梁波 陳培 張付方 張璐璐

(河南省開封市解放軍第155中心醫(yī)院理療科，475000)

935名空降兵前膝痛相關(guān)因素分析

梁波 陳培 張付方 張璐璐

(河南省開封市解放軍第155中心醫(yī)院理療科，475000)

目的 評(píng)估研究空降兵前膝痛的發(fā)生率及相關(guān)因素。方法 對(duì)中原地區(qū)某部共1 100空降兵根據(jù)其人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、生活方式、職業(yè)因素、環(huán)境特點(diǎn)、心理因素、前膝痛相關(guān)病史及體格檢查情況判斷其相關(guān)因素。以基于流行病學(xué)調(diào)查表的方式收集相關(guān)數(shù)據(jù)，然后行二元邏輯回歸分析，研究這些因素與前膝痛發(fā)生率之間的可能相關(guān)性。并用視覺模擬量表(VAS)評(píng)價(jià)前膝痛的疼痛程度。結(jié)果 共有935名空降兵參與者，其前膝痛患病率為8.98%(n＝84)，平均VAS評(píng)分為(2.05±1.52)分。前膝痛與膝外傷史(OR ＝14.241，95%CI：5.617～36.108)，扁平足(OR ＝4.422，95%CI：2.611～7.489)，體重指數(shù)(OR ＝1.415，95%CI：1.176～1.702)，年齡(OR＝1.183，95%CI：1.096～1.276)，下腰痛(OR＝0.397，95%CI：0.217～0.726)呈顯著相關(guān)。結(jié)論 前膝痛是空降兵中的常見問題。存在有五大相關(guān)因素：膝外傷史、扁平足、體重指數(shù)、年齡及下腰痛。訓(xùn)練造成的傷害并非意外因素，有些是可以預(yù)防的，也需要組織者通過合理的訓(xùn)練安排予以配合。

流行病學(xué)；相關(guān)因素；前膝痛；空降兵

從以往來看，部隊(duì)中發(fā)生的前膝痛一直都是一個(gè)難以解決的診療難題。其中髕股綜合征是最常見的診斷[1-3]，它是一種多因素疾病，牽涉到外傷，超重及多種機(jī)械因素[1，4-9]，而且隨著年齡的增長(zhǎng)最終將發(fā)展成膝骨性關(guān)節(jié)炎[10]。膝部的急性創(chuàng)傷如骨折、髕骨脫位、半月板破裂及韌帶破裂多容易引起人們的注意，并被認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)殘余痛的部分原因[1，11-13]。然而娛樂、運(yùn)動(dòng)和訓(xùn)練中的過度應(yīng)用同樣能對(duì)膝關(guān)節(jié)造成物理傷害。與過度應(yīng)用有關(guān)的膝部問題普遍存在于愛好運(yùn)動(dòng)的年輕人群中，尤其是部隊(duì)[4-5，11，14-15]。在Hauret的研究中，部隊(duì)中82%的與損傷有關(guān)的肌骨疾患可被認(rèn)為是炎性疼痛(過度應(yīng)用)，其次是關(guān)節(jié)紊亂(15%)和壓力性骨折(2%)。其中膝/下肢(22%)、腰部(20%)和踝/足(13%)是主要的受影響部位[5]。Taanila報(bào)告說下肢過度應(yīng)用損傷占常見肌骨疾患的16%，這些損傷常發(fā)生于戰(zhàn)斗訓(xùn)練中(40%)和步行或騎車長(zhǎng)途行軍當(dāng)中(28%)。過度應(yīng)用損傷(66%)的發(fā)生率遠(yuǎn)大于創(chuàng)傷性疾患(34%)。其中膝部疾患又是最容易反復(fù)發(fā)作的問題[11]。這些結(jié)果均提示膝痛在部隊(duì)中是非常常見的問題。

