蔣茂林 萬朝敏 謝曉麗 向梅 鄧孝智 商麗紅 李靜

(1.四川大學(xué)華西婦產(chǎn)兒童醫(yī)院兒科·出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041；2.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院·成都市婦女兒童中心醫(yī)院兒童消化科，四川 成都 610091)

結(jié)腸鏡作為診斷和治療消化道疾病的有用工具，至20世紀70年代應(yīng)用于兒童后極大地促進了兒童消化道疾病診療水平的提高。通過幾十年的發(fā)展，結(jié)腸鏡在診斷和治療疾病的操作技能和經(jīng)驗方面都有了很大進展，而且隨著如炎癥性腸病等疾病發(fā)病率的升高；因此，在兒科患者中進行全結(jié)腸鏡檢查變得越來越有必要。兒童不同年齡階段生理結(jié)構(gòu)和疾病特點都有不同，故兒童結(jié)腸鏡與成人也存在很大的區(qū)別。現(xiàn)將我院近3年來學(xué)齡前兒童結(jié)腸鏡檢查結(jié)果回顧性分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集成都市婦女兒童中心醫(yī)院2018年1月～2020年8月完成結(jié)腸鏡檢查的0～6歲學(xué)齡前兒童，共433例。其中男性265例，女性168例，男女比1.58∶1。將其分為兩組，其中0～3歲227例，4～6歲206例。

1.2 腸鏡選擇與麻醉方式 使用日本富士能內(nèi)鏡完成檢查，根據(jù)患者的年齡和體重不同，選用不同直徑的內(nèi)鏡檢查。對于1歲以上生長發(fā)育良好者選用外徑1.2 mm電子腸鏡(EC-601WM5)，對于1歲以下或生長發(fā)育不良者，選用0.9 mm電子胃鏡(EG-250WR5)。予丙泊酚行靜脈麻醉，麻醉腸鏡檢查過程中給予心電監(jiān)護，必要時給予鼻導(dǎo)管吸氧。術(shù)后于復(fù)蘇室觀察至意識清醒后回病房。

1.3 腸道準備 術(shù)前2天進食流質(zhì)飲食，1歲以下嬰兒不口服清腸藥物，1～2歲口服乳果糖，2歲以上口服聚乙二醇4000散，必要時加服番瀉葉，于術(shù)前4 h予生理鹽水清潔灌腸，術(shù)前禁食禁飲6～8 h。

1.4 操作過程 病情允許時，盡量完成全結(jié)腸檢查，包括回腸末端的檢查；糞渣過多影響視野者，腸腔狹窄不能通過者，廣泛糜爛潰瘍出血而進鏡困難者，則不強行進鏡。選病變最明顯處取黏膜送病理檢查。如檢查發(fā)現(xiàn)息肉者，采用結(jié)腸鏡下高頻電圈套凝切除術(shù)，當(dāng)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉后，使用圈套器套扎息肉基底部緩慢收緊，高頻圈套器(30w)先電凝后電切交替使用，使中心血管充分凝固完整切除息肉。觀察息肉基底無穿孔及活動性出血后退鏡，必要時使用鈦夾夾閉創(chuàng)面。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用例數(shù)和構(gòu)成比描述，組間比較采用2檢驗、校正2檢驗或Fisher 確切概率法，計算相關(guān)癥狀的OR及95%CI，對選定的癥狀進行單因素回歸分析，預(yù)測相關(guān)癥狀對結(jié)腸鏡檢查陽性結(jié)果的判斷。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查完成情況 433例患兒共完成440例次結(jié)腸鏡檢查，其中5例患者完成2次，1例患者完成3次檢查。440例次的無痛結(jié)腸鏡檢查中，382例次結(jié)腸鏡插入到盲腸，完成全結(jié)腸檢查，即盲腸插鏡率為86.8%。

