林靜 傅華 張超

(1.上海市東方醫(yī)院南院檢驗科，上海200123；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四○醫(yī)院放療科，甘肅 蘭州730050；3.湖北省武漢火神山醫(yī)院感染科，湖北 武漢430110)

中國疾病預(yù)防控制中心的調(diào)查結(jié)果顯示，新冠肺炎病毒人群普遍易感，各年齡層均有發(fā)病，全國粗略病死率2.3%。但年齡超過75歲的老年人群，由于免疫功能低下、大多伴有多種慢性基礎(chǔ)病和營養(yǎng)不良等因素的相互作用，導(dǎo)致其更易感染新型冠狀病毒并出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[1-3]。我們的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，高齡老年患者中重型和/或危重型新型冠狀病毒肺炎患者所占比例超過50%，病死率接近7%，遠(yuǎn)高于其他年齡段患者的比例。因此需要高度關(guān)注高齡老年新冠肺炎患者，盡早給予及時和有效的治療。本研究收集了在武漢火神山醫(yī)院住院治療的326例老年新冠肺炎患者的血液學(xué)檢查資料，分析其特征，為老年新冠肺炎患者早診斷、早治療提供臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析收集2020年2月3日～3月30日武漢火神山醫(yī)院住院治療的全部高齡老年新冠肺炎患者(年齡≥75歲)病例資料。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，共納入326例，男性166例，女性160例。并根據(jù)臨床分型分為普通型組(n=160)和重型組(n=166)，重型組根據(jù)預(yù)后情況分成重型治愈組(n=143)和重型死亡組(n=23)。本研究通過了武漢火神山醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批號：HSSLL024)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 按國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》為診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。所有患者經(jīng)咽拭子和/或鼻拭子采樣，用實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸，結(jié)果均為陽性。

1.3 臨床分型 ①普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。②重型：符合下列任何一條：出現(xiàn)氣促，RR≥30 次/min；靜息狀態(tài)下，指氧飽和度(SpO2)≤93%；動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)；肺部影像學(xué)顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%者按重型管理。

1.4 方法 收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年患者的一般基礎(chǔ)資料，所有的實驗室檢查均為確診后的第1次檢查(3日內(nèi))，比較普通型組和重型組間，及重型組中治愈組和死亡組間各項檢查指標(biāo)的變化。血常規(guī)使用的儀器為邁瑞6800血細(xì)胞分析儀，D-二聚體使用的儀器為邁瑞exc810，生化指標(biāo)(如ALT、AST、LDH、ALB、GLB、CRE、IL6，PCT等)使用的儀器為邁瑞SAL 9000，均使用配套試劑。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析應(yīng)用IBM SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，未對缺失數(shù)據(jù)進(jìn)行填補(bǔ)。連續(xù)變量以中位數(shù)(M)和第25，75百分位數(shù)(P25，P75)表示。將分類變量表示為例數(shù)(n)和百分比(%)。正態(tài)分布計量資料進(jìn)行兩獨立樣本t檢驗，方差不齊或非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Mann-WhitneyU檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本次研究共納入高齡老年新冠肺炎患者326例，普通型組160例，年齡80(78～84)歲，其中男性72例，女性88例；重型組166例，年齡80(77～84)歲，其中男性94例，女性72例，男性患重型的概率高于女性，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。149例(47.5%)老年患者同時合并有2種及以上的慢性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝病、慢性腎病、惡性腫瘤等，重型組中患者合并有2種及以上的慢性疾病，顯著高于普通型組(P<0.05)。重癥治愈組和重癥死亡組患者年齡、性別分布及合并慢性疾病的情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 老年新冠肺炎患者的基本情況[M(P25，P75)/n(×10-2)]

表2 重癥治愈組和重癥治愈組基本情況[M(P25，P75)/n(×10-2)]