直到現(xiàn)在，有關(guān)空降兵前膝痛的流行病學(xué)研究尚未見報(bào)道。本研究的目的就是調(diào)查空降兵中與過度損傷有關(guān)的前膝痛的發(fā)生率并確定其相關(guān)危險(xiǎn)因素，從而探討可能的預(yù)防措施，以便于指導(dǎo)訓(xùn)練安排，減少個(gè)人負(fù)擔(dān)及由于病假和醫(yī)療帶來的經(jīng)濟(jì)損失。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 于2011-01—2012-12就中原地區(qū)空降兵某部按編制單位調(diào)查了空降兵戰(zhàn)士1 100名，均為男性。采用流行病學(xué)調(diào)查表格的方式收集所有參與者的信息。所有接受調(diào)查者均需排除膝部骨折及包括與髕骨脫位，半月板破裂和韌帶破裂有關(guān)的手術(shù)史，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎等。并由專人現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行病史詢問、體格檢查。服役前就有膝痛病史的亦被排除在外。所有參與者都要在研究開始前簽署知情同意書。共收回有效答卷935份，占85.00%。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 制定《空降兵前膝痛狀況調(diào)查表》。表格內(nèi)容包括：①人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征(年齡，身高，體質(zhì)量，體重指數(shù))體重指數(shù)＝體質(zhì)量(kg)/身高(m)2；②個(gè)人生活習(xí)慣(吸煙時(shí)間及吸煙數(shù)量)；③職業(yè)相關(guān)因素(軍齡，被迫體位，模擬跳傘，實(shí)地跳傘，軍姿，負(fù)重訓(xùn)練，訓(xùn)練強(qiáng)度，訓(xùn)練時(shí)間，重體力勞動(dòng))；④駐地環(huán)境氣候(寒冷，干燥，風(fēng)沙)；⑤社會(huì)心理因素(訓(xùn)練態(tài)度，人際關(guān)系，是否抑郁，焦慮，緊張等)；⑥前膝痛病史和相關(guān)體檢(包括膝外傷史，疼痛部位，疼痛性質(zhì)，發(fā)作頻度，誘發(fā)及緩解因素，伴隨癥狀，病程，診療史，療效，下腰痛及頸痛病史，扁平足，膝對(duì)位不良)等問題。前膝痛患者需要額外填寫膝痛程度評(píng)價(jià)表VAS(Visual Analog Scale)。由專人組織實(shí)施問卷調(diào)查，說明問卷填寫要求并承諾對(duì)調(diào)查對(duì)象個(gè)人信息保密。

1.3 疼痛程度評(píng)定 采用VAS疼痛視覺模擬量表，進(jìn)行疼痛程度評(píng)分。評(píng)分范圍0(無疼痛)～10分(疼痛最重)，評(píng)分越高疼痛程度越大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均以SPSS 18.0分析。前膝痛組與非前膝痛組之間在年齡，身高，體質(zhì)量，體重指數(shù)，吸煙時(shí)間，吸煙量及軍齡方面的比較用t檢驗(yàn)進(jìn)行。諸分類變量如訓(xùn)練態(tài)度，人際關(guān)系，抑郁，焦慮，緊張，膝外傷史，下腰痛，頸痛，扁平足和膝對(duì)位不良均行χ2檢驗(yàn)。以二元回歸分析檢查上述因素與前膝痛之間的相關(guān)性，采用向前逐步法篩選協(xié)變量，步進(jìn)概率中進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)為：α＝0.05，刪除標(biāo)準(zhǔn)為：α＝0.10。以P＜0.05示為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 空降兵一般情況比較 本次調(diào)查的935名空降兵戰(zhàn)士中前膝痛患病率為8.98%(n＝84)，其中曾經(jīng)有過急性前膝痛病史的占前膝痛戰(zhàn)士的20.24%(n＝17)。經(jīng)t檢驗(yàn)前膝痛組和非前膝痛組在年齡、體重指數(shù)、吸煙數(shù)量、軍齡等因素方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。有關(guān)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及生活方式方面的結(jié)果(表1)。

2.2 空降兵單因素分析比較 χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示前膝痛組和非前膝痛組間在焦慮、膝外傷史、下腰痛、扁平足方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；然而，在訓(xùn)練態(tài)度、人際關(guān)系、抑郁、緊張、頸痛、膝對(duì)位不良方面未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

2.3 空降兵前膝痛多因素回歸分析 對(duì)935名納入案例，以是否有前膝痛為應(yīng)變量(無前膝痛為0，前膝痛為1)，將上述分析中所有具顯著性差異的因素作為協(xié)變量納入二元邏輯回歸分析中。采用向前逐步法(似然比)篩選協(xié)變量。最終保留在模型中顯示具有相關(guān)性的協(xié)變量為：膝外傷史(OR＝14.241，95%CI 5.617～36.108)，扁平足(OR＝4.422，95%CI 2.611～7.489)，體重指數(shù)(OR＝1.415，95%CI 1.176～1.702)，年齡(OR＝1.183，95%CI 1.096～1.276)，下腰痛(OR＝0.397，95%CI 0.217～0.726，表3)。

