楊 濤， 侯春光

(1.天津市北辰中醫(yī)醫(yī)院， 天津 300400；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院， 天津 300120)

膝痹多發(fā)于中老年人，主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和活動(dòng)受限，或伴有關(guān)節(jié)腫脹，其發(fā)病率高且嚴(yán)重影響人們的生活?！端貑枴っ}要精微論篇》有云：“膝者，筋之府?！彼詺v年來臨床學(xué)者多從經(jīng)筋理論出發(fā)，分析膝痹的發(fā)病機(jī)制及治療方法。筆者近日在研讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)發(fā)現(xiàn)，《素問·骨空論篇》中詳盡記載有膝痹的治療部位但未詳細(xì)列穴?，F(xiàn)今學(xué)者偶有參考，并施以手法發(fā)揮使之療效更著，臨床應(yīng)用時(shí)大多醫(yī)者仍知之甚少。本文現(xiàn)就《素問·骨空論篇》中的膝痹取穴規(guī)律及相關(guān)近期研究淺析之，希冀為臨床治療膝痹提供參考、開拓思路。

1 “蹇，膝伸不屈，治其楗”

行難謂之蹇。清·吳謙[1]在《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中曾就“楗”作了詳述：“上端如杵，入于髀樞之臼，下端如槌，接于骨行骨，統(tǒng)名曰股?！惫晒亲郧昂髢?nèi)外皆可及。那么所謂“治其楗”究竟須從何處入手？張介賓[2]云：“治其膝輔骨之上，前陰橫骨之下，蓋指股中足陽明髀關(guān)等穴也。”王冰[3]注：“側(cè)立搖動(dòng)取之，筋動(dòng)應(yīng)手處”。故臨床治療行走困難、膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直不能屈時(shí)，可取大腿前側(cè)足陽明經(jīng)的腧穴，如髀關(guān)、伏兔、陰市等。

1.1 膝寒不仁，首推髀關(guān)

“側(cè)立搖動(dòng)”實(shí)為屈髖屈膝時(shí)，縫匠肌參與屈髖屈膝動(dòng)作，而股四頭肌主要負(fù)責(zé)膝關(guān)節(jié)的伸展，它又與縫匠肌等相容?！敖顒?dòng)應(yīng)手”者首推髀關(guān)穴。髀關(guān)穴近髀樞處，位于髂前上棘與髕底外側(cè)端的連線處，位于股直肌近端、縫匠肌與闊筋膜張肌之間。其經(jīng)氣由小腹斜走髀骨外側(cè)，乃由小腹之陰，達(dá)于股前之陽也。經(jīng)氣有陰陽交關(guān)之意，故稱本穴為髀關(guān)。髀關(guān)穴功善疏散局部風(fēng)寒，通經(jīng)活絡(luò)，可用于治療下肢痿痹不遂、屈伸不利之證。《針灸甲乙經(jīng)》[4]和《針灸大成》[5]均載此穴可治療“膝寒痹不仁，不可屈伸” 。楊東魁等[6]針刺治療膝痹穴取髀關(guān)時(shí)發(fā)現(xiàn)，用 3寸針直刺髀關(guān)穴1～1.5寸，運(yùn)用震顫催氣手法引發(fā)股直肌快速抽動(dòng)，可調(diào)整胃經(jīng)氣血運(yùn)行；向外斜刺1～1.5寸，運(yùn)用手法可引發(fā)闊筋膜張肌的快速抽動(dòng)或跳動(dòng)，調(diào)整膽經(jīng)氣血運(yùn)行；向內(nèi)斜刺1～1.5寸，運(yùn)用手法可引發(fā)縫匠肌的快速抽動(dòng)或跳動(dòng)，調(diào)整脾經(jīng)氣血運(yùn)行。此類刺激一方面可以緩解膝關(guān)節(jié)周圍肌肉在炎性物質(zhì)刺激下引發(fā)的痙攣狀態(tài)，另一方面可以擴(kuò)張局部血管，改善下肢血液循環(huán)，緩解下肢麻木及冷痛的感覺。

