李要遠(yuǎn)， 花寶金， 鄭紅剛

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院， 北京 100053)

“敗毒散”作為方名可見于多部醫(yī)學(xué)古籍中，所含藥物不完全相同，以《太平惠民和劑局方》(以下簡稱《局方》)《小兒藥證直訣》中所載敗毒散被引用最廣，故本文所論此方以此兩書為范本。《局方》和《小兒藥證直訣》成書時(shí)間相近，兩書中所載敗毒散藥物、用法、主治基本相同，均為柴胡、川芎、前胡、桔梗、枳殼、羌活、獨(dú)活、人參、茯苓、甘草，加入薄荷、生姜少許同煎；《局方》所載各藥等量，《小兒藥證直訣》中甘草劑量減半，其他藥物劑量相同[1，2]，主治為傷風(fēng)、溫疫、風(fēng)濕、頭目昏眩、四肢痛、憎寒壯熱、項(xiàng)強(qiáng)睛疼及寒壅咳嗽、鼻塞聲重、風(fēng)痰頭痛、嘔噦寒熱等。因其內(nèi)含人參故又稱人參敗毒散，多用于小兒、老人及體虛之人外感；喻嘉言亦用本方治療外邪陷里而成之痢疾，意為“逆流挽舟”。敗毒散集祛風(fēng)升陽、暢達(dá)氣機(jī)、祛濕化痰、活血化瘀、益氣培本為一體，主治作用廣泛，后世將其應(yīng)用進(jìn)一步拓展至瘡瘍、癮疹、心系病、腎病、膽系病等[3-5]，并且有所加減而創(chuàng)新方，廣為流傳的有荊防敗毒散、倉廩散、連翹敗毒散等。然而應(yīng)用敗毒散治療肺癌者鮮有報(bào)道，筆者結(jié)合臨床所用，對(duì)敗毒散在肺癌中的治療機(jī)制作一探討。

1 肺癌的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)并沒有“肺癌”這一具體病名，結(jié)合肺癌臨床表現(xiàn)及古籍描述，屬于中醫(yī)學(xué)“肺積”“息賁”“咳血”“咳嗽”“虛勞”等范疇。如《難經(jīng)·第五十六難》曰：“肺之積，名曰息賁，在右脅下，覆大如杯……咳喘，發(fā)肺壅?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形第四》曰：“肺脈……微急，為肺寒熱，怠惰，咳唾血，引腰背胸，若鼻息肉不通?！薄毒霸廊珪ぬ摀p》曰：“勞嗽，喑啞聲不能出，或喘息氣促者，此肺臟敗也，必死。[6]”

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺癌多由于正氣虧虛，感受癌毒，情志怫郁，素有舊疾等因素使臟腑功能失調(diào)，氣血津液運(yùn)行失常，產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰凝等病理變化蘊(yùn)結(jié)于肺，日久漸積成瘤。肺癌雖有毒、氣、血、痰等多種病邪產(chǎn)物相互糾結(jié)，然而正氣虧虛是肺癌發(fā)生發(fā)展的根本因素。正如《素問·刺法論篇》所云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，《素問·評(píng)熱病論篇》所云：“邪之所湊，其氣必虛”，《醫(yī)宗必讀》進(jìn)一步解釋道：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞”[7]，《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》亦云：“壯盛之人，必?zé)o積聚。必其人正氣不足，邪氣留著，而后患此。[8]”肺主氣，《素問·六節(jié)藏象論篇》曰：“肺者，氣之本”，肺氣不足影響一身之氣的運(yùn)行，出現(xiàn)氣短、乏力等氣虛表現(xiàn)；肺主水，《醫(yī)方集解》曰：“肺為水之上源”，若其不能“通調(diào)水道”則會(huì)導(dǎo)致“水精四布，五經(jīng)并行”的水液代謝機(jī)制紊亂，出現(xiàn)口咽干燥、痰黏不易咳出、五心煩熱、盜汗等陰虛表現(xiàn)，臨床上肺癌的本虛以氣虛、氣陰兩虛多見[9]。肺主宣發(fā)肅降，宣降失常則導(dǎo)致肺氣郁滯于內(nèi)?！皻鉃檠畮洝?，氣能行血亦能行津，肺氣郁滯會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致血瘀痰凝成瘤。如《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》所描述：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰……為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊。[8]”肺朝百脈主治節(jié)，局部氣、血、痰凝滯狀態(tài)可能影響全身氣血津液代謝功能，導(dǎo)致全身瘀滯的發(fā)生，這是肺癌廣泛轉(zhuǎn)移的病理基礎(chǔ)。肺癌早期以氣郁、痰凝、血瘀為主要表現(xiàn)，正虛癥狀不明顯，然本虛是前提，是發(fā)病基礎(chǔ)；中晚期腫瘤耗傷人體氣血津液，虛象漸著，虛實(shí)夾雜，以虛為主，故肺癌總體病機(jī)為氣陰兩虛，氣郁痰瘀，虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)。

