楊光燃

糖尿病腎病2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）是患者常見微血管并發(fā)癥之一，也是我國(guó)終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）患者的常見病因；據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)糖尿病腎病患病率為20%～40%［1］。中國(guó)慢性腎臟病多中心隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，18.14%的慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患者合并糖尿病［2］；另有研究表明，糖尿病相關(guān)CKD已超過(guò)腎小球腎炎相關(guān)CKD而成為在我國(guó)三級(jí)醫(yī)院住院的城市CKD患者的首位病因［3］。

大量臨床研究表明，高血糖、高血壓等是糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素，而降糖治療可有效延緩T2DM患者糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。近十余年來(lái)，降糖藥物的研發(fā)取得重大進(jìn)展，多種新型降糖藥物陸續(xù)上市，其中二肽基肽酶4（dipeptidyl peptidase-4，DPP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)動(dòng)蛋白2（sodium-glucose cotransporter 2，SGLT-2）抑制劑、胰高血糖素樣肽1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）受體激動(dòng)劑已顯示出降糖作用之外的腎臟保護(hù)作用，并被相關(guān)臨床指南或?qū)＜夜沧R(shí)推薦。筆者結(jié)合最新指南及臨床試驗(yàn)總結(jié)、分析了新型降糖藥物對(duì)T2DM患者的腎臟獲益，以期為臨床更好地應(yīng)用新型降糖藥物提供參考。

1 DPP-4抑制劑

GLP-1主要以葡萄糖濃度依賴的方式促進(jìn)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，而DPP-4抑制劑主要通過(guò)抑制DPP-4來(lái)減少GLP-1在體內(nèi)的失活、提高內(nèi)源性GLP-1含量。目前已在國(guó)內(nèi)上市的DPP-4抑制劑包括利格列汀、沙格列汀、西格列汀、維格列汀、阿格列?。?］，其中除利格列汀外，其他DPP-4抑制劑75%以上經(jīng)腎臟排泄，而由于CKD患者常存在腎小球?yàn)V過(guò)功能下降，因此臨床應(yīng)用DPP-4抑制劑時(shí)需注意根據(jù)患者估算腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）調(diào)整劑量；利格列汀僅有5%經(jīng)腎臟排泄，CKD 1～5期患者均無(wú)需根據(jù)eGFR 調(diào)整劑量［4］。

2019年發(fā)表的CARMELINA研究［5］是一項(xiàng)關(guān)于利格列汀的國(guó)際性、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)，共納入6 979例有心血管高風(fēng)險(xiǎn)〔有血管性疾病（包括冠狀動(dòng)脈疾病、卒中或周圍血管疾?。┣夷虬椎鞍?肌酐比值（urine-albumin creatinine ratio，UACR）＞30 mg/g〕和腎病高風(fēng)險(xiǎn)〔eGFR介于46～75 ml·min-1·（1.73 m2）-1且 UACR＞200 mg/g或eGFR 介于 15～45 ml·min-1·（1.73 m2）-1〕的 T2DM患者并隨機(jī)給予利格列汀或安慰劑治療，主要終點(diǎn)事件是首次發(fā)生心血管性死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中，次要終點(diǎn)事件是腎臟復(fù)合終點(diǎn)事件，即首次發(fā)生ESRD、腎病性死亡、持續(xù)性eGFR降低≥40%；結(jié)果顯示：利格列汀與安慰劑相比雖可有效延緩蛋白尿分類的進(jìn)展（如從正常蛋白尿進(jìn)展為微量或大量蛋白尿、微量白蛋白尿進(jìn)展為大量蛋白尿），但并未降低腎臟復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

針對(duì)4項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照Ⅲ期臨床試驗(yàn)的匯總分析結(jié)果顯示，利格列汀聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑治療24周可有效降低T2DM患者尿白蛋白水平，且不受收縮壓和糖化血紅蛋白水平影響，但治療前后eGFR變化無(wú)臨床意義［6］；針對(duì)13項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的匯總分析結(jié)果顯示，利格列汀治療可使T2DM患者臨床相關(guān)腎臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低16%［7］。MARLINA-T2D研究［8］是針對(duì)利格列汀的首個(gè)旨在探討在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用利格列汀對(duì)T2DM合并蛋白尿患者腎病影響的隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、前瞻性臨床試驗(yàn)，共納入360例糖化血紅蛋白介于6.5%～10.0%、eGFR≥30 ml·min-1·（1.73 m2）-1且 UACR 介于 30～3 000 mg/g的T2DM患者，但結(jié)果未發(fā)現(xiàn)利格列汀能降低T2DM合并蛋白尿患者尿白蛋白水平。

