孟曉 天津市南開區(qū)王頂?shù)提t(yī)院 （天津 300191）

內(nèi)容提要： 隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的不斷推進(jìn)，高血壓疾病的發(fā)病率也逐漸增加。高血壓不僅是臨床常見心血管疾病，更是誘發(fā)心腦血管疾病的重要因素，持續(xù)高血壓狀態(tài)導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯提高，冠心病合并高血壓患者人數(shù)也隨之提高。在臨床診療過程中，血壓水平監(jiān)測(cè)是必不可少的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如何準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)患者不同時(shí)間段的血壓水平，已經(jīng)成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。而24h動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)（ABPM），正是這些研究成果的體現(xiàn)。因此，對(duì)24hABPM在冠心病合并高血壓患者的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行分析有著重要意義。

高血壓是指患者出現(xiàn)收縮壓及/或舒張壓增高，并伴隨著心腦血管、靶器官等功能病變的全身性疾病。冠心病即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病，是指由于各種因素導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化，導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，繼而引發(fā)心肌缺氧、缺血、壞死癥狀，形成冠心病[1,2]。一般分為慢性心肌缺血綜合征（穩(wěn)定性冠心?。?、急性冠狀動(dòng)脈綜合征。高血壓屬于我國(guó)患病人數(shù)最多的慢性疾病之一，患者長(zhǎng)期處于高血壓狀態(tài)，易對(duì)臟器功能造成嚴(yán)重?fù)p害，并誘發(fā)多種心腦血管疾病。高血壓狀態(tài)對(duì)于冠心病的發(fā)生及進(jìn)展有著一定促進(jìn)作用，其作用機(jī)制持續(xù)高血壓導(dǎo)致患者產(chǎn)生應(yīng)力性損害，迫使冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化，動(dòng)脈過于狹窄，繼而誘發(fā)冠心病。同時(shí)冠心病的形成也會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致收縮即舒張功能受損，加重高血壓病情，兩者之間相關(guān)呈連續(xù)性[3]。研究顯示，心腦血管疾病是位居我國(guó)居民死亡因素第一位，而高血壓是心腦血管疾病發(fā)生及發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素，高血壓為患者帶來了沉重的疾病負(fù)擔(dān)，一旦高血壓患者合并冠心病，將可能導(dǎo)致疾病治療難度進(jìn)一步加大，降壓管理需要更加嚴(yán)格[4]。其降壓治療的目的在于最大限度降低長(zhǎng)期心血管疾病發(fā)生及死亡的總體風(fēng)險(xiǎn)，通過有效控制血壓，達(dá)到減少心臟負(fù)擔(dān)的效果。因此準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)及評(píng)估患者血壓控制水平對(duì)于患者診療有著重要意義，24h動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)（ABPM）可以準(zhǔn)確診斷評(píng)估患者治療效果及預(yù)后質(zhì)量，監(jiān)測(cè)患者血壓晝夜水平、餐后低血壓等特殊時(shí)間段血壓水平，在臨床中應(yīng)用較為廣泛。

1.冠心病合并高血壓診斷

1.1 高血壓及冠心病誘發(fā)危險(xiǎn)因素

《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》中顯示，我國(guó)成人居民（≥18歲）高血壓患者患病率達(dá)27.9%，且該病癥患病率隨著年齡的增加而出現(xiàn)明顯升高趨勢(shì)，同時(shí)高血壓患病也呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，由于我國(guó)成人居民（≥18歲）高血壓知曉率51.6%、治療率45.8%、控制率16.8%，其整體防治狀況有待進(jìn)一步改善。研究顯示，不健康飲食、吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)等不健康生活習(xí)慣均易增加高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)國(guó)際合作研究2017年報(bào)道顯示，冠心病已經(jīng)成為全球第一位死亡因素，據(jù)我國(guó)疾病預(yù)防控制中心研究報(bào)道顯示，中國(guó)冠心病死亡在我國(guó)6個(gè)省、直轄市中成為首位死亡因素，且相關(guān)研究結(jié)果顯示，隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加劇，冠心病的發(fā)病、死亡率將會(huì)持續(xù)增加[5]。此外研究顯示，即使院內(nèi)醫(yī)療水平得到進(jìn)一步改善，降低患者病死率，但是這種方式對(duì)于我國(guó)整體冠心病死亡率影響效果相當(dāng)有限，因此臨床認(rèn)為提高冠心病的預(yù)防及急救工作頗為重要。研究冠心病的高危因素對(duì)于預(yù)防及及時(shí)救治是有重要意義的，冠心病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素包括年齡、吸煙、血壓、總膽固醇等因素，而隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)于引起冠心病的危險(xiǎn)因素有了新的認(rèn)知。大量研究顯示，高血壓仍是冠心病的主要危險(xiǎn)因素，無論舒張壓還是收縮壓出現(xiàn)升高，均會(huì)增加冠心病的發(fā)病率及死亡率[6]。