2 敗毒散治療肺癌方義新解

《方劑學(xué)》多版教材均認(rèn)為，敗毒散中羌活、獨(dú)活為君藥，發(fā)散風(fēng)寒、除濕止痛，人參為佐藥，益氣扶正以鼓邪外出，治療氣虛外感風(fēng)寒濕證。筆者認(rèn)為，此種解釋有其臨床指導(dǎo)意義，但有失偏頗。敗毒散原方中除去生姜、薄荷另加未具體用量，其余柴胡、川芎、前胡、桔梗、枳殼、羌活、獨(dú)活、人參、茯苓、甘草用量相同(《小兒藥證直訣》中甘草減半)。雖原書主治提及傷寒、風(fēng)濕，但此僅一二癥而已，且后世對(duì)其應(yīng)用進(jìn)一步拓展，故不能認(rèn)為全方僅是祛風(fēng)寒濕為主，佐以扶正的扶正解表劑。筆者認(rèn)為敗毒散中各藥劑量相同，主治作用廣泛，針對(duì)不同主治功用藥物的君臣佐使劃分應(yīng)該是不同的?；诖耍疚姆治鰯《旧⒃诜伟┲委熤械膽?yīng)用時(shí)，不再對(duì)藥物進(jìn)行君臣佐使的嚴(yán)格劃分，只是結(jié)合肺癌的病因病機(jī)分析其中各組藥的治療作用。

2.1 扶正是治療之本

從中醫(yī)對(duì)肺癌病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)來看，機(jī)體正氣不足是其發(fā)生發(fā)展及預(yù)后的根本因素，因此扶正是肺癌也是腫瘤類疾病的治療之本，有著深刻的理論內(nèi)涵和臨床應(yīng)用價(jià)值[10]。通過扶助補(bǔ)益與調(diào)節(jié)腫瘤患者的陰陽氣血，改善腫瘤患者“虛證”狀態(tài)[11]。只有正氣充盛才能防止癌邪進(jìn)一步發(fā)展，甚則驅(qū)邪外出，扶正培本必將貫穿于防癌治癌的全過程。

脾胃為“后天之本”“脾為孤臟”，脾胃經(jīng)氣旺盛以“灌四旁”，反之脾胃既病，諸身抱恙，如李東垣所云：“脾胃虛則九竅不通”“胃虛臟腑經(jīng)絡(luò)皆無所受氣而俱病”，因此扶正培本中當(dāng)以調(diào)補(bǔ)脾胃為重點(diǎn)。調(diào)補(bǔ)脾胃不是單純的補(bǔ)益，需要結(jié)合脾之生理特性，“調(diào)理”“補(bǔ)益”相結(jié)合。脾喜燥惡濕，《臨證醫(yī)案指南·脾胃》中提到：“太陰濕土，得陽始運(yùn)……脾喜剛燥”[12]，故補(bǔ)脾之中要注意燥濕醒脾。方中人參、茯苓、甘草相合健脾燥濕，益氣和中；另加生姜少許溫煦中焦，以助參、苓、草健脾扶正之功。脾氣主升，“脾氣散精，上歸于肺”“脾宜升則健”，故在補(bǔ)脾之中尚需兼顧調(diào)脾之升發(fā)之性。羌活、獨(dú)活二藥作為常用藥對(duì)合上柴胡，一是祛濕醒脾，二則風(fēng)藥清揚(yáng)善行助脾臟升發(fā)清陽之功。正如《脾胃論》所云：“諸風(fēng)藥皆是風(fēng)能勝濕也”“言其汗者，非正發(fā)汗也，為助陽也”[13]，故補(bǔ)益之中加用風(fēng)藥祛濕、升提乃調(diào)補(bǔ)脾胃的點(diǎn)睛之筆。不是只在脾虛下陷時(shí)才可以使用升提之藥，只要是調(diào)補(bǔ)脾胃都可以靈活加用升提之品以升陽助運(yùn)。李東垣所制調(diào)補(bǔ)脾胃的方劑中多次應(yīng)用這3種藥，“升陽益胃湯”中更是同時(shí)用到羌活、獨(dú)活、柴胡，在參、芪、苓、術(shù)、草補(bǔ)脾的基礎(chǔ)上醒脾升陽。敗毒散中人參、茯苓、甘草、生姜、羌活、獨(dú)活、柴胡7藥合用，補(bǔ)脾、醒脾、升陽，“調(diào)”“補(bǔ)”相得，燥濕升陽之“調(diào)”促進(jìn)脾臟之“補(bǔ)”。肺癌雖是局部病灶，但與機(jī)體整體功能失調(diào)關(guān)系密切。脾胃為“生化之源”，脾健則運(yùn)化正常，周身氣血津液得充，以糾正肺癌患者整體氣虛、陰虛之證。“培土生金”“子臟虛則補(bǔ)其母”，以上諸藥通過健脾升陽之法將藥力直達(dá)病所，治療肺氣虛衰兼顧局部。正氣得復(fù)是驅(qū)邪外出的基礎(chǔ)，只有正氣得充，理氣、散結(jié)、化瘀等祛邪之法的運(yùn)用方能無后顧之憂，以免有“虛虛之變”也。