2.2 檢查原因 433例患者中檢查的主要原因包括便血281例，不明原因腹瀉114 例，腹痛13 例，肛門/腸道包塊12 例，便秘5例，腸道術(shù)后3例，下消化道異物2例。兩組在便血、腹痛、便秘、腹瀉、肛門/腸道包塊檢查原因方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組檢查原因分析[n(×10-2)]

2.3 檢出疾病 全組共396(91.5%)例檢出病變，其中慢性結(jié)腸炎158例(36.5%)，結(jié)直腸息肉127例(29.3%)，過敏性結(jié)腸炎62例(14.3%)，炎癥性腸病5例(1.1%)，血管異常5例(1.1%)，其他過敏性紫癜、腸結(jié)核、痔瘡、肛瘺、消化道異物等共39例(9%)。兩組在慢性結(jié)腸炎、過敏性結(jié)腸炎、息肉、血管異常疾病檢查結(jié)果有明顯差異(P<0.05)，見表2。

表2 兩組檢出疾病[n(×10-2)]

2.4 兩組疾病譜分析 0～3歲組常見疾病譜是慢性結(jié)腸炎、過敏性結(jié)腸炎、腸息肉，也包括腸結(jié)核、先天性失氯性腹瀉等少見疾??；4～6歲常見疾病譜主要包括腸息肉、慢性結(jié)腸炎、功能性便秘等，也包括嗜酸粒細胞性胃腸炎等少見疾病，見圖1。

圖1 兩組疾病圖譜

2.5 預(yù)測結(jié)腸鏡陽性結(jié)果的因素 以腹痛、腹瀉、便血和肛周/腹部包塊四個臨床癥狀作單因素回歸分析，判斷其對陽性結(jié)果的預(yù)測值，見表3。提示腹瀉、便血和肛周/腹部包塊對結(jié)腸鏡檢查陽性結(jié)果有較好預(yù)測作用。

表3 相關(guān)癥狀對腸鏡檢查陽性結(jié)果的預(yù)測作用

2.6 安全性分析 本組病例共觀察到不良事件45例，包括9例腹痛，22例術(shù)后一過性發(fā)熱，14例出血，多為一過性不良反應(yīng)，較輕微。出血主要發(fā)生在息肉切除術(shù)后，共12例；另2例因腸道病變本身較重行黏膜活檢后出血，其中僅1例息肉切除術(shù)后出血較多，再次行鈦夾夾閉外，其他未予特殊處理自行緩解。0～3歲組主要不良事件是發(fā)熱，4～6歲組主要不良事件是腹痛，見表4。

表4 兩組不良事件發(fā)生情況[n(×10-2)]

3 討論

結(jié)腸鏡檢查可作為兒科患者的診斷和治療工具，其強大的檢查能力在于可以視覺下直觀檢查整個結(jié)腸，還常包括回腸遠端，并可以取組織學(xué)樣本進一步行病理檢查；還可以通過止血，切除息肉，擴張狹窄或?qū)δc梗阻減壓等進行治療干預(yù)[1]。既往常用以評估慢性腹瀉，體重減輕，無法解釋的缺鐵性貧血，腹痛或直腸出血[2]。2017年，美國胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(ASGE)和北美小兒胃腸病學(xué)，肝病學(xué)和營養(yǎng)學(xué)會發(fā)布了其針對小兒患者指南的修訂版[3]，其中對兒童進行結(jié)腸鏡檢查的指征作了明確的建議，包括不明原因的貧血、不明原因的慢性腹瀉、肛周病變(瘺管和膿腫)、便血、不能解釋的生長發(fā)育不良、懷疑炎癥性腸病、懷疑移植物抗宿主病、腸移植后排斥或并發(fā)癥、影像學(xué)懷疑回結(jié)腸狹窄、息肉綜合征和口腔潰瘍懷疑克羅恩病。本研究中病例檢查原因主要包括便血，腹痛，不明原因腹瀉，這與既往的研究[4]結(jié)果相吻合。其中0～3歲組主要以不明原因慢性腹瀉為主，4～6歲組主要以便血為主，反映不同年齡段存在不同的疾病原因。

