張強 天津市北辰醫(yī)院外科 （天津 300400）

內(nèi)容提要： 胃癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，該病早期的臨床癥狀主要表現(xiàn)在上腹不適、進(jìn)食后腹部飽脹以及惡心等臨床癥狀，隨著病情的不斷發(fā)展，若不及時接受治療將對患者的生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響。數(shù)據(jù)顯示，我國胃癌發(fā)病率以及病死率普遍高于其他腫瘤疾病，并且胃癌的病死率在我國消化道惡性腫瘤中居第二位。胃癌的發(fā)病年齡一般在50歲以上，其中男性患者的發(fā)病率比女性患者高。但隨著社會經(jīng)濟水平不斷提高，導(dǎo)致人們的生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣以及工作壓力產(chǎn)生復(fù)雜變化，使胃癌的發(fā)病率逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢。因此，不斷探究科學(xué)有效的治療手段已經(jīng)成為當(dāng)前臨床事業(yè)發(fā)展中的重要內(nèi)容。

臨床上胃癌的治療方法有很多，主要包括藥物治療、手術(shù)治療等，但由于患者治療后普遍存在胃出血、急性胃穿孔等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者的治療效果差強人意，并發(fā)癥對患者疾病的恢復(fù)產(chǎn)生較大的不利影響。臨床研究顯示，將腹腔鏡進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)應(yīng)用到胃癌患者治療過程中，不僅能夠提高患者治療的安全性以及有效性，還能夠有效緩解患者的臨床癥狀，對提高患者的生存周期具有重要意義。目前，中國、韓國以及日本等國家已經(jīng)開展多項臨床研究對腹腔鏡進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的可行性以及有效性進(jìn)行分析評價，旨在提高胃癌患者的治療療效以及生活質(zhì)量，并通過技術(shù)創(chuàng)新、手術(shù)步驟優(yōu)化以及手術(shù)操作熟練進(jìn)一步提高腹腔鏡進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的適應(yīng)性。本文對腹腔鏡進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的研究進(jìn)展進(jìn)行探究，為臨床實踐提供相應(yīng)的理論參考。

1.腹腔鏡進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的研究進(jìn)展

目前，我國胃癌發(fā)病率逐漸呈現(xiàn)上升趨勢，每年的新發(fā)病例高達(dá)40萬左右，醫(yī)療中心報道，我國早期胃癌發(fā)病率在10%～15%，而韓國和日本胃癌發(fā)病率高達(dá)65%以上[1]。因此，各個國家不斷開展多項臨床研究對腹腔鏡進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的可行性進(jìn)行分析。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，部分醫(yī)學(xué)專家逐漸將腹腔鏡進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)延伸到胃癌治療中，但胃癌根治術(shù)的有效性以及安全性仍然缺乏循證醫(yī)學(xué)理論依據(jù)。在此背景下，韓國KLASS研究組開展一系列前瞻性臨床研究[2]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，與傳統(tǒng)治療方式相比，腹腔鏡進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)不僅能夠降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，還能有效提高患者的生存時間，對微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展具有重要意義。

我國在探究腹腔鏡進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)過程中，CLASS研究組率先完成相關(guān)實驗，并在《臨床腫瘤學(xué)》中發(fā)布首個關(guān)于腹腔鏡進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)安全性的醫(yī)學(xué)證據(jù)，對我國醫(yī)學(xué)臨床事業(yè)的發(fā)展具有重要意義。由于我國胃癌發(fā)病率持續(xù)升高且嚴(yán)重缺乏相關(guān)篩查項目，導(dǎo)致75%的患者已經(jīng)處于胃癌的進(jìn)展期，因此，腹腔鏡進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的研究主要以進(jìn)展期胃癌患者為主。數(shù)據(jù)顯示，腹腔鏡進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)不僅能夠提高患者的生活質(zhì)量，還能夠解決微創(chuàng)胃癌外科的一系列問題，為胃癌患者的臨床治療創(chuàng)造有利條件。2012年CLASS研究組發(fā)起“腹腔鏡與開腹胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌的腫瘤學(xué)療效研究（CLASS-01）”，并將1056例胃癌患者作為實驗對象，對比分析腹腔鏡輔助手術(shù)與開放手術(shù)的治療有效性[3-6]。數(shù)據(jù)顯示，采用腹腔鏡進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的患者平均手術(shù)時長為40min，并且術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率在3.1%～4.7%，該研究成果在國內(nèi)外反響強烈。

2.腹腔鏡進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的新理念和新技術(shù)