2.2 祛邪是治療之核

肺癌的產(chǎn)生是氣滯、血瘀、痰凝等病理產(chǎn)物相互糾結(jié)的產(chǎn)物，氣、血、痰凝聚成塊即為腫瘤。《素問·至真要大論篇》曰：“堅(jiān)者削之”“結(jié)者散之”，故理氣解郁、活血化瘀、化痰散結(jié)等祛邪消瘤之法是腫瘤治療的核心。其他腫瘤治療中雖用理氣解郁、化痰散結(jié)之法，但更強(qiáng)調(diào)活血化瘀甚則破血消癥，以圖速效。然而“肺為嬌臟”，不耐過度攻伐，應(yīng)遵循“治上焦如羽，非輕不舉”的治療原則，即使要消瘤散結(jié)也應(yīng)避免“霸道”橫行，需布施“仁道”，以免“賊去城空”之虞。肺氣郁閉是痰凝、血瘀等病理因素產(chǎn)生的基礎(chǔ)，加之肺癌本身多伴隨有形之痰的咳出，故在肺癌的治療中宜理氣、化痰、活血三法同用，以理氣解郁、化痰散結(jié)為重。

方中柴胡辛行苦瀉，性善條達(dá)肝氣，疏肝解郁，為疏肝理氣第一要藥。“司疏泄者肝也”，肝氣得疏則全身氣機(jī)通達(dá)。如《醫(yī)貫·郁病論》所云：“予以一方治其木郁，而諸郁皆因而愈”[14]，通過疏肝氣而通達(dá)肺氣。氣能行血亦能行津，氣機(jī)通達(dá)有助于化痰散結(jié)、活血化瘀。前胡、桔梗、枳殼三藥作為肺系疾病治療中的常用藥對(duì)，應(yīng)用頗為普遍，乃筆者在肺癌治療中最常用之藥對(duì)。前胡化痰止咳，主降；桔梗辛散，宣肺利膈化痰，主升；枳殼理氣開胸、寬中除脹，亦有降氣之功，三藥合用有升有降、寬胸理氣、調(diào)暢肺臟氣機(jī)，與柴胡相配以助肺臟恢復(fù)宣發(fā)肅降之生理功能。肺臟宣降功能得復(fù)，宣上降下，其內(nèi)郁結(jié)之氣、血、痰各歸其道，以助消瘤控瘤之效。方中桔梗、前胡、茯苓三藥具有化痰散結(jié)功效，與上諸藥相配可以很好地控制咳嗽、咳痰等臨床癥狀。川芎辛散溫通，既能活血化瘀又能行氣止痛，為“血中之氣藥”，具有通達(dá)氣血之功，與柴胡相伍相輔相成，不失為理氣活血的良佳組合。方中另加少許薄荷疏散郁遏之氣；生姜辛散達(dá)郁，佐助上藥之力；柴胡、川芎、前胡、桔梗、枳殼、薄荷、生姜七藥合用，調(diào)理肺臟氣機(jī)、化痰散結(jié)為主，兼顧活血化瘀，既控制臨床癥狀讓病人即時(shí)收益，又能實(shí)現(xiàn)控瘤消瘤的遠(yuǎn)期目標(biāo)。