本組病例在檢出疾病譜方面，常見疾病為慢性結(jié)腸炎、腸息肉、過敏性結(jié)腸炎、炎癥性腸病等。在0～3歲組最常見為慢性結(jié)腸炎，4～6歲組最常見為腸息肉，這與既往的報道[5]相一致。本研究得出過敏性結(jié)腸炎是引起嬰兒反復(fù)便血、腹瀉的主要原因，與龔舒等[6]報道一致。腸息肉是兒童直腸出血的最常見原因，在兒童中總的發(fā)病率是1%，其中90%為幼年性息肉[7]。學(xué)齡前期，隨著年齡增加，腸息肉的發(fā)病率也升高，本組研究中在4～6歲組成為腸鏡檢出的最主要疾病。據(jù)報道[8-9]，在80%～90%的病例中，幼年息肉是孤立的直腸或乙狀結(jié)腸息肉。一個487名兒科患者的大型病例研究[10]結(jié)果顯示84%的幼年息肉在直腸乙狀結(jié)腸，11%在左半結(jié)腸，2%在橫結(jié)腸，3%在右半結(jié)腸。另一項研究[11]結(jié)果顯示出現(xiàn)在橫結(jié)腸和右半結(jié)腸的幾率更高。本組研究中有3例患者為橫結(jié)腸息肉，這提示我們進行全結(jié)腸的檢查，以免遺漏病變。幼年性息肉的好發(fā)年齡是2～5歲，平均4歲[12]，嬰兒期發(fā)病罕見。本研究中最小發(fā)病年齡為8月2天，提示我們小嬰兒也可能會發(fā)生腸息肉。本組研究檢出黑斑息肉綜合征(Peutz-Jeghers syndrome，PJS)3例。PJS是一種罕見的錯構(gòu)息肉病綜合征，每5～20萬活產(chǎn)中有一例，與胃腸道和腸外癌癥的風(fēng)險增加有關(guān)，終生患癌癥的風(fēng)險為37%～93%。內(nèi)鏡下，PJS息肉通常是一種長柄的有蒂息肉。在組織學(xué)上，與幼年性息肉不同，表現(xiàn)為平滑肌層的增生形成一種特征性的樹枝狀模式。一旦發(fā)現(xiàn)息肉，應(yīng)每2～3年復(fù)查內(nèi)鏡，內(nèi)鏡或手術(shù)切除息肉并不能降低癌變風(fēng)險，但可以減少并發(fā)癥的發(fā)生[12]。本組炎癥性腸病檢出率為1.1%，與西方國家不同，不是主要的檢出疾病。這反映出成都地區(qū)不同的疾病譜，但是也可能與我們選擇患者的年齡有關(guān)。除了常見疾病，本組疾病也檢出血管異常等少見疾病。在成人中，結(jié)腸血管發(fā)育不全占下消化道出血原因的40%[13], 在兒童的發(fā)病率目前是未知的。血管發(fā)育不全包括動靜脈畸形、血管發(fā)育不良、血管擴張、錯構(gòu)瘤[14]。本研究中血管異常多為血管擴張，導(dǎo)致出血均為少量間斷出血，未導(dǎo)致失血性貧血等嚴重后果，予飲食指導(dǎo)保持大便通暢外未給予特殊治療，在隨訪中未發(fā)現(xiàn)大出血發(fā)生；同時我們也應(yīng)用結(jié)腸鏡行結(jié)腸異物(硬幣和棗核)取出，巨結(jié)腸術(shù)后腸狹窄探查，協(xié)助外科行肛瘺修補術(shù)，均取得了良好的效果，提示結(jié)腸鏡在越來越廣泛的范圍內(nèi)發(fā)揮作用。