2.4 空降兵前膝痛加重因素 84份前膝痛案例中，平均VAS評(píng)分為(2.05±1.52)分。認(rèn)為會(huì)加重前膝痛的因素有：被迫體位(59.52%，n＝50)，負(fù)重訓(xùn)練(77.38%，n＝65)，模擬跳傘訓(xùn)練(65.48%，n＝55)，實(shí)地跳傘(79.76%，n＝67)，長(zhǎng)時(shí)間站軍姿(63.10%，n＝53)，大訓(xùn)練強(qiáng)度(67.86%，n＝57)，長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間(59.52%，n＝50)，重體力勞動(dòng)(36.90%，n＝31)，焦慮(23.81%，n＝20)，抑郁(5.95%，n＝5)，緊張(17.86%，n＝15)，寒冷(85.71%，n＝72)，干燥(0%，n＝0)，風(fēng)沙(0%，n＝0)。

2.5 空降兵前膝痛緩解因素 84份前膝痛案例中，25例有過前膝痛病史但目前無前膝痛或前膝痛已治愈，占29.76%。其中，所有戰(zhàn)士均認(rèn)為是經(jīng)過充分休息并結(jié)合合理的治療才會(huì)有治愈效果?？赡芫徑馇跋ネ吹囊蛩赜邪ㄗ≡号P床休息、針灸、電療、紅外線等在內(nèi)的理療(73.81%，n＝62)。理療雖然有效，經(jīng)治療癥狀亦可緩解，但一經(jīng)工作、訓(xùn)練，前膝痛仍易復(fù)發(fā)。

2.6 空降兵前膝痛特點(diǎn) 所有84名空降兵前膝痛均可被診斷為髕股綜合征[3]，占100%。其中單側(cè)膝痛占91.67%(n＝77)，雙側(cè)膝痛占8.33%(n＝7)。19人可于膝內(nèi)外側(cè)和/或髕下脂肪墊處發(fā)現(xiàn)痛點(diǎn)，而其余人(77.38%，n＝65)雖有前膝痛，但于髕周卻未能發(fā)現(xiàn)痛點(diǎn)。82.14%(n＝69)的前膝痛患者首次膝痛發(fā)生于寒冷季節(jié)，秋末及冬天。

3 討論

膝關(guān)節(jié)是負(fù)重關(guān)節(jié)，常常被累及[1-15]，而前膝痛則是其中的主要問題。它常見于運(yùn)動(dòng)員乃至非運(yùn)動(dòng)員人群。即便是前者，前膝痛的發(fā)生率也相當(dāng)高，大約1/4的膝部問題都要在運(yùn)動(dòng)損傷診所處理[16]。有關(guān)前膝痛的損傷機(jī)制所知依然有限。腱炎，髕腱病，軟骨軟化及髕周滑膜炎等術(shù)語都曾用來描述前膝痛，但均未被組織活檢所證實(shí)。目前為止，用來解釋前膝痛的生物機(jī)械理論有超負(fù)荷和過度應(yīng)用理論，髕股對(duì)位不良理論及髕骨不穩(wěn)理論。所有理論都不能排它，而是相互補(bǔ)充的[17]。相關(guān)因素傳統(tǒng)上可劃分為兩大類：內(nèi)部及外部因素。內(nèi)部相關(guān)因素有個(gè)人生理特征如年齡、性別、肌肉力量、肌肉柔韌性、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、扁平足，膝外翻及其他異常。相反，外部因素包括諸多環(huán)境因素如運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)種類、運(yùn)動(dòng)量、設(shè)備、天氣條件及訓(xùn)練場(chǎng)所條件等[6-7，9，14，18-19]。其中，膝外傷史、扁平足、體重指數(shù)、年齡及下腰痛被本研究所證實(shí)與空降兵前膝痛密切相關(guān)。這些結(jié)果提示前膝痛在病原、診斷及治療方面都存在相當(dāng)?shù)膹?fù)雜性。