2.3 祛風(fēng)是治療之翼

《靈樞·九針論》曰:“四時(shí)八風(fēng)之客于經(jīng)絡(luò)之中,為瘤病者也”，揭示“風(fēng)”促進(jìn)腫瘤形成。近年來有學(xué)者依據(jù)“風(fēng)善行數(shù)變，風(fēng)為百病之長”的理論，結(jié)合腫瘤發(fā)病隱匿、易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等臨床特性，認(rèn)為二者具有相通之處，推導(dǎo)出“內(nèi)風(fēng)暗旋、 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”是惡性腫瘤患者機(jī)體所固有的一種病理機(jī)制，同時(shí)也是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的基本條件[15]，于是“風(fēng)藥抗腫瘤”正在逐漸形成一種新的中藥抗腫瘤理論。所謂風(fēng)藥是指在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，功能上有祛除、疏散外風(fēng)或平息、搜剔內(nèi)風(fēng)作用的一類藥物。相關(guān)藥理基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究也證明，許多風(fēng)藥確有一定的抗腫瘤作用[16]，也見到諸多醫(yī)家應(yīng)用風(fēng)藥抗腫瘤的臨床報(bào)道[17-19]。夏孟蛟等學(xué)者認(rèn)為，風(fēng)藥治療腫瘤的作用主要是調(diào)節(jié)氣機(jī)、扶助正氣，引導(dǎo)藥物直達(dá)病所，針對(duì)邪實(shí)辨證治療[20]。

敗毒散中柴胡、羌活、獨(dú)活、薄荷、生姜疏風(fēng)解表，祛外風(fēng)為主；川芎善祛風(fēng)通絡(luò)，內(nèi)外風(fēng)皆除。如《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“主中風(fēng)”，6藥組合應(yīng)用驅(qū)風(fēng)祛邪，內(nèi)外兼顧。劉丹等學(xué)者報(bào)道了柴胡提取物柴胡皂苷抗腫瘤的作用機(jī)制主要是誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，抑制腫瘤血管生長、侵襲轉(zhuǎn)移，逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞多藥耐藥，免疫調(diào)節(jié)及調(diào)控腫瘤細(xì)胞自噬，抑制環(huán)氧合酶等[21]。遲笑怡等學(xué)者分析川芎防治惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的作用機(jī)制，為抑制腫瘤細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡, 抑制癌基因的表達(dá), 改善血液高凝狀態(tài), 抗腫瘤血管生成，改善乏氧微環(huán)境, 影響腫瘤細(xì)胞侵襲、遷移及黏附能力, 增強(qiáng)免疫監(jiān)視和免疫調(diào)控等[22]。獨(dú)活、薄荷、生姜抗腫瘤的作用及機(jī)制研究也有廣泛報(bào)道[23-25]。風(fēng)藥除自身具有抗腫瘤作用外，多數(shù)祛風(fēng)藥清揚(yáng)疏散，與肺臟主宣降的生理特性一致，協(xié)同其他調(diào)理肺臟氣機(jī)之藥恢復(fù)肺臟宣降功能，可以有效控制臨床癥狀。另外如前所述，祛風(fēng)藥亦能升發(fā)清陽增強(qiáng)扶正之效。敗毒散中祛風(fēng)藥作為扶正祛邪之品的必要補(bǔ)充，有“如虎添翼”之效，故稱祛風(fēng)是治療肺癌之翼。

敗毒散全方組方得當(dāng)，兼顧扶正祛邪，扶正是祛邪的基礎(chǔ)，理氣、化痰、活血等祛邪之法是抑瘤消瘤的核心，祛風(fēng)藥的應(yīng)用增強(qiáng)扶正祛邪之功。扶正不留邪，祛邪不傷正，三者相輔相成，協(xié)同作用，兼顧到肺癌病機(jī)的各個(gè)方面，臨床療效確切。

