甄秀麗 天津市武清區(qū)人民醫(yī)院心血管內科 （天津 301700）

內容提要： 急性心梗是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，具有發(fā)病快、病死率高、復發(fā)率高等特點。因血栓碎片脫落堵塞冠狀動脈遠端微血管，造成心肌再灌注不良，可發(fā)生灌注不良或無灌注現象，已成為影響冠狀動脈介入術療效與預后的主要問題。由于血栓抽吸導管治療能有效避免冠狀動脈遠端栓塞的發(fā)生，促進冠狀動脈微循環(huán)灌注改善，已成為臨床研究熱點。文章主要介紹了血栓抽吸導管的作用原理，分析了血栓抽吸導管在PCI中的臨床作用及其對心血管不良事件發(fā)生率與病死率的影響，闡述了AngioJet血栓抽吸導管治療在STEMI中的臨床應用效果。希望能為急性ST段抬高型心肌梗死的治療提供有效的參考意見。

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI）主要指因管腔內急性血栓形成誘發(fā)的冠狀動脈堵塞病癥。盡早開通梗死相關血管是急性心梗的治療關鍵，急診經皮冠狀動脈介入術（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）作為一種心臟微創(chuàng)治療技術，近年來逐漸用于臨床急性心梗疾病的治療中。但部分患者，特別是有較高血栓負荷病變者，進行首次球囊擴張及支架置入時，由于冠狀動脈遠端微循環(huán)栓塞、內皮功能障礙與微血管痙攣，可發(fā)生灌注不良或無灌注，出現無復流現象[1]。不能獲得有效的梗死心肌再灌注，并對患者預后情況造成不良影響。從而使心律失常、再梗死、病死與心力衰竭率提高。這些都會影響介入治療的療效，支架置入術前通過手動血栓抽吸治療移除病變部位血栓，可改善微血管灌注，降低遠端閉塞的發(fā)生率，有助于改善患者的相關癥狀，減少心室重構現象的發(fā)生，降低患者的病死率，促進病情好轉[2,3]。本文將STEMI患者通過血栓抽吸導管治療的應用新進展進行研究。

1.STEMI患者采用血栓抽吸導管治療的臨床進展

1.1 血栓抽吸導管的作用原理

抽吸導管是近些年來在PCI中使用的一項技術，有利于改變動脈血流心肌梗塞溶栓治療分級[4,5]。血栓抽吸導管的作用原理是將粥樣硬化斑塊碎片或血栓吸出，可在較短時間內提高心肌灌注，減少血栓負荷，并且操作簡單，不會阻斷血流，且不需要球囊閉塞，有利于提高病變部位的藥物濃度，更好地發(fā)揮藥物在病變處的抗血小板效果，進而減少病變部位的血栓負荷，防止遠端冠狀動脈栓塞，有利于改善心肌灌注。有相關臨床研究表明，將血栓抽吸導管應用于PCI中，能夠明顯改善患者的心肌灌注，降低心肌再梗死率[6]。

1.2 血栓抽吸導管在PCI中的臨床作用

在PCI手術中，醫(yī)師認為對于部分血栓負荷較大的STEMI患者，能夠通過手動血栓抽吸導管進行治療[7,8]。血栓抽吸導管治療過程如下：指導患者服用600mg氯吡格雷與300mg阿司匹林，經動脈鞘注入8000～10000U肝素鈉后行PCI術，選取6F指引導管，直徑為0.014的Runthrough NS指引導絲送入IRA遠端。在透視下，將血栓抽吸導管沿導絲插入病變部位。在抽吸導管尾端連接50mL注射器，從近到遠，再從遠到近進行血栓抽吸，抽吸過程中始終保持負壓，并逐漸送入血栓抽吸導管，重復抽吸4、5次。拔出導管時，應保持負壓，同時沖洗指引管，以免粥樣物質或血栓留在指引管內。根據STEMI病變特點，選取直徑合適的藥物涂層支架進行手術治療[9]。理論上，若術者操作熟練，通過血栓抽吸可以改善微循環(huán)灌注，減少遠端栓塞，降低心梗病變下游栓塞相關的心肌灌注受損的發(fā)生率。