1.2 冠心病合并高血壓篩查標(biāo)準(zhǔn)

持續(xù)血壓升高誘發(fā)的冠心病更易引發(fā)血壓晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)紊亂；而晝夜節(jié)律、血壓變異幅度等因素易增加患者靶器官損害風(fēng)險(xiǎn)。因此臨床認(rèn)為加強(qiáng)對(duì)高血壓合并冠心病患者血壓監(jiān)測(cè)，更有利于控制血壓水平，對(duì)于控制高血壓合并冠心病患者病情，預(yù)防其他心腦血管疾病及并發(fā)癥有著重要價(jià)值?！吨袊?guó)高血壓健康管理規(guī)范》中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：可采用診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、家庭自測(cè)血壓檢測(cè)，診室血壓需要在未服用降壓藥物前提下，非同日三次檢測(cè)，結(jié)果顯示收縮壓（SBP）≥140mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90mmHg；家庭血壓自測(cè)需要連續(xù)監(jiān)測(cè)5～7d平均血壓≥135/85mmHg；動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)：24h平均血壓值≥130/80mmHg；白晝血壓≥135/85mmHg；夜間血壓≥125/75mmHg[7]。相較于診室血壓、家庭自測(cè)血壓監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)效率更高，更易操作，可以評(píng)估血壓晝夜節(jié)律、餐后低血壓、體位性低血壓等情況，適用范圍更廣[8]；由此可見24hABPM在冠心病合并高血壓應(yīng)用有著重要臨床意義。

2.24h ABPM在冠心病合并高血壓的應(yīng)用和研究進(jìn)展

正是因?yàn)?4h血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)儀在臨床合并癥應(yīng)用中能夠取得較好效果，因此在當(dāng)前冠心病合并高血壓診斷、療效及預(yù)后評(píng)估中也開始得到了較好使用。下面對(duì)24h血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)儀的應(yīng)用方法和研究進(jìn)展進(jìn)行敘述。

2.1 24h血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)

將24h血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)儀連接袖帶固定于患者左上或右上臂，保持袖帶下緣距離肘彎部2cm，調(diào)節(jié)松緊帶，確保患者處于舒適狀態(tài)，方便進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)，白天血壓監(jiān)測(cè)時(shí)間一般定于早晨8點(diǎn)-晚上10點(diǎn)，每隔30min監(jiān)測(cè)一次血壓，夜晚血壓監(jiān)測(cè)時(shí)間一般定于晚上11點(diǎn)-次日早晨8點(diǎn)，每隔1h監(jiān)測(cè)一次血壓。動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)過程中需要提前告知患者，禁止一切劇烈運(yùn)動(dòng)，在袖帶充氣時(shí)需要盡量保持上肢垂直不動(dòng)，直到血壓檢測(cè)完畢，保證血壓監(jiān)測(cè)有效率達(dá)要求監(jiān)測(cè)次數(shù)70%及以上（有效測(cè)量值范圍：SBP：60～260mmHg，DBP：40～160mmHg）；一般正常標(biāo)準(zhǔn)下，夜間血壓相較于白晝血壓水平會(huì)低10%～15%，24h內(nèi)血壓值波動(dòng)曲線呈長(zhǎng)柄杓狀被稱為杓型，<10%稱為非杓型，>20%稱為深杓型。

2.2 24h血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)原理及優(yōu)勢(shì)