研究設(shè)計(jì)、治療時(shí)間及入選人群的不同等均可能是導(dǎo)致上述研究結(jié)果不一的原因：CARMELINA研究［5］的主要終點(diǎn)事件是心血管事件而非腎臟事件，兩項(xiàng)匯總分析納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的主要終點(diǎn)事件亦非UACR改變或腎臟終點(diǎn)事件［6-7］；CARMELINA研究［5］中位治療時(shí)間為 1.9年，MARLINA-T2D研究平均治療時(shí)間為24周［8］；在CARMELINA研究［5］中，38.2%的采用利格列汀治療的患者UACR≥300 mg/g，41.9%的患者UACR介于30～300 mg/g，UACR＜30 mg/g者占19.9%，而在 MARLINAT2D研究［8］中，19.4%的采用利格列汀治療的患者UACR≥300 mg/g，74.4%的患者UACR介于30～300 mg/g，UACR＜30 mg/g者僅占6.2%。

此外，SAVOR-TIMI 53研究［9］通過(guò)對(duì)隨機(jī)接受沙格列汀或安慰劑治療的16 492例T2DM患者腎臟結(jié)局進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，即使患者尿白蛋白水平正常，沙格列汀也具有減少蛋白尿的作用，但其與安慰劑對(duì)eGFR的影響是相似的；一項(xiàng)納入120例合并高血壓、蛋白尿（UACR介于30～3 000 mg/g）的T2DM患者的單中心研究結(jié)果顯示，在接受穩(wěn)定劑量腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑基礎(chǔ)上給予沙格列汀和維格列汀治療12周均可有效降低患者UACR［10］。

一項(xiàng)針對(duì)47例T2DM患者的初步研究發(fā)現(xiàn)，維格列汀治療8周可有效降低患者UACR［11］。一項(xiàng)關(guān)于西格列汀對(duì)T2DM患者尿白蛋白水平影響的單中心研究發(fā)現(xiàn)，西格列汀治療6個(gè)月后可降低患者尿白蛋白水平，但eGFR無(wú)明顯變化［12-13］；TECOS研究［14］是一項(xiàng)關(guān)于西格列汀的心血管結(jié)局試驗(yàn)（cardiovascular outcomes trial，CVOT），結(jié)果卻未發(fā)現(xiàn)西格列汀能降低T2DM患者臨床相關(guān)腎臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另有研究發(fā)現(xiàn)，61例T2DM患者UACR經(jīng)阿格列汀治療12周后較治療前降低［15］。目前尚缺乏關(guān)于DPP-4抑制劑的以腎臟結(jié)局為主要終點(diǎn)事件的大型、多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。

2 SGLT-2抑制劑

SGLT-2抑制劑主要通過(guò)抑制腎小管SGLT-2而降低腎糖閾、促進(jìn)尿葡萄糖排泄，進(jìn)而達(dá)到降低血糖的作用。目前已被我國(guó)批準(zhǔn)的可在臨床使用的SGLT-2抑制劑包括卡格列凈、達(dá)格列凈、恩格列凈［1］，其中卡格列凈是首個(gè)完成以腎臟結(jié)局為主要終點(diǎn)事件研究的SGLT-2抑制劑。

CREDENCE研究［16］發(fā)表于2019年，是一項(xiàng)關(guān)于卡格列凈腎臟結(jié)局的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共納入4 401例合并 CKD〔eGFR 介于 30～90 ml·min-1·（1.73 m2）-1且UACR介于300～5 000 mg/g〕的T2DM患者并以復(fù)合性ESRD〔包括腎透析、腎移植、持續(xù)性eGFR＜15 ml·min-1·（1.73 m2）-1、血肌酐倍增、腎病性或心血管性死亡〕為主要終點(diǎn)事件，結(jié)果顯示：卡格列凈與安慰劑相比可使患者包括ESRD、血肌酐倍增、腎病性死亡在內(nèi)的腎臟特異性終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低34%，使ESRD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低32%，并可降低尿白蛋白水平，延緩eGFR下降?；诳ǜ窳袃舻腃VOT即CANVAS研究次要復(fù)合終點(diǎn)事件（全因死亡、心血管性死亡、蛋白尿進(jìn)展、復(fù)合性心血管性死亡和因心力衰竭住院）進(jìn)行的分析雖未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但通過(guò)對(duì)腎臟特異性終點(diǎn)事件進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，卡格列凈可使T2DM患者蛋白尿分類進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低27%，使包括持續(xù)性eGFR下降、腎臟替代治療或腎病性死亡在內(nèi)的復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低40%［17］。