2.2 血常規(guī)情況 所有患者入院檢查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)，23例(7.1%)的患者出現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)下降，32例(9.8%)的患者白細(xì)胞計數(shù)升高，重型組患者白細(xì)胞升高的比例顯著高于普通型組(P<0.05)；160例(49.1%)的患者出現(xiàn)淋巴計數(shù)減少，其中嚴(yán)重減少(<0.5×109/L)占8.6%，重型組患者的淋巴細(xì)胞計數(shù)顯著低于普通型組患者，其淋巴細(xì)胞降低的比例及粒淋比值顯著高于普通型組(P<0.05)，見表3、4。進(jìn)一步分析166例重型老年新冠肺炎患者，12例(7.2%)患者出現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)降低，23例(13.9%)患者出現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)升高，重型死亡組患者白細(xì)胞計數(shù)及白細(xì)胞計數(shù)升高的比例都顯著高于重癥治愈組(P<0.05)；93例(56.1%)患者的淋巴細(xì)胞計數(shù)降低，重型死亡組患者淋巴細(xì)胞計數(shù)顯著低于重型治愈組，其出現(xiàn)淋巴細(xì)胞計數(shù)重度下降的比例及粒淋比值都顯著高于重型治愈組(P<0.05)；27例(8.3%)患者的血小板計數(shù)下降，重型死亡組患者血小板計數(shù)顯著低于重型治愈組患者，其出現(xiàn)及血小板降低的比例顯著高于重型治愈組，見表5、6。

表3 老年新冠肺炎患者的血細(xì)胞計數(shù)情況[M(P25，P75)]

表4 老年新冠肺炎患者的血細(xì)胞計數(shù)構(gòu)成比比較[n(×10-2)]

表5 重型治愈組和重型死亡組患者的血細(xì)胞計數(shù)情況[M(P25，P75)]

2.3 血液生化指標(biāo)情況 326例患者中46例(14.1%)患者出現(xiàn)ALT升高，62例(19%)患者出現(xiàn)低白蛋白(<30 g/L)，93例(28.5%)患者出現(xiàn)乳酸脫氫酶異常，重型組患者白蛋白和乳酸脫氫酶均顯著低于普通型組患者，其患肝功異常、低蛋白血癥、乳酸脫氫酶異常升高率顯著高于普通型組(P<0.05)，見表7、8。重型死亡組發(fā)生氮質(zhì)血癥(血肌酐>133 μmol/L)、肌酸激酶及乳酸脫氫酶異常升高率均顯著高于重型治愈組(P<0.05)，見表9、10。

表6 重型治愈組和重型死亡組患者的血細(xì)胞計數(shù)構(gòu)成比比較[n(×10-2)]

表7 老年新冠肺炎患者的血液生化指標(biāo)檢查情況[M(P25，P75)]

表8 老年新冠肺炎患者的血液生化指標(biāo)構(gòu)成比比較[n(×10-2)]

表9 重型治愈組和重型死亡組患者的血液生化指標(biāo)檢查情況[M(P25，P75)]

表10 重型治愈組和重型死亡組患者的血液生化指標(biāo)構(gòu)成比比較[n(×10-2)]

表11 老年新冠肺炎患者的感染標(biāo)志物的情況 [M(P25，P75)]

表12 老年新冠肺炎患者的感染標(biāo)志物構(gòu)成比比較 [n(×10-2)]

2.4 感染標(biāo)志物情況 重型組患者的CRP、D-二聚體、IL-6值均顯著高于普通型組(P<0.05)。其中67.2%(213/317)患者出現(xiàn)CRP升高， 79.4%(231/291)患者出現(xiàn)D-二聚體升高，47.5%(84/177)患者出現(xiàn)IL-6升高，68%(157/231)患者出現(xiàn)PCT升高，重型組患者感染標(biāo)志物升高的比例顯著高于普通型組(P<0.05)，見11、12。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，重型死亡組患者的感染標(biāo)志物水平(CRP、D-二聚體、IL-6和PCT值)及其升高的比例也顯著高于重型治愈組，見表13、14。

表13 重型治愈組和重型死亡組患者的感染標(biāo)志物的情況 [M(P25，P75)]

表14 重型治愈組和重型死亡組患者的感染標(biāo)志物構(gòu)成比比較 [n(×10-2)]

3 討論

新冠肺炎(COVID-19)是由SARS-CoV-2引起的一種疾病，2020年3月11日被宣布為全球大流行。大多數(shù)新冠肺炎患者表現(xiàn)為輕至中度的癥狀，但大約有15%的患者進(jìn)展為重癥肺炎，5%的患者最終發(fā)展為ARDS、感染性休克或多器官衰竭，其中合并有多種慢性疾病的老年人罹患COVID-19更容易轉(zhuǎn)為重型和危重型，預(yù)后也更差，≥80歲粗病死率最高達(dá)14.8%[5-7]。據(jù)報道，我國老年住院患者中同時患有慢性疾病的發(fā)生率高達(dá)91.36%[8-9]，而我們的調(diào)查結(jié)果顯示高齡老年新冠肺炎患者中有45.7%的患者同時合并有2種及以上的基礎(chǔ)疾病，且重型組顯著高于普通型組，男性略高于女性，與Chen等[10]，Wang等[11]的報道一致。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，慢性疾病的患病情況及性別差異在重型組的不同轉(zhuǎn)歸組中無顯著差異，提示及時有效入院治療對新冠肺炎重癥患者的重要意義。當(dāng)然，本研究中重癥死亡組病例數(shù)比例較小，該結(jié)論尚需要后續(xù)進(jìn)一步的研究來驗證。