24h血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)儀屬于非創(chuàng)傷性檢測(cè)，其理論基礎(chǔ)是人有24h生物節(jié)律，而正常血壓變化也會(huì)出現(xiàn)明顯晝夜波動(dòng)特征；其工作原理是按照充放氣速度、振蕩示波原理，以告知上臂動(dòng)脈側(cè)壁振蕩波幅作為基礎(chǔ)，以振蕩幅度最大時(shí)袖帶壓力可以作為平均動(dòng)脈血壓，運(yùn)用固定比率計(jì)算出收縮壓及舒張壓；可以排除假性高血壓患者，自動(dòng)記錄24h血壓水平，準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)診斷患者全天血壓狀態(tài)，為臨床醫(yī)師診斷、療效及預(yù)后評(píng)估提供參考意見[9,10]。既往監(jiān)測(cè)高血壓患者血壓水平中，主要采用常規(guī)血壓監(jiān)測(cè)，只能反映出患者某一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血壓值，人體節(jié)律性較強(qiáng)，易受到環(huán)境、心理、生理等多方面因素，在某一個(gè)時(shí)間點(diǎn)隨機(jī)檢測(cè)血壓水平無法代表患者一段時(shí)間內(nèi)的血壓水平，不利于醫(yī)師準(zhǔn)確掌握病情；只能作為一個(gè)常規(guī)參考指標(biāo)；晝夜節(jié)律紊亂更易導(dǎo)致患者器官受到損害，加重冠心病及高血壓病情，誘發(fā)其他心腦血管疾??；而采用24h血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)儀可以準(zhǔn)確反映患者全天血壓變化情況、白天血壓、夜晚血壓、平均血壓以及晝夜血壓差等多項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)于臨床診斷、預(yù)測(cè)靶器官臟器損害以及評(píng)價(jià)降壓療效等方面有著更顯著的效果，更有利于臨床精準(zhǔn)控制患者血壓狀態(tài)，降低治療風(fēng)險(xiǎn)[11,12]。同時(shí)該儀器在臨床診治過程中的應(yīng)用，可以有效去除隨機(jī)檢測(cè)血壓的偶然性，避免患者由于受到情緒、運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、吸煙等因素影響導(dǎo)致血壓出現(xiàn)明顯升高或下降；而不同時(shí)間段及平均血壓數(shù)據(jù)獲取，更有利于臨床醫(yī)師把握患者全天血壓變化情況，及時(shí)調(diào)整用藥劑量及時(shí)間；對(duì)于早期未表現(xiàn)出明顯癥狀的高血壓患者、高血壓及合并癥患者可以提高檢出率，有利于臨床及時(shí)治療，并確立科學(xué)治療方案。

2.3 24h血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)儀應(yīng)用研究及局限性

24h血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)儀對(duì)于診斷高血壓合并其他疾病以及單純高血壓患者有著臨床價(jià)值；同時(shí)該監(jiān)測(cè)儀對(duì)于高血壓合并冠心病血壓控制及預(yù)后評(píng)估有著重要意義[13]。冠心病合并高血壓患者24h舒張壓、收縮壓總負(fù)荷均會(huì)低于單純高血壓患者，總體血壓水平更加不穩(wěn)定，控制難度會(huì)更高于單純高血壓患者；正常血壓檢測(cè)中，上午8點(diǎn)～10點(diǎn)血壓出現(xiàn)明顯上升，白晝血壓處于相對(duì)較高水平，中午12點(diǎn)～下午2點(diǎn)出現(xiàn)緩慢下降趨勢(shì)，下午3點(diǎn)～4點(diǎn)又出現(xiàn)上升趨勢(shì)，而后又出現(xiàn)緩慢下降趨勢(shì)，凌晨0點(diǎn)～4點(diǎn)血壓處于一天中最低谷狀態(tài)，4點(diǎn)后出現(xiàn)上升傾向，一般夜間血壓下降幅度高于白天下降幅度。而冠心病合并高血壓24h檢測(cè)過程中，整體動(dòng)態(tài)值高于正常值，3級(jí)高血壓患者會(huì)出現(xiàn)晝夜節(jié)律消失，夜間血壓仍出現(xiàn)持續(xù)增高趨勢(shì)，表明發(fā)生靶器官損傷概率極高，經(jīng)過有效治療后，動(dòng)態(tài)血壓增高比率較治療前減少幅度較大證明用藥療效較好。

3.結(jié)論

綜上所述，24h血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)儀在當(dāng)前的使用已經(jīng)越來越廣泛，同時(shí)由于其優(yōu)異的檢測(cè)效能及廣泛適用性，在臨床冠心病合并高血壓診療過程中也得到臨床醫(yī)師的青睞。在24hABPM應(yīng)用過程中可以評(píng)估血壓晝夜節(jié)律、平均血壓水平、餐后低血壓、體位性低血壓等情況，在臨床診斷、療效評(píng)估及預(yù)后判斷中有著較好的應(yīng)用。而在日后的研究中，我們將對(duì)24hABPM實(shí)施方法做更進(jìn)一步的研究，發(fā)展與完善ABPM檢測(cè)儀器，為臨床血壓測(cè)量提供效果更好、適用范圍更廣、體驗(yàn)度更高的技術(shù)。