DAPA-CKD研究［18］發(fā)表于2020年9月，是一項(xiàng)針對(duì)4 304例糖尿病和非糖尿病CKD〔eGFR介于 25～75 ml·min-1·（1.73 m2）-1，UACR 介 于 200～5 000 mg/g〕患者進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，主要終點(diǎn)事件是持續(xù)性eGFR下降≥50%、ESRD、腎病性或心血管性死亡，結(jié)果顯示：無(wú)論有無(wú)糖尿病，達(dá)格列凈與安慰劑相比均可使CKD患者復(fù)合性終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低39%，使腎臟特異性終點(diǎn)事件（持續(xù)性eGFR下降≥50%、ESRD和腎病性死亡）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低44%。DECLARE-TIMI 58［19］是關(guān)于達(dá)格列凈的CVOT，納入的是合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病或多重危險(xiǎn)因素的eGFR≥60 ml·min-1·（1.73 m2）-1的T2DM患者，次要心腎復(fù)合終點(diǎn)包括持續(xù)性eGFR下 降 ≥ 40% 且低于60 ml·min-1·（1.73 m2）-1、ESRD〔腎透析時(shí)間≥90 d、腎移植、持續(xù)性eGFR＜15 ml·min-1·（1.73 m2）-1、心血管性或腎病性死亡〕，研究結(jié)果顯示：無(wú)論有無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，達(dá)格列凈與安慰劑相比均可有效預(yù)防糖尿病腎病并延緩糖尿病腎病進(jìn)展，并可使腎臟特異性終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低47%，持續(xù)性eGFR下降≥40%且低于 60 ml·min-1·（1.73 m2）-1發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低46%，ESRD或腎病性死亡風(fēng)險(xiǎn)降低59%。

DELIGHT研究［20］是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、國(guó)際性、多中心研究，共納入461例T2DM合并中重度CKD患者〔UACR介于30～3 500 mg/g，eGFR介于 25～75 ml·min-1·（1.73 m2）-1〕患者并在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療基礎(chǔ)上加用達(dá)格列凈單藥或聯(lián)用沙格列汀，結(jié)果顯示：與安慰劑比較，達(dá)格列凈單藥或聯(lián)用沙格列汀均可有效降低T2DM合并中重度CKD患者UACR，其中治療24周時(shí)采用達(dá)格列凈單藥治療者平均UACR降低21%，而采用達(dá)格列凈聯(lián)合沙格列汀治療者平均UACR降低38%，提示在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療基礎(chǔ)上加用達(dá)格列凈單藥即可有效降低T2DM合并中重度CKD患者尿白蛋白水平，而聯(lián)用達(dá)格列凈與沙格列汀則可更好地降低其血糖和尿白蛋白水平。

EMPA-REG OUTCOME研究［21］是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、國(guó)際性、多中心CVOT，共納入7 020例合并心血管疾病且eGFR＞30 ml·min-1·（1.73 m2）-1的T2DM患者并在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予安慰劑或恩格列凈治療，結(jié)果顯示：與安慰劑相比，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用恩格列凈可使合并心血管疾病且 eGFR＞30 ml·min-1·（1.73 m2）-1的T2DM患者腎臟替代治療風(fēng)險(xiǎn)降低55%，使血肌酐倍增風(fēng)險(xiǎn)降低44%，使腎臟終點(diǎn)事件〔新發(fā)腎病或腎病進(jìn)展（進(jìn)展為大量蛋白尿即UACR≥30 mg/g、血肌酐倍增、腎臟替代治療或腎病性死亡）〕發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低39%，使新發(fā)蛋白尿（UACR≥30 mg/g）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低38%；進(jìn)一步對(duì)EMPA-REG OUTCOME研究中的UACR進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，無(wú)論存在微量白蛋白尿（UACR介于30～300 mg/g）還是大量蛋白尿（UACR＞300 mg/g），恩格列凈與安慰劑相比均能降低合并心血管疾病的T2DM患者尿白蛋白排泄［22］。目前，關(guān)于恩格列凈對(duì)糖尿病和非糖尿病CKD患者腎臟結(jié)局影響的研究——EMPA-KIDNEY研究正在進(jìn)行中。