在胃癌手術(shù)臨床研究過程中，大量的研究報告顯示，腹腔鏡進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)不僅能夠有效提高胃癌患者的生存期，還能夠降低患者術(shù)后的并發(fā)癥以及病死率，在一定程度上使胃癌外科手術(shù)的有效率逐漸提高。日本著名癌癥專家指出，胃癌外科手術(shù)的發(fā)展已經(jīng)從“擴大手術(shù)切除”逐漸向“個體化和精準(zhǔn)化”方向發(fā)展，從而確保胃癌根治術(shù)的安全性和有效性。因此，在治療過程中，需要堅持以“提高手術(shù)安全性和患者術(shù)后生活質(zhì)量”為目標(biāo)，進(jìn)一步減少患者胃部的創(chuàng)傷面積，從而保障患者的生活質(zhì)量。這就是在腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)研究中萌發(fā)的新理念，不僅有助于縮短患者的手術(shù)切口，還能夠在根治的基礎(chǔ)上減少創(chuàng)傷。

腹腔鏡進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中的新技術(shù)主要包括SN定位活檢、ICG熒光成像定位檢測以及SNNS導(dǎo)航技術(shù)等[7-10]。在手術(shù)過程中，通過SN定位活檢能夠準(zhǔn)確判斷患者胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，并根據(jù)轉(zhuǎn)移情況利用NNS以及微轉(zhuǎn)移檢測對患者癌細(xì)胞進(jìn)行切除同時完成淋巴結(jié)清掃以及術(shù)后精確病理等工作，為實現(xiàn)合理的個性化治療創(chuàng)造有利條件。ICG熒光成像定位檢測具有敏感性高、操作簡單以及不受主觀因素影響等優(yōu)勢，因此，在SN定位活檢的基礎(chǔ)上采用ICG熒光成像定位檢測有助于預(yù)測患者的胃癌情況，尤其針對T1期胃癌患者，不僅能夠在胃癌微創(chuàng)手術(shù)中實現(xiàn)個體化淋巴清掃，還能夠有效提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量以及功能恢復(fù)[11]。SNNS導(dǎo)航技術(shù)在胃癌手術(shù)中發(fā)揮重要作用，不僅可以選擇適合患者的胃切除術(shù)，還可以降低患者術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。數(shù)據(jù)顯示，針對腫瘤較小的胃癌患者可通過SNNS導(dǎo)航技術(shù)對患者進(jìn)行癌細(xì)胞切除，并根據(jù)影像評估以及術(shù)中淋巴結(jié)導(dǎo)航判斷患者幽門處情況，進(jìn)一步降低患者術(shù)后傾倒綜合征、膽結(jié)石以及消化功能紊亂等病發(fā)癥，從而提高患者的生活質(zhì)量[12]。基于此，我國主要圍繞“腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)精準(zhǔn)規(guī)劃以及實時導(dǎo)航的解決方案”開展技術(shù)研究，并為研究計劃項目提供相應(yīng)的技術(shù)支持，其中包括光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)和、多光子光學(xué)活檢技術(shù)以及光學(xué)跟蹤和圖像匹配技術(shù)等，進(jìn)一步完善實時導(dǎo)航和智能精準(zhǔn)治療系統(tǒng)。

3.腹腔鏡進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的具體操作方法

3.1 胃癌根治手術(shù)操作方法

胃癌根治術(shù)實質(zhì)上指的就是將患者胃部以及周圍相關(guān)組織中的原發(fā)性腫瘤、淋巴結(jié)以及受感染的其他組織進(jìn)行切除的手術(shù)，這種治療方式不僅能夠?qū)⒒颊叩奈覆恐杏泻Σ课蝗媲宄?，還能提高患者的質(zhì)量效果，是臨床手術(shù)治療中最有效的方法之一。在治療過程中，需要全面掌握患者的疾病狀況，并根據(jù)患者的癌細(xì)胞切除的情況為患者制定相應(yīng)的手術(shù)方案，其中包括絕對根治術(shù)以及相對根治術(shù)。在醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展的背景下，微創(chuàng)療法逐漸應(yīng)用于胃癌手術(shù)過程中，其中腹腔鏡進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌根治手術(shù)是臨床最常見的治療方法，該手術(shù)主要通過腹腔鏡全面觀察患者的癌細(xì)胞解剖平面、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)血管走向等對患者癌細(xì)胞進(jìn)行清除和治療，并對患者的淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清掃。此外，在治療過程中，需要利用超聲刀技術(shù)對患者癌細(xì)胞進(jìn)行切割，并對患者的創(chuàng)傷面進(jìn)行止血，在一定程度上防止患者周圍組織的損傷，進(jìn)一步降低患者胃部的創(chuàng)傷面積，從而提高患者的治療效率以及生活質(zhì)量。