1.2 膝冷不溫，薦取伏兔

伏兔穴位于髀骨前上有一形似兔伏臥之狀的肉起處。雖為肉起處，穴下卻是股四頭肌之一的股直肌，所以側(cè)立搖動(dòng)時(shí)亦可有筋動(dòng)應(yīng)手。《針灸大成》載其“主膝冷不得溫”[5]?！胺谩笔滓娪凇鹅`樞·經(jīng)脈第十》：“其支者，起于胃口，下循腹里，下至氣街中而合，以下髀關(guān)，抵伏兔，下膝髕中，下循脛外廉，下足跗，入中指內(nèi)間?！弊汴柮魑附?jīng)由伏兔穴下膝關(guān)節(jié)，故膝關(guān)節(jié)經(jīng)氣是否通暢與伏兔穴關(guān)系密切。臨床用伏兔主要取其鄰近治療作用，刺之能祛風(fēng)通絡(luò)，灸之則能溫經(jīng)散寒，治療膝冷不得溫等下肢經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢之證。韓森寧[7]發(fā)現(xiàn)，電針伏兔穴可引起股四頭肌收縮，強(qiáng)化股四頭肌力量，結(jié)合機(jī)械電流與穴位刺激雙重作用，可促進(jìn)病損部位血流動(dòng)力學(xué)改善，減輕膝關(guān)節(jié)缺血缺氧狀態(tài)。

1.3 寒濕痹痛，徑選陰市

陰市穴位于股四頭肌腱之間，筋動(dòng)亦應(yīng)手，但陰市性主溫?zé)幔挥诨鹆?，能消散陰翳，功善溫?jīng)散寒，疏經(jīng)利節(jié)，主治少腹及膝股之陰寒諸疾，對于寒濕者尤效。陰市與伏兔、髀關(guān)俱能治療膝股痿痹不遂等證，但伏兔、髀關(guān)功善通經(jīng)活絡(luò)，而陰市則偏于散寒祛濕，臨床當(dāng)區(qū)別用之?！夺樉拇蟪伞份d其：“主冷風(fēng)濕痹不仁……腰胯痛蹇，膝不得轉(zhuǎn)側(cè)伸縮。[5]”

2 “坐而膝痛，治其機(jī)”

《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》釋“機(jī)”為“髖骨外向之凹，其形似臼，以納髀骨之上端如杵者也，名曰機(jī)”[1]，可見“機(jī)”是指股骨干以上之大轉(zhuǎn)子等部位。本條意可為坐下而膝痛者，治療取股骨大轉(zhuǎn)子處的腧穴。環(huán)跳穴正當(dāng)髀樞處，以其善治腿疾、使人跳躍如常而得名，為足少陽經(jīng)與足太陽經(jīng)之交會(huì)穴，善于疏通二經(jīng)之經(jīng)氣，而有通經(jīng)活絡(luò)之功、止痛強(qiáng)筋之效。

3 “立而暑解，治其骸關(guān)”

暑，歷代醫(yī)家多從“熱”解。如清·張志聰[8]曰：“暑,熱也。膝解為骸關(guān)，立而骨解中熱者,取骸關(guān)以治之?！币灿袕耐?、訛誤角度解此者，如尤怡[9]《醫(yī)學(xué)讀書記》：“(暑解)當(dāng)是(骨解)，言骨散墮如解也?！恰c‘暑’相似，傳寫之誤也?！惫P者聯(lián)系前后句意結(jié)合穴性，同意前者，暑當(dāng)從“熱”解。骸，脛骨也。解有分割、開裂之義。膝解，即膝關(guān)節(jié)分別之處，當(dāng)從膝關(guān)節(jié)股骨與脛骨、腓骨相接處慮之。諸家中唯張介賓明確以“足少陽之陽關(guān)穴”釋之。

膝陽關(guān)穴原名足陽關(guān)，膝以下膽經(jīng)各穴生發(fā)的陽氣上行至膝陽關(guān)處受到阻隔，膽經(jīng)下部經(jīng)脈的陽氣至此后不得上行，因此得名膝陽關(guān)，此穴又名陽陵。陵，陵墓也。陽陵名意指膽經(jīng)吸熱上行的陽熱之氣，在此如同進(jìn)入陵墓被埋藏一般，故膝陽關(guān)穴性為清熱降溫、舒筋利節(jié)。如此文義醫(yī)理皆可通。站立時(shí)膝關(guān)節(jié)熱痛且有裂開的感覺，可取足少陽經(jīng)之膝陽關(guān)穴。《針灸甲乙經(jīng)》載其：“膝外廉痛，不可屈伸，脛痹不仁，陽關(guān)主之”[4]，就是很好的佐證。王朝興[10]臨床以表里配穴法針刺膝陽關(guān)配曲泉治療紅腫熱痛的膝骨關(guān)節(jié)炎，療效甚為顯著。