1.3 血栓抽吸對心血管不良事件發(fā)生率與病死率的影響

血栓抽吸導管治療是一種可在STEMI治療中短時間內改善血栓負荷的措施，可良好發(fā)揮替羅非班等藥物在病變處的抗血小板效果，血栓抽吸聯(lián)合PCI常規(guī)治療后，能夠機械清除粥樣斑塊的炎性細胞、血小板、脂質碎片與內皮細胞，有利于減少病變部位的血栓負荷，改善心肌灌注狀況，提高ST段心梗的恢復率，繼而減低心血管不良事件發(fā)生率與病死率[10,11]。劉亞斌等[12]納入了3016例行PCI治療的STEMI患者進行觀察研究，觀察組239例使用血栓抽吸聯(lián)合球囊預擴張治療，對照組2777例僅接受常規(guī)球囊預擴張治療，觀察組前向TIMI血流≥2級占94.1%（225/239），明顯高于對照組的87.8%（2439/2777），有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），靶血管擇期PCI，觀察組患者在住院期間及球囊擴張后血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制藥應用情況顯著高于對照組（P＜0.05）。觀察組患者30d及1年心血管不良事件發(fā)生率與病死率高于對照組，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示STEMI患者行PCI手術時選擇性使用血栓抽吸，可明顯改善梗死相關動脈的血流，減少微血栓栓塞，降低血栓負荷，避免遠端無復流與慢血流的發(fā)生，從而促進心血管不良事件發(fā)生率降低，但不能改善患者的近期與長期預后。

2.AngioJet血栓抽吸導管治療在STEMI中的臨床研究進展

AngioJet血栓抽吸導管是一種新型血栓抽吸裝置，主要由流噴泵系統(tǒng)、血栓吸引導管與驅動單位等部分組成。高速0.9%氯化鈉溶液通過特制的雙腔導管流入腔噴向血栓部位。并且高速0.9%氯化鈉溶液通過流出室被吸出，在導管尖端形成局限性低壓區(qū)，使用此效應將血栓吸出與擊碎，經由流出腔移出血栓。這主要由于AngioJet血栓抽吸導管由0.9%氯化鈉溶液抽吸腔與噴射腔組成，其中噴射腔能夠從抽吸導管頭端流出窗將0.9%氯化鈉溶液噴出，后擊碎血栓，抽吸腔可利用泵裝置產生高壓，將0.9%氯化鈉溶液經由噴管高速向后噴出，形成一定的負壓，使用導管頭端流入窗吸引血栓碎片，并在導管內擊碎血栓，經導管排出。操作時血栓吸引導管距血栓至少1cm，應從近端向遠端抽吸血栓，保持1～3mm/s的血栓吸引導管推進速度，盡量遠離血栓病變部位。一次抽吸后，應將抽吸導管抽出至指引導管內，后進行冠狀動脈造影評價。如果造影評價仍顯示血栓負荷高，可再次抽吸血栓，通常不多于3次。和人工血栓抽吸導管對比，AngioJet血栓抽吸導管的血栓抽吸效率更高，應用效果更好。劉如晨等[14]納入了58例行PCI的STEMI患者進行觀察研究，患者的血栓負荷分級均大于3級，均通過AngioJet血栓抽吸導管治療，抽吸后血栓負荷分級為0～2級，術后校正的TIMI幀數為（16.4±10.4），PCI中均使用阿司匹林、替羅非班、肝素鈉與他汀類藥物治療。1例出現心力衰竭，2例患者出現心絞痛，死亡3例，無嚴重心血管不良事件出現。提示高血栓負荷STEMI患者在PCI治療中，通過AngioJet血栓抽吸導管治療后無復流發(fā)生，有利于減少心血管不良事件發(fā)生率，提高PCI手術治療的安全性。

3.小結

隨著近年來介入技術的迅速發(fā)展，冠狀動脈介入術憑借其操作簡便、侵襲性小等優(yōu)勢已逐漸用于臨床STEMI疾病的治療中。具有操作簡便、侵襲性小等優(yōu)點，可打通心臟梗死相關動脈，縮小梗死面積，進一步保護心臟功能。但較高血栓負荷病變者，由于冠狀動脈遠端微循環(huán)栓塞等出現無復流現象，影響介入治療的療效。血栓抽吸作為一種快速交換的抽吸裝置，其是近年來專門針對冠狀動脈內血栓設計的裝置，研究發(fā)現，血栓抽吸導管能夠抽出粥樣物質與血栓，可在較短時間內提高心肌灌注，減少血栓負荷，并且操作簡單，可使得梗死相關血管前向血流恢復，且不會對心肌血流灌注造成影響。AngioJet血栓抽吸導管是一種新型血栓抽吸裝置，和人工血栓抽吸導管對比，AngioJet血栓抽吸導管的血栓抽吸效率更高，應用效果更好，但其在國內上市不久，對于機械血栓抽吸導管的應用依然缺乏臨床研究。