劉彥瓊，張新華＊，車伶，李棟，袁志鵬，侯雙云，梁鵬飛

（1.晉中市第一人民醫(yī)院 CT室，山西 晉中 030600；2.平遙縣人民醫(yī)院，山西 平遙 031100）

0 引言

新型冠狀病毒肺炎病原體為一種新型冠狀病毒，WHO 將其命名為2019 新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus,2019-nCoV），并將該病毒引起的肺炎命名為新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease-19,COVID-19）。本研究回顧性分析經(jīng)臨床確診的28例COVID-19 患者的胸部CT 影像學(xué)表現(xiàn)及隨訪患者在復(fù)查過程中的胸部CT 圖像特征，探討其在早期診斷COVID-19 及病情隨訪評(píng)估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1～2 月根據(jù)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版修正版）[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的28例COVID-19 患者（普通型），男18例，女10例，年齡9～66 歲；分別以發(fā)熱（25例）、咳嗽（13例）、咳痰（7例）及肌肉酸痛（2例）癥狀就診，1例伴胸悶、呼吸困難，1例伴腹瀉；實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞正?；驕p低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減低。28例初診均接受胸部CT 檢查，其中25例隨訪中接受61 次胸部CT 復(fù)查。

1.2 儀器與方法

采用GE Lightspeed VCT 64 排128 層螺旋CT掃描機(jī)器。囑咐患者仰臥，深吸氣后屏氣，進(jìn)行胸部平掃，掃描范圍自肺尖至肺底。掃描參數(shù)：管電壓120kV，固定管電流250mA，轉(zhuǎn)速120r/min，螺距1.375mm，矩陣512×512，視野360mm×360mm，掃描層厚5mm，重建層厚1.25mm。

1.3 圖像分析

由2 名工作5年以上的放射科主治醫(yī)師獨(dú)立閱片，意見不一致時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致。觀察受累肺葉數(shù)目及病灶位置、密度、分布、形態(tài)及有無小葉間隔增厚、細(xì)支氣管充氣征、纖維索條及其他等伴隨征象。

1.4 影像分期標(biāo)準(zhǔn)

參照《新型冠狀病毒感染的肺炎影像學(xué)診斷指南（2020 第一版）》[2]，根據(jù)發(fā)病時(shí)間及機(jī)體對(duì)病毒的反應(yīng)，將COVID-19 分為早期（發(fā)病1～3d）、快速進(jìn)展期（發(fā)病3～7d）、實(shí)變期（發(fā)病7～14d）和消散期（發(fā)病2～3 周）。因快速進(jìn)展期和實(shí)變期的病理學(xué)表現(xiàn)為肺泡腔大量滲出、肺間質(zhì)水腫，CT 表現(xiàn)均為肺內(nèi)實(shí)變影，本研究將之和稱為進(jìn)展期[3]。

2 結(jié)果

2.1 初次MDSCT 表現(xiàn)

17例（60.71%）病變分布于雙肺，25例以分布于胸膜下外帶為主（89.29%）；共累及64 個(gè)肺葉，60.71%（17/28）累及兩個(gè)以上肺葉，右肺上葉、右肺中葉、右肺下葉、左肺上葉及左肺下葉受累占比例分別為39.29%（11/28）、21.43%（6/28）、67.86%（19/28）、35.71%（10/28）、64.29%（18/28）。病變形態(tài)：23例為斑片狀、片狀或不規(guī)則形實(shí)變影、磨玻璃密度影或混雜實(shí)變影（圖A），8例為類圓形或類橢圓形磨玻璃密度影或?qū)嵶冇啊Ｔ缙诔踉\患者胸部CT 多表現(xiàn)為胸膜下多發(fā)斑片狀或片狀實(shí)變影或磨玻璃密度影，內(nèi)見細(xì)空氣支氣管征、小葉間隔增厚或病變內(nèi)血管增粗。

2.2 復(fù)查胸部CT 表現(xiàn)

25例接受胸部CT 檢查隨訪，共復(fù)查61 次；20例患者肺內(nèi)病變吸收好轉(zhuǎn)，病變范圍進(jìn)展期表現(xiàn)為病變密度變淡，范圍擴(kuò)大，后期病變范圍縮小，呈纖維化轉(zhuǎn)歸（圖B）。1例進(jìn)展期肺內(nèi)病灶增大、融合，1例肺內(nèi)既往病變有所吸收，其余肺內(nèi)新增病變。3例隨訪肺內(nèi)均無異常表現(xiàn)。25例隨訪中，與首次肺胸部CT 相比，新增征像包括密度變淡或?qū)嵶儯∪~間隔增厚，胸膜下纖維索條，細(xì)支氣管充氣征及磨玻璃小結(jié)節(jié)伴暈征。4例患者首次檢查為陰性，第二次復(fù)查肺內(nèi)出現(xiàn)肺炎表現(xiàn)，1例出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液。