研究[10]顯示，淋巴細(xì)胞減少作為新冠肺炎重型患者的一種典型特征。我們發(fā)現(xiàn)重型組患者發(fā)生白細(xì)胞升高和淋巴細(xì)胞下降的比例顯著高于普通型患者，CRP和IL-6的中位數(shù)及異常增高發(fā)生率也均顯著高于普通型組，相比于D-二聚體和PCT，能更好地反應(yīng)老年患者的感染程度。對重型組患者進(jìn)一步分析，與治愈組相比，死亡組患者通常表現(xiàn)出更高的白細(xì)胞計數(shù)和粒淋比率、更低的淋巴細(xì)胞計數(shù)和血小板計數(shù)，患者出現(xiàn)CRP、D-二聚體、IL-6和PCT等感染指標(biāo)的升高的比例達(dá)95%以上，高于其他相關(guān)研究等[12-13]的報道。CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、B細(xì)胞和自然殺傷(NK)細(xì)胞的數(shù)量急劇減少，中性粒細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率的增加通常表明疾病嚴(yán)重程度較高，臨床轉(zhuǎn)歸較差[2，14-15]。相對于其他年齡段的新冠肺炎患者，高齡老年患者可能免疫功能低下，合并細(xì)菌感染發(fā)生率高，病情更嚴(yán)重，需要加強(qiáng)對合并細(xì)菌感染的評估，早期恰當(dāng)?shù)氖褂每咕幬颷16]。安徽的一項臨床試驗(ChiCTR2000029765)[14]也表明，如果在感染的早期階段使用補(bǔ)體抑制劑，迅速控制發(fā)熱和改善呼吸功能情況，能改善患者的預(yù)后。

高水平的促炎細(xì)胞因子介導(dǎo)廣泛的肺部損傷，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞大量浸潤，同時免疫損傷還引發(fā)心臟、肝臟和腎臟的休克、組織損傷和呼吸衰竭等癥狀[17]。本研究也發(fā)現(xiàn)，相對于普通型患者，重型組患者更多的表現(xiàn)出現(xiàn)乳酸脫氫酶異常，其中死亡組患者乳酸脫氫酶升高的比例更是高達(dá)87%，同時合并有肌酸激酶升高。劉熙等[18]對47例新冠肺炎死亡患者的臨床資料進(jìn)行分析也發(fā)現(xiàn)最先損傷心臟、腎臟及血液系統(tǒng)；Chapman等[19]發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)心肌損傷的新冠肺炎患者的死亡率高出10倍。心肌損傷可能與老年患者新冠肺炎患者的進(jìn)展或預(yù)后有關(guān)，其可能與病毒通過血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)受體感染直接引起心肌細(xì)胞損傷有關(guān)[20]，也可能是病毒性心肌炎或應(yīng)激性心肌病，或是血栓前和炎癥前狀態(tài)導(dǎo)致心肌受損。本研究屬于回顧性研究，所納入對象可能存在部分流行病學(xué)資料不齊情況，存在一定的局限性，希望后續(xù)能進(jìn)一步進(jìn)行研究，為臨床診療提供更詳實的依據(jù)。

4 結(jié)論

針對同時伴有多種慢性疾病的高齡老年新冠肺炎人群，早期積極入院進(jìn)行有效干預(yù)對疾病轉(zhuǎn)歸具有重要意義。治療期間，在關(guān)注臨床表現(xiàn)的同時，應(yīng)重點關(guān)注其淋巴細(xì)胞計數(shù)、粒淋比率、血小板、感染相關(guān)指標(biāo)、心肌損傷相關(guān)指標(biāo)的變化情況，建立綜合預(yù)警體系，爭取早診斷、早處理，從而改善預(yù)后，降低病死率。