3 敗毒散治療肺癌臨床應(yīng)用舉隅

杜某某，女，66歲，2019年6月3日首診，患者2019年3月因反復(fù)咳嗽1月余就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，CT顯示右肺3×5 cm占位，考慮惡性可能性大，后支氣管鏡病理示肺腺癌。于4月25日行手術(shù)治療，術(shù)后預(yù)行輔助化療。但家人考慮患者年事已高，身體基礎(chǔ)差不能耐受副作用拒絕化療，要求中醫(yī)治療。刻下癥見氣短乏力，咳嗽，少量白黏痰，胸憋悶，右胸隱痛，時(shí)眩暈、汗出，四肢沉重，納眠差，二便調(diào)。面色晦暗，舌暗紅，苔白脈弦。中醫(yī)診斷肺積(肺脾氣虛，氣滯痰瘀證)，給予敗毒散加減。方藥如下：柴胡10 g，川芎15 g，前胡10 g，桔梗10 g，枳殼15 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g，黨參20 g，茯苓15 g，甘草10 g，黃芪30 g，防風(fēng)10 g，焦三仙各15 g，薄荷(后下)5 g，生姜3片，水煎服14劑。2019年6月17日復(fù)診：患者自覺狀態(tài)良好，面色晦暗之中略現(xiàn)紅潤之色，咳嗽咳痰、胸憋悶癥狀基本緩解，乏力、氣短、四肢沉重、汗出、納差等癥狀減輕，眠差依然存在。效不更方，原方基礎(chǔ)上加用炒酸棗仁、遠(yuǎn)志等安神藥，后多次復(fù)診繼予敗毒散加減治療，一直服藥至今，期間多次復(fù)查無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，基本無明顯臨床癥狀?？紤]患者已經(jīng)規(guī)律服藥1年，囑其每日服藥1次，2 d 1劑以鞏固療效。

按語：患者年齡偏大，基礎(chǔ)條件差，首診術(shù)后1月余，氣血耗傷，正氣不足，兼有氣滯、血瘀、痰阻之象，與敗毒散主治相符。由于患者氣虛表現(xiàn)為主要癥狀，故在敗毒散基礎(chǔ)上加用黃芪、防風(fēng)，加大黨參、茯苓用量以增強(qiáng)益氣、升陽、祛風(fēng)之功。失眠不是本次就診的主要訴求，并且不易迅速糾正，首診暫不予處理，而納差相對(duì)容易解決，故加用焦三仙消食開胃。胃納得開，脾運(yùn)得行，納運(yùn)相得，脾胃功能的恢復(fù)是扶正培本的關(guān)鍵。后續(xù)治療中正虛癥狀逐漸減緩，逐漸加大理氣、活血、化痰藥物用量以祛除癌邪，防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

本例為敗毒散加減在肺癌術(shù)后的輔助治療，臨床應(yīng)用不局限于術(shù)后、放化療、靶向治療等西醫(yī)治療時(shí)根據(jù)患者具體表現(xiàn)，只要病機(jī)符合都可以選用敗毒散加減治療。對(duì)于中晚期錯(cuò)過手術(shù)期而放棄西醫(yī)治療的患者，只要運(yùn)用得當(dāng)，單用敗毒散加減臨床也能長期“帶瘤生存”。

4 結(jié)語

臨床中敗毒散多用于虛人外感，但其所敗之“毒”絕不單純是外感風(fēng)寒濕邪，后世醫(yī)家將其應(yīng)用拓展遠(yuǎn)超出風(fēng)寒濕的概念，故此方證所對(duì)應(yīng)之“毒”當(dāng)泛指各種外邪、內(nèi)傷之病理因素。簡言之，凡是較之正常生理所需之外的額外因素均可稱為“毒”。肺癌的基本病機(jī)是正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，其“毒”當(dāng)涵蓋氣滯、痰阻、血瘀、正虛等病理表現(xiàn)。敗毒散集理氣、活血、化痰、祛風(fēng)、扶正為一體，扶正祛邪相得益彰，與肺癌之“毒”充分對(duì)應(yīng)，將其一一“敗之”。故在肺癌的治療中敗毒散大有用武之地，甚至可以作為辨病論治的一基礎(chǔ)方。根據(jù)正虛、邪實(shí)之輕重緩急，調(diào)整藥物用量或加減應(yīng)用，臨床效果可期。