4 “膝痛，痛及拇指，治其腘”

本條意為膝痛連及足拇趾，治療在腘窩。委中穴在腘窩中央，須膝腘屈曲、委而取之，為足太陽經(jīng)經(jīng)氣所入之合穴。膀胱主筋之所生病，膝為筋之府，而委中為膝之府，治膝骨性關(guān)節(jié)炎“是穴所主病也”，故刺本穴能祛除侵襲筋脈之邪氣，舒筋活絡(luò)、通經(jīng)止痛、強(qiáng)腰健膝。闕慶輝等[11]以膝后5穴治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，特別在改善膝骨性關(guān)節(jié)疼痛方面有較好療效。膝后5穴以委中為主穴，委陽、對委陽、合陽、上合陽傍其四周構(gòu)成圍刺法，源于《靈樞》中的揚(yáng)刺法。《靈樞·官針第七》曰：“揚(yáng)刺者，正內(nèi)一，傍內(nèi)四，而浮之，以治寒氣之博大者也?！?/p>

5 “坐而膝痛如物隱者，治其關(guān)”

“如物隱者”，張志聰注：“邪留于骨節(jié)間也”[8]，可釋作“異物感”。至于異物感出現(xiàn)的具體部位，從實(shí)踐角度考慮可能在后方腘窩內(nèi)。《素問·向骨空論篇》云：“腘上為關(guān)”。王冰[3]注曰：“關(guān)在腘上，當(dāng)楗之后，背立按之，以動(dòng)搖筋應(yīng)手”，從大腿正后方求之，且動(dòng)搖筋應(yīng)手者首選承扶穴。承扶歸屬膀胱經(jīng)，位居臀股相交之處。提攜嬰兒均以手承扶其臀，穴在臀橫紋正中，適當(dāng)扶持著手之處。本穴有上承身首、扶持人體之力，善于疏通下肢經(jīng)脈而舒筋活絡(luò)，主要用于治療下肢疼痛、麻木、癱瘓、痿躄之疾。故坐位時(shí)膝關(guān)節(jié)痛，腘窩內(nèi)有異物感，可取足太陽經(jīng)之承扶穴。彭德峰等[12]發(fā)現(xiàn)，彈撥承扶、殷門穴加上壓腿鍛煉中的肌肉伸張,可促進(jìn)腘靜脈回流，髕股關(guān)節(jié)壓力繼而減少，膝痛和髕骨活動(dòng)度減小等癥狀即可隨之改善。

6 “膝痛不可屈伸，治其背內(nèi)”

本條意為膝痛不可屈伸，可取背部腧穴，臨床多取督脈之筋縮、足太陽膀胱經(jīng)之大杼等穴。筋縮位于肝俞之中央，與肝氣相通，又為督脈脈氣之所發(fā)，故刺之能通督鎮(zhèn)靜、舒肝緩急，而有息風(fēng)止痙、舒筋緩急之功。大杼為足太陽背部之腧穴，又為八會(huì)穴之骨會(huì)，善治骨病，有壯骨強(qiáng)筋之功。凡與骨有關(guān)的病證皆其所宜?！夺樉拇蟪伞份d其主筋攣癲疾。另外有武九龍等[13]在治療反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)發(fā)現(xiàn)，膝痛患者背部右側(cè)脾俞、胃俞、大腸俞有明顯壓痛和條索狀結(jié)節(jié)?？紤]患者急性胃腸炎發(fā)病在先，使得相應(yīng)背俞穴產(chǎn)生病態(tài)反應(yīng)進(jìn)一步影響到膝關(guān)節(jié)，治療首先進(jìn)行督脈和足太陽膀胱經(jīng)走罐，其次針刺脾俞、胃俞、大腸俞，標(biāo)本兼顧，使寒濕得去，正氣可復(fù)，去因除果，取得了良好療效，故膝痛不可屈伸可治其背內(nèi)。

7 “連骨行若折，治陽明中俞髎”