3 討論

由于COVID-19 傳染性強(qiáng)，早期診斷和及時(shí)隔離是防止疾病蔓延擴(kuò)散的關(guān)鍵。早期診斷COVID-19 主要根據(jù)流行病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，而確診需要依靠2019-CoV 核酸檢查或病毒基因測(cè)序[4]。早期發(fā)熱患者檢測(cè)陰性或多次重復(fù)檢測(cè)才出現(xiàn)陽性時(shí)候，行早期CT 胸部檢查意義重大。

3.1 COVID-19 病變分布及形態(tài)

現(xiàn)有研究[5-6]表明COVID-19 肺內(nèi)CT 病變以雙肺胸膜下外帶范圍分布多見，且累及多個(gè)肺葉及肺段。本研究中25例（89.28%）病變雙肺分布，且主要分布在胸膜下外帶，68.00%（17/25）累及兩個(gè)以上肺葉，雙肺下葉受累所占比例較其他肺葉高，與既往研究大體一致[7]。本組23例（82.14%）為斑片狀、片狀或不規(guī)則形實(shí)變影，磨玻璃密度影或混雜實(shí)變影，8例（28.57%）為類圓形或類橢圓形磨玻璃密度影或?qū)嵶冇癧8-9]。

3.2 不同分期COVID-19 患者的胸部CT 表現(xiàn)不同

早期由于病毒導(dǎo)致肺泡腔及肺間質(zhì)多發(fā)滲出，胸部CT 表現(xiàn)為多發(fā)斑片狀、類圓形或楔形磨玻璃密度影，且病灶內(nèi)可見肺血管顯影清晰，部分病灶內(nèi)肺血管影還可見增粗[10-11]。本組9例早期患者表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)斑片狀或類圓形磨玻璃密度影[12-13]，如圖A 所示。

圖A 患者，男，27 歲，COVID-19，首次胸部CT顯示右肺中下葉近胸膜下斑片狀磨玻璃密度影，內(nèi)見血管增粗影，細(xì)空氣支氣管征，小葉內(nèi)間隔增厚。

圖A 典型患者CT

進(jìn)展期肺泡腔及肺間質(zhì)滲出、水腫較早期明顯，胸部CT 表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)斑片狀高密度實(shí)變影，病變范圍較早期擴(kuò)大[14]。本組14例進(jìn)展期患者初次檢查和8例隨訪患者符合此種表現(xiàn)。部分病變肺組織實(shí)變內(nèi)，可見支氣管或細(xì)支氣管尚通暢并含氣，在CT 表現(xiàn)為空氣支氣管征。

消散期表現(xiàn)為肺內(nèi)病灶吸收減少，病變范圍減小，密度變淡，可完全消失或殘留纖維索條影[15]。本組隨訪病例中，10例消散期表現(xiàn)為小葉間隔增厚，3例消散期表現(xiàn)為胸膜下病灶吸收為纖維索條灶，如圖B 所示。

圖B 男，22 歲，COVID-19，發(fā)病第17 天病變吸收減少，雙肺下葉出現(xiàn)纖維索條灶。

圖B 典型患者CT

3.3 胸部CT 在COVID-19 隨診中的應(yīng)用價(jià)值

本組1例病例初次CT 檢查肺內(nèi)為正常表現(xiàn)，第2 次CT 檢查肺內(nèi)開始出現(xiàn)病灶，后期經(jīng)治療后肺內(nèi)病變吸收減少；病變進(jìn)展期患者中8例病變范圍擴(kuò)大，密度變實(shí)，部分病例為原有病變消失減少，其他肺段又出現(xiàn)新病變。上述結(jié)果提示，胸部CT 檢查可客觀反映COVID-19 患者肺內(nèi)病情變化，為臨床醫(yī)師提供治療依據(jù)，可及時(shí)調(diào)整治療方案。

本研究中所有患者住院期間治療均遵循新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版修正版）。

綜上所述，胸部CT 檢查對(duì)早期診斷COVID-19有重要價(jià)值和意義，對(duì)患者診療隨訪、療效及病情評(píng)估具有重要作用。