在空降兵的戰(zhàn)斗訓(xùn)練中，跑跳運(yùn)動(dòng)相當(dāng)多，這對(duì)膝關(guān)節(jié)的承受能力是一個(gè)嚴(yán)重挑戰(zhàn)，特別是在負(fù)重的情況下。在跳傘訓(xùn)練中，無疑還會(huì)有意外的摔倒發(fā)生。在Hauret的報(bào)道中，由跳/摔造成的非戰(zhàn)斗損傷就占18%[14]，主要集中在腰，膝及手等部位。但是，在本研究中，僅前膝痛的發(fā)生率就達(dá)8.98%，如果骨折、髕骨脫位、半月板及韌帶破裂等需要手術(shù)的創(chuàng)傷也被考慮在內(nèi)的話，情況就會(huì)更惡劣。有趣的是，空降兵中前膝痛的平均VAS評(píng)分僅為(2.05±1.52)分，并不足以高到引起病人特別關(guān)注。而且，除了急性創(chuàng)傷性損傷，本研究中的大部分病人認(rèn)為他們的首次膝痛發(fā)作并不嚴(yán)重，而且很少因此就診。這種情況提示是損傷積累到一定程度才會(huì)造成后來的顯著膝痛。這個(gè)結(jié)果很符合過度應(yīng)用損傷的特征。對(duì)于那些不需要手術(shù)的創(chuàng)傷，它們顯然也對(duì)膝部的軟骨，韌帶或其他軟組織形成了微傷害。根據(jù)Yang的研究，髕股關(guān)節(jié)軟骨傷害是很常見的膝部挑戰(zhàn)性疾病，是前膝痛的一個(gè)重要因素[1]。這種傷害除非呈現(xiàn)出明顯的破裂否則很難被影像學(xué)檢查所發(fā)現(xiàn)。如果經(jīng)歷了不恰當(dāng)?shù)闹委熁蛭闯浞中菹ⅲ瑐⒊掷m(xù)存在，成為前膝痛或殘余痛的重要因素。這需要組織者仔細(xì)規(guī)劃每一次跳傘訓(xùn)練包括頻率、時(shí)長(zhǎng)、訓(xùn)練場(chǎng)所以減少跳/摔等對(duì)戰(zhàn)士帶來的傷害。當(dāng)然，醫(yī)務(wù)人員也要認(rèn)真對(duì)待戰(zhàn)士的每一次受傷及主訴，除了充分的理療，非特殊情況下也要給予戰(zhàn)士足夠的休息時(shí)間以治愈這種微損傷。

除了膝部外傷，本研究發(fā)現(xiàn)扁平足畸形是前膝痛的第二大相關(guān)因素，普遍存在于軍事人員中。根據(jù)Lakstein研究，前膝痛發(fā)生率在具有彈性扁平足的個(gè)體中(4.50%)高于正常個(gè)體(4.06%)，在具有僵硬扁平足的個(gè)體中發(fā)生率更高(6.93%)[6]。而且Kosashvili報(bào)道16%的目標(biāo)人群中具有輕度(74%)，中度(21%)及重度(5%)的扁平足。前膝痛在輕度扁平足組的發(fā)生率為4%，而在中重度扁平足組中的發(fā)生率為7%[7]。Levy在西點(diǎn)軍校的一個(gè)4年期研究中發(fā)現(xiàn)在扁平足和膝足外傷的數(shù)量之間存在顯著的相關(guān)性[20]。足部在與地面接觸時(shí)起著立刻吸收機(jī)械壓力的作用，并塑造姿態(tài)對(duì)位及膝部關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的方式。在大部分承重運(yùn)動(dòng)中，足部與膝部的姿態(tài)和運(yùn)動(dòng)被一個(gè)閉合運(yùn)動(dòng)鏈偶聯(lián)在一起。過度的扁平足形態(tài)通過這個(gè)閉合鏈?zhǔn)瓜轮^度內(nèi)旋，從而影響到通過膝部的機(jī)械壓力，進(jìn)一步引起的前膝痛的發(fā)生[21-22]。最近的研究表明側(cè)向楔形鞋墊可以迅速有效地減少膝關(guān)節(jié)中部的壓力和接觸力[23]。Creaby同樣認(rèn)為矯形鞋墊的應(yīng)用對(duì)各種肌骨疾患都有益，包括膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[24]。因此，利用合適的足矯形器來支撐足弓對(duì)于有扁平足的戰(zhàn)士來說是一個(gè)預(yù)防膝部損傷的較好選擇。