骨行指脛骨上端。俞同窬，空中木者、舟之始。髎，明·李時(shí)珍 [14]《奇經(jīng)八脈考·釋音》：“音寥，骨空處也 。”故“陽明中俞髎”可譯為處于像舟一樣骨頭空隙中的陽明經(jīng)腧穴，如足三里、上下巨虛?！端貑枴め樈馄罚骸熬尢撜撸E足胻獨(dú)陷者”，即翹足抬腿，在脛骨外側(cè)緣可出現(xiàn)長形之巨大凹陷，居其上之穴名上巨虛，居其下端之穴則名下巨虛，故本條意為膝痛連及脛骨，好像折了一樣，治療取陽明胃經(jīng)足三里、上下巨虛。但現(xiàn)臨床足三里、上下巨虛多用于調(diào)理腸胃，用于治療膝痛者甚少。歷代醫(yī)家寡于注釋，義亦難明。但《靈樞·四時(shí)氣第十九》中卻曾有記錄與其呼應(yīng)：“著痹不去，久寒不已，卒取其三里。骨為干?！贝颂幦∽闳?，一可理解為鄰近治療左右，刺之能疏經(jīng)通絡(luò)以止痛；二可理解為濕邪久居，著痹久不愈，取足三里以健脾化濕。再者《針灸甲乙經(jīng)》曾載上巨虛主風(fēng)水膝腫，下巨虛主偏風(fēng)腿痿，足不履地[4]，所以臨床治療膝痛時(shí)不妨一試。

8 “若別，治巨陽少陰滎”

《說文解字》曰：“別，剔人肉置其骨也?！惫时緱l意為若痛而膝如骨肉別離者，可取足太陽經(jīng)之滎穴通谷、足少陰經(jīng)之滎穴然谷。足通谷穴當(dāng)足小趾外側(cè)本節(jié)前凹陷中，其形似谷，足太陽脈氣出于井，溜行通達(dá)于此，總通于足少陰之然谷，故名通谷。足通谷為足太陽膀胱經(jīng)之滎穴，陽經(jīng)滎穴功善清瀉實(shí)熱。然谷為足少陰腎經(jīng)之滎穴，猶龍雷之火出于淵，故亦名龍淵。水中之真火，少火生氣，故補(bǔ)之灸之能溫補(bǔ)少陰之火，溫陽益氣；瀉之能潛鎮(zhèn)龍雷之火，滋陰瀉火。但二穴所治，歷代醫(yī)家甚少有提及膝痛之說。此處亦是臨床與文獻(xiàn)需要考證之處。

9 “淫濼脛酸，不能久立，治少陽之維，在外上五寸”

淫，侵淫隨理也。濼，濼水也?！霸谕馍衔宕纭睘樽闵訇柲懡?jīng)絡(luò)穴光明。故本條意為浸水濕之邪日久而致脛骨酸痛無力，不能久立，可取足少陽經(jīng)之絡(luò)穴光明。光明能溝通表里二經(jīng)之經(jīng)氣，而足少陽經(jīng)別系目系，足厥陰經(jīng)連目系，二經(jīng)主眼，故刺其絡(luò)穴能通絡(luò)明目，凡各種原因所致視物不清者，針之可助其恢復(fù)光明。此外本穴尚能疏通局部經(jīng)絡(luò)，用于治療膝痛、下肢痿痹諸證?！鹅`樞·經(jīng)脈第十》曰：“足少陽之別，名曰光明，去踝五寸，別走厥陰，下絡(luò)足跗，實(shí)則厥，虛則痿躄，坐不能起，取之所別也?！?/p>

總而言之，《素問·骨空論篇》中的膝痹治療多以局部取穴及循經(jīng)為主，但又因病證不同而辨證論之，為當(dāng)今臨床治療膝痹提供了有力的文獻(xiàn)依據(jù)。且現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，臨床施以震顫催氣手法、電針、揚(yáng)刺、彈撥等不同手法治療膝痹，療效卓著。由此可以看出，如能以《素問·骨空論篇》的取穴為理論指導(dǎo)，結(jié)合施加現(xiàn)代研究的不同手法，療效定能更上層樓。但《素問·骨空論篇》中也不乏取穴與現(xiàn)今臨床穴義不同之處，如足三里、上下巨虛多用于調(diào)理脾胃，足通谷多用于消積除脹，然骨多用于滋陰瀉火，上述諸穴用于治療膝痹者甚少，其治療膝痹的作用尚待進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。