綜上，SGLT-2抑制劑可有效降低T2DM患者尿白蛋白水平及包括eGFR持續(xù)性下降、血肌酐倍增、ESRD、腎病性死亡在內(nèi)的腎臟復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［16，18，21，23-24］。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)于2020年發(fā)布的《中國(guó)成人2型糖尿病合并心腎疾病患者降糖藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí)》推薦T2DM合并CKD患者（不論糖化血紅蛋白是否達(dá)標(biāo)）聯(lián)合應(yīng)用SGLT-2抑制劑以改善腎臟結(jié)局［25］；《2020 KDIGO臨床實(shí)踐指南：CKD患者的糖尿病管理》推薦二甲雙胍和SGLT-2抑制劑作為糖尿病合并CKD患者的一線降糖藥物［26］；2021年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（American Diabetes Association，ADA）指南推薦 eGFR ≥ 30 ml·min-1·（1.73 m2）-1和UACR≥300 mg/g的糖尿病腎病患者應(yīng)用SGLT-2抑制劑［27］。

需要注意的是，雖然《2020 KDIGO臨床實(shí)踐指南：CKD患者的糖尿病管理》和2021年ADA指南均指出 eGFR ≥ 30 ml·min-1·（1.73 m2）-1的T2DM患者可以使用SGLT-2抑制劑［26-27］，但2020年發(fā)布的《中國(guó)成人2型糖尿病合并心腎疾病患者降糖藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí)》和2019年發(fā)布的《2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國(guó)專家共識(shí)（2019年更新版）》并不推薦eGFR＜45 ml·min-1·（1.73 m2）-1的 T2DM 患者使用 SGLT-2抑制劑［4，25］，因此臨床應(yīng)用 SGLT-2抑制劑時(shí)也需根據(jù)T2DM患者eGFR調(diào)整劑量［4］，其中eGFR≥60 ml·min-1·（1.73 m2）-1者不受限制，45 ml·min-1·（1.73 m2）-1＜eGFR＜60 ml·min-1·（1.73 m2）-1者需減量，eGFR＜45 ml·min-1·（1.73 m2）-1者不推薦使用［4，25］。

3 GLP-1受體激動(dòng)劑

GLP-1受體激動(dòng)劑主要通過(guò)激動(dòng)GLP-1受體而以葡萄糖濃度依賴的方式促進(jìn)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌并延緩胃排空，同時(shí)可通過(guò)中樞性食欲抑制而減少進(jìn)食量［1］。目前已在國(guó)內(nèi)上市的GLP-1受體激動(dòng)劑包括利拉魯肽、度拉糖肽、司美格魯肽、利司那肽、艾塞那肽、貝那魯肽、注射用艾塞那肽微球、阿必魯肽、聚乙二醇洛塞那肽等。

基于利拉魯肽的CVOT——LEADER研究（n=9 340）［28］次要腎臟終點(diǎn)事件（新發(fā)持續(xù)性大量蛋白尿、持續(xù)性血肌酐倍增、ESRD、腎病性死亡）進(jìn)行的分析發(fā)現(xiàn)，利拉魯肽與安慰劑相比能有效延緩具有心血管高風(fēng)險(xiǎn)的T2DM患者糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展，并可使腎臟復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低22%，新發(fā)持續(xù)性大量蛋白尿發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低26%，但ESRD及血肌酐倍增發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)未見明顯降低。

REWIND研究［29］是一項(xiàng)針對(duì)度拉糖肽的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共納入9 901例T2DM患者，主要終點(diǎn)事件是首發(fā)非致死性心肌梗死、非致死性卒中及心血管性死亡；基于REWIND研究［29］次要終點(diǎn)事件中的腎臟復(fù)合終點(diǎn)事件（新發(fā)大量蛋白尿即UACR＞33.9 mg/mmol、持續(xù)性eGFR下降≥30%、慢性腎臟替代治療）進(jìn)行的分析發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，度拉糖肽可使既往發(fā)生過(guò)心血管事件或有心血管危險(xiǎn)因素的T2DM患者腎臟復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低15%，新發(fā)大量蛋白尿發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低23%，持續(xù)性eGFR下降≥30%發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低11%，但慢性腎臟替代治療風(fēng)險(xiǎn)未見明顯降低。

針對(duì)司美格魯肽的CVOT——SUSTAIN-6研究［30］通過(guò)對(duì)3 297例T2DM患者隨機(jī)給予司美格魯肽或安慰劑治療兩年發(fā)現(xiàn)，司美格魯肽與安慰劑相比能有效降低T2DM患者新發(fā)腎病發(fā)生率或腎病進(jìn)展率。