在手術(shù)過程中，首先需要在患者上腹正中位置進(jìn)行切口處理，并檢查患者腫瘤附近是否存在結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移的情況，同時全面掌握患者胃部腫瘤的大小、形態(tài)以及位置，并注意患者腫瘤位置與幽門之間的距離。觀察后，在患者肝胃無血管的位置進(jìn)行切開處理，通過這樣的方式進(jìn)一步探查患者癌細(xì)胞與胰腺的關(guān)系。同時，對患者腫瘤處從上至下、從左向右、從前往后按順序依次探查并記錄相關(guān)信息。其次，根據(jù)患者的疾病情況將胃部中的網(wǎng)膜囊進(jìn)行切除，并對患者的幽門處進(jìn)行處理，使淋巴結(jié)與幽門產(chǎn)生分離。最后，在手術(shù)過程中，需要避開密集的靜脈區(qū)域，并確定胰腺位置不受到侵犯，進(jìn)一步清掃患者的小彎側(cè)。

3.2 腹腔鏡輔助治療進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌根治手術(shù)的操作方法

在治療過程中，腹腔鏡輔助治療進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌根治手術(shù)存在一定的復(fù)雜性，需要跨越胰腺下區(qū)、前區(qū)以及上區(qū)等多個解刨層面，同時患者胃部淋巴血管、神經(jīng)以及組織器官較為豐富，在治療過程中需要對患者周圍組織進(jìn)行妥善處理和保護(hù)，防止誤傷患者其他組織引發(fā)大出血的情況[13]。此外，需要對消化系統(tǒng)進(jìn)行重建，確?；颊呦到y(tǒng)正常工作，進(jìn)一步提高患者的治療有效性。

在對患者進(jìn)行胃癌根治手術(shù)過程中，需要利用腹腔鏡對患者進(jìn)行輔助治療，為實施遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)創(chuàng)造有利條件。首先，需要讓患者保持平臥位對患者進(jìn)行常規(guī)麻醉，并通過建立人工氣腹進(jìn)一步觀察患者其他器官、周圍組織以及癌灶的變化情況。其次，在手術(shù)過程中，通過超聲刀對患者胃部周圍組織進(jìn)行分割，并對相關(guān)組織的血管以及神經(jīng)進(jìn)行正確處理，通過D2對患者淋巴結(jié)進(jìn)行清掃處理[14]。最后，在清掃淋巴結(jié)的過程中，通過血管夾夾閉進(jìn)一步切斷患者胃部網(wǎng)膜動脈，從而完成相關(guān)清掃任務(wù)。同時，將脾動脈進(jìn)行解剖，并對患者胃部十二指腸動脈進(jìn)行暴露處理以及相關(guān)的淋巴結(jié)清掃，進(jìn)一步完成消化道重建手術(shù)。

3.3 腹腔鏡進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的預(yù)后措施以及其他注意事項

術(shù)后干預(yù)是提高患者治療效果的重要環(huán)節(jié)。在腹腔鏡輔助治療進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌根治手術(shù)后，由于患者胃容量減小，導(dǎo)致患者只能依靠小部分的胃進(jìn)行食物補充，因此，需要引導(dǎo)患者通過少食多餐的方式進(jìn)行營養(yǎng)物質(zhì)攝入，進(jìn)一步提高患者自身的抵抗力[15]。在術(shù)后干預(yù)過程中，需要根據(jù)患者術(shù)后的身體狀況為患者制定合理的飲食計劃，使患者在治療過程中養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，并叮囑患者不可暴飲暴食，盡量選擇易消化以及營養(yǎng)價值高的食物，進(jìn)一步提高患者的治療療效。

目前，腹腔鏡輔助治療進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)受到廣泛醫(yī)學(xué)工作者的重視和認(rèn)可，并將其應(yīng)用在臨床實踐中，尤其是在北京、上海、廣州等城市，操作流程更加成熟完善。在治療過程中，需要堅持以人為本的原則，在患者入院后及時了解患者的疾病情況，并根據(jù)患者的基礎(chǔ)信息以及病情變化為患者制定相應(yīng)的手術(shù)方案，進(jìn)一步保證手術(shù)治療的質(zhì)量和效率。同時，相關(guān)人員需要強化自身的知識技能，通過學(xué)術(shù)交流、手術(shù)演示等方式使操作技術(shù)更加成熟、熟練，并對年輕醫(yī)生以及缺乏經(jīng)驗的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，使其全面掌握與腹腔鏡輔助治療進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)相關(guān)的知識，在一定程度上提高臨床治療的有效性。此外，醫(yī)生和護(hù)士需要始終保持耐心、細(xì)心的工作狀態(tài)，全面掌握手術(shù)設(shè)備以及相關(guān)儀器的使用方法，進(jìn)一步提高臨床治療的水平。

4.小結(jié)

綜上所述，腹腔鏡進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)已經(jīng)由技術(shù)創(chuàng)新向循證醫(yī)學(xué)方向發(fā)展，同時各國的醫(yī)學(xué)專家也逐漸意識到胃癌臨床研究的重要性，通過一系列研究實驗為腹腔鏡胃癌外科高質(zhì)量發(fā)展創(chuàng)造有利條件，進(jìn)一步加快胃癌外科數(shù)據(jù)化進(jìn)程，從而提高整個醫(yī)療事業(yè)的蓬勃發(fā)展。