本研究中有37(8.5%)例患者未檢出病變，其中4～6歲組明顯高于0～3歲組，低于Kawada等[15]報道。提示年齡越小的患者結(jié)腸鏡檢查指征應(yīng)更嚴格。我們進一步進行了腹痛、腹瀉、便血和肛周/腹部包塊對結(jié)腸鏡檢查陽性預(yù)測值的單因素分析。發(fā)現(xiàn)腹瀉、便血和肛周/腹部包塊對陽性結(jié)果有較好的預(yù)測作用，提示我們在進行結(jié)腸鏡適應(yīng)證把握時血便、腹瀉、肛周/腹部包塊是小兒患者全結(jié)腸鏡檢查的重要指征。而腹痛在本研究中并未顯示良好的預(yù)測作用，與日本的一項研究[16]結(jié)果不同。分析原因可能與本組疾病譜有關(guān)，本組病例中以腸息肉等無痛性疾病居多，而會出現(xiàn)腹痛癥狀的疾病如炎癥性腸病等較少。

小兒結(jié)腸鏡術(shù)后并發(fā)癥的定義尚未標準化，包括嚴重或輕微并發(fā)癥。據(jù)報道，兒科結(jié)腸鏡檢查的嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率接近1%[17]，這些不良事件中有一半與鎮(zhèn)靜和麻醉有關(guān)，另外就是穿孔和出血。兒童診斷性結(jié)腸鏡檢查后穿孔非常罕見(0.01%)，而息肉切除可增加使其風(fēng)險上升至0.06%～0.3%[18]。結(jié)腸鏡檢查后出血通常很少，但可在黏膜活檢和息肉切除后出現(xiàn)，活檢后自限性出血發(fā)生在0.2%～2.5%的病例[17]，息肉切除后出血可能有0.26～2.5%的患者發(fā)生出血[19-20]。本研究共45例(10.4%)患者腸鏡檢查或治療后出現(xiàn)不良事件，除1例為嚴重并發(fā)癥外，其他都為輕微并發(fā)癥，9例(2.1%)腹痛，22例(2.5%)術(shù)后一過性發(fā)熱，14例(2.3%)出血。國外的一項研究[21]報道在結(jié)腸鏡檢查后，有17.2%的人報告有輕微癥狀，主要表現(xiàn)為咽喉痛、腹瀉、腹部脹氣和腹痛。本研究中患者未行氣管插管，故無咽喉痛的表現(xiàn)，腹痛和腹脹考慮與腸鏡檢查時充氣有關(guān)。最近一項成人RCT研究[22]報道，與空氣相比，使用CO2充氣術(shù)后疼痛明顯減少，但是在兒科人群中推薦常規(guī)使用CO2充氣之前，還需要進一步的研究。本組患者的不良事件中，有22(2.5%)例的患者出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱后復(fù)查血常規(guī)及大便常規(guī)，并未提示腸道感染，多為呼吸道病毒感染，或一過性低熱，考慮可能與小年齡患者對麻醉藥物或者手術(shù)操作耐受性較差或者機體抵抗力差繼發(fā)呼吸道感染有關(guān)。

本研究顯示兒童結(jié)腸鏡在便血、慢性腹瀉、腹痛等疾病的原因診斷和腸息肉的治療上發(fā)揮著重要的作用，在下消化道異物取出，協(xié)助外科行腸狹窄探查，腸瘺修補等方面也有其獨特優(yōu)勢，整體安全性好。但是由于兒童其解剖及生理的特殊性，不同年齡段有不同的疾病譜，我們需要嚴格把握其檢查的適應(yīng)證，進一步提高操作水平，在結(jié)腸鏡檢查前和檢查期間選擇適當(dāng)?shù)墓芾矸椒?，盡量杜絕發(fā)生嚴重并發(fā)癥，減少輕微不良事件的發(fā)生。

4 結(jié)論

兒童無痛結(jié)腸鏡檢查安全，對慢性腹瀉、便血等疾病病因有重要診斷作用，學(xué)齡前兒童結(jié)腸鏡下檢出疾病有其特定疾病譜，0～3歲和4～6歲疾病分布也有差異。