝脂結(jié)的理論，認(rèn)為膏脂精微在脈道中過多容易壅塞血脈，使血行遲滯，精微易凝結(jié)而成脂凝或脂結(jié)[19]，并提出用通利三焦的治法使三焦之氣順暢，以使脂凝、脂結(jié)消除[20]，對(duì)于治療肥胖所伴發(fā)的血液高凝狀態(tài)也有一定的指導(dǎo)意義。

4.3 從膏脂論治肥胖癥方藥初探

在膏脂理論的指導(dǎo)下，當(dāng)代醫(yī)家也開發(fā)出一些化濁降脂的方藥，并將其廣泛應(yīng)用于臨床，取得了很好的效果。如仝小林根據(jù)消膏降濁的基本治療大法用山楂、大黃等清利濁氣的藥物治療肥胖癥[21]。許志效基于通利三焦以化脂凝、脂結(jié)的理論，認(rèn)為山楂、何首烏、決明子三藥具有“通利”的特性，用之可使三焦氣行，氣機(jī)通暢以消膏脂凝結(jié)[20]。更多的醫(yī)家則專注于中藥藥理學(xué)的研究并開發(fā)出大量具有減膏減脂功效的中藥。如研究發(fā)現(xiàn)，荷葉中的荷葉堿有明顯的降甘油三酯、膽固醇的效果，因此具有很好的治療肥胖癥的作用；黃芪中所含有的黃芪多糖不但能降低血脂水平，同時(shí)能增加膽汁酸和糞便中膽固醇排泄量，從多方面減少膏脂的沉積[22]。中藥通過抑制膏脂生成、調(diào)節(jié)膏脂分布、增加膏脂代謝等多途徑和方式起到了減脂治療肥胖癥的作用。

5 結(jié)語

綜上所述，肥胖癥的治療核心不在痰濕而在膏脂。古人從痰濕論治的肥胖類型已與今日多見之單純性肥胖大不相同，用祛痰化濕法治療這種肥胖已不符合當(dāng)今社會(huì)日益高發(fā)的肥胖癥的治療需要。從膏脂理論出發(fā)進(jìn)行探索及治療，建立中醫(yī)膏脂代謝的理論及內(nèi)涵，歸納肥胖相關(guān)疾病的不同病機(jī)，探索并建立此類疾病的證治規(guī)律，是一條值得嘗試的道路，也必將推動(dòng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床治療學(xué)的發(fā)展。