下腰痛及前膝痛都是部隊(duì)中常見的肌骨疾患，有時(shí)還不止?fàn)窟B到一個(gè)部位[4-5，11]。戰(zhàn)斗訓(xùn)練不止影響到腰同樣也影響到膝關(guān)節(jié)，特別是在跳傘中發(fā)生意外摔倒時(shí)。一個(gè)最近的研究確認(rèn)下腰痛與膝痛與多次摔倒呈顯著相關(guān)[25]。一些下腰痛還可以產(chǎn)生到膝部的放射痛，從而參與前膝痛的形成和發(fā)展。這也是下腰痛與前膝痛密切相關(guān)的原因之一。至于體重指數(shù)，它意味著在膝部產(chǎn)生的超重負(fù)荷，使之在過度運(yùn)動(dòng)下更易于受損傷。根據(jù)Vincent的研究，肥胖與肌骨問題及疼痛的發(fā)生率是呈密切相關(guān)的。腰部脊柱和膝部是肥胖病人疼痛發(fā)生的兩大重要部位[26]。年齡與前膝部同樣呈相關(guān)性，它意味著隨著服役日期的延長(zhǎng)，過度應(yīng)用損傷會(huì)逐漸積累，而隨年齡增長(zhǎng)造成肌肉力量的喪失也同樣會(huì)提高軟組織損傷的可能性與嚴(yán)重性[27]。

本研究發(fā)現(xiàn)天氣條件亦不能忽視。82.14%(n＝69)的前膝痛病例第一次初始發(fā)作出現(xiàn)在寒冷季節(jié)，即秋末與冬季。寒冷同樣被85.71%的病例認(rèn)為是一個(gè)膝痛加重因素。在寒冷的天氣里，如果沒有足夠的熱身運(yùn)動(dòng)，局部血液循環(huán)較差，就不足以使膝部適應(yīng)跑跳之類的運(yùn)動(dòng)。而且如果戰(zhàn)士們?cè)谟?xùn)練后未能及時(shí)添加衣物來保護(hù)膝部，就增加了膝部被寒冷所傷的可能性。寒冷天氣通常通過干擾血液循環(huán)來影響疼痛的程度，這也是紅外線理療治療這類疾病有一定作用的原因。根據(jù)Herman的研究，有效地貫徹神經(jīng)肌肉熱身策略可以降低年輕人，業(yè)余人士，運(yùn)動(dòng)員及軍事人員的下肢損傷發(fā)生率。一個(gè)典型的熱身運(yùn)動(dòng)包括拉伸運(yùn)動(dòng)、力量訓(xùn)練、平衡運(yùn)動(dòng)、敏捷性訓(xùn)練和著地技術(shù)[28]。同時(shí)，訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)完成后及時(shí)添加衣物保護(hù)膝部可以明顯地預(yù)防寒冷損傷。

我們的研究尚存在一些缺陷。所有膝部癥狀和相關(guān)因素的信息都是通過回顧性調(diào)查表的方式自我報(bào)告所得，很難判斷回顧傾向的可能性，這都有可能導(dǎo)致高估或低估。而且，做為一個(gè)橫向斷面調(diào)查，只能得出相關(guān)性的結(jié)論，卻無法了解各因素之間的相互作用。同樣，由于缺乏影像診斷學(xué)方面的檢查，我們無法將髕股對(duì)位不良和髕骨不穩(wěn)從前膝痛綜合征中區(qū)別開來。前膝痛的發(fā)生也不能通過損傷機(jī)制方面來解釋。有關(guān)熱身運(yùn)動(dòng)尚需要進(jìn)一步的優(yōu)化，其有效機(jī)制也有待于進(jìn)一步的研究。

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Objective To investigate the incidence rate and relative factors of anterior knee pain(AKP)among airborne troops.Methods Risks of AKP according to demographics，lifestyle factors，occupational factors，environmental situation，psychological characteristics，AKP related history，and physical examination were determined in a population of 1 100 male paratroopers in a certain army in Central China.Data were collected by an epidemiologic questionnaire-based survey，and then binary logistic regression analysis was conducted to study the possible correlations between these factors and the incidence rate of AKP.Visual analogue scale(VAS)was adopted to estimates the pain degree of AKP.Results Among the 935 paratrooper participants，the prevalence rate of AKP was 8.98%(n＝84)，and the mean VAS score was 2.05 ±1.52.Self-reported AKP was significantly associated with knee injury history(OR ＝14.241，95%CI：5.617 to 36.108)，pes planus(OR＝4.422，95%CI：2.611 to 7.489)，body mass index(OR＝1.415，95%CI：1.176 to 1.702)，age(OR＝1.183，95%CI：1.096 to 1.276)，low back pain(OR=0.397，95%CI：0.217 to 0.726).Conclusion AKP is common among paratroopers with five relevant factor in terms of knee injury history，pes planus，body mass index(BMI)，age，and low back pain.Training lesions are not accidental ones as many of them can be prevented.There is a need for the administration to cooperate in this prevention with reasonable training management.

Epidemiology；Relative factors；Anterior Knee Pain；Paratroopers

1005-619X(2014)01-0070-04

2013-08-15)