針對(duì)利司那肽的 CVOT即 ELIXA 研 究［31］（n=6 068）中腎臟結(jié)局進(jìn)行的探索性分析發(fā)現(xiàn)，利司那肽與安慰劑相比可有效降低近期有冠狀動(dòng)脈事件及大量蛋白尿的T2DM患者蛋白尿的進(jìn)展，但eGFR下降情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)微量白蛋白尿者與正常蛋白尿者UACR降低情況差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

需要指出的是，LEADER、REWIND、SUSTAIN-6、ELIXA研究雖然均是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、CVOT，但均非腎臟結(jié)局研究。FLOW研究是以腎臟結(jié)局為主要終點(diǎn)事件的關(guān)于司美格魯肽對(duì)糖尿病和CKD患者影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，目前正在進(jìn)行中。

AWARD-7研究［32］是一項(xiàng)旨在比較度拉糖肽與甘精胰島素在合并中重度CKD（CKD 3～4期）的T2DM患者中有效性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共納入577例患者，次要終點(diǎn)事件涉及eGFR、UACR，結(jié)果顯示：度拉糖肽（1次/周）除具有降糖作用外，還可延緩患者eGFR下降。一項(xiàng)針對(duì)13例T2DM伴微量白蛋白尿患者的研究發(fā)現(xiàn)，艾塞那肽治療15周可有效降低患者24 h尿白蛋白水平，且這種作用并不完全依賴于血糖控制［33］。IMAMURA等［34］研究結(jié)果顯示，23例T2DM伴糖尿病腎病患者在應(yīng)用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑基礎(chǔ)上使用利拉魯肽治療12個(gè)月后UACR降低，eGFR下降速度延緩，提示利拉魯肽可能成為治療糖尿病腎病的潛在藥物。

目前，關(guān)于GLP-1受體激動(dòng)劑的以腎臟結(jié)局為主要終點(diǎn)事件的大型前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正在進(jìn)行中，但相關(guān)CVOT進(jìn)行的探索性分析已發(fā)現(xiàn)GLP-1受體激動(dòng)劑可改善蛋白尿［23-24，28-31］?！吨袊?guó)成人2型糖尿病合并心腎疾病患者降糖藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí)》推薦T2DM合并CKD患者不論糖化血紅蛋白是否達(dá)標(biāo)，若無(wú)禁忌則均應(yīng)加用SGLT-2抑制劑，但若患者不能使用SGLT-2抑制劑則建議選擇具有腎臟獲益證據(jù)的GLP-1受體激動(dòng)劑［25］；《2020 KDIGO臨床實(shí)踐指南：CKD患者的糖尿病管理》推薦經(jīng)二甲雙胍和SGLT-2抑制劑治療后血糖仍不能達(dá)標(biāo)的T2DM合并CKD患者應(yīng)用GLP-1受體激動(dòng)劑［26］；2021年ADA指南推薦GLP-1受體激動(dòng)劑用于糖尿病腎病患者［27］。

需要注意的是，T2DM患者應(yīng)用GLP-1受體激動(dòng)劑時(shí)同樣需根據(jù)eGFR調(diào)整劑量［35］，如約6%的利拉魯肽經(jīng)腎臟排泄，eGFR＜15 ml·min-1·（1.73 m2）-1者禁止使用；艾塞那肽、利司那肽均以腎臟排泄為主，eGFR＜30 ml·min-1·（1.73 m2）-1者禁止使用［35］。

4 小結(jié)與展望

隨著新型降糖藥物不斷上市及越來(lái)越多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果公布，臨床治療糖尿病腎病有了更多選擇，且已有國(guó)內(nèi)外指南對(duì)新型降糖藥物在T2DM合并CKD患者中的應(yīng)用進(jìn)行了推薦。目前，多項(xiàng)關(guān)于新型降糖藥物的以腎臟結(jié)局為主要終點(diǎn)事件的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正在進(jìn)行中，相信隨著其研究結(jié)果公布及對(duì)新型降糖藥物改善CKD患者腎臟結(jié)局作用機(jī)制的深入研究將為臨床治療T2DM，尤其是合并CKD的T2DM患者提供更多的藥物選擇方面的新證據(jù)，但由于T2DM合并CKD患者eGFR會(huì)出現(xiàn)不同程度的降低、eGFR＜60 ml·min-1·（1.73 m2）-1者應(yīng)用新型降糖藥物可能會(huì)出現(xiàn)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)改變，因此選擇新型降糖藥物改善T2DM合并CKD患者腎臟結(jié)局時(shí)還應(yīng)確保其安全性，并注意在使用過(guò)程中監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)的發(fā)生。

本文無(wú)利益沖突。