趙麗 阮洋

1 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 （遼寧 沈陽 110000）

2 遼寧省遼陽市第七十九集團(tuán)軍醫(yī)院 （遼寧 遼陽 111000）

內(nèi)容提要：目的：研究孕早期實(shí)施聯(lián)合超聲篩查的價(jià)值。方法：隨機(jī)抽選1000例孕早期孕婦展開聯(lián)合超聲篩查，統(tǒng)計(jì)心臟畸形篩查結(jié)果及染色體異常情況。結(jié)果：超聲篩查共檢測(cè)出心臟畸形者28例，其中20例屬于嚴(yán)重心臟畸形；NT厚度處于95～99百分位時(shí)診斷靈敏度為25%，特異度為3.6%，NT厚度在第99百分位以上時(shí)診斷靈敏度為45%，特異度為0.1%；經(jīng)染色體異常核型分類診斷，共檢出4例染色體數(shù)目異常及1例結(jié)構(gòu)異常者。結(jié)論：早孕階段實(shí)施聯(lián)合超聲篩查對(duì)于初步篩查心臟畸形效果較好，可聯(lián)合染色體異常核型分類診斷進(jìn)一步明確結(jié)果，對(duì)優(yōu)生優(yōu)育有所幫助。

染色體異常為先天性嚴(yán)重疾病，是造成胎兒宮內(nèi)死亡重要原因。產(chǎn)前篩查能夠?qū)?yōu)生優(yōu)育起到明顯幫助作用，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)展，超聲醫(yī)學(xué)讓產(chǎn)前篩查準(zhǔn)確度明顯提升[1]。本次研究選擇了1000例早孕期孕婦實(shí)施聯(lián)合超聲篩查，并研究了其結(jié)果與染色體異常的相關(guān)性。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年2月～2019年8月在本院接受孕早期聯(lián)合超聲篩查孕婦共1000例，研究對(duì)象年齡區(qū)間21～39歲，平均（30.54±3.11）歲；其中519例為初次妊娠，306例為二次妊娠，其余為3次及以上妊娠。

納入標(biāo)準(zhǔn)：在本院建立電子健康檔案，單胎妊娠，自愿接受產(chǎn)前超聲篩查。排除標(biāo)準(zhǔn)[2]：因胎兒死亡、停止發(fā)育、畸形發(fā)育或其他疾病致無法判定頭臀長或心臟異常狀況者。

1.2 方法

安排研究對(duì)象于孕11周～13周+6d來院接受超聲篩查，重點(diǎn)針對(duì)心臟畸形展開排查，嚴(yán)格依照FMF（英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施胎兒頸項(xiàng)透明層檢查。選用E8高檔數(shù)字化彩超（GE公司），設(shè)定超聲探頭頻率2～8MHz，行腹部超聲診斷，測(cè)定胎兒NT值及CRL值，得到胎兒靜脈導(dǎo)管頻譜并加以分析。注意觀察靜脈導(dǎo)管頻譜是否存在TR（心室收縮期血流反流入心房，反流時(shí)相流速在60cm/s以上且達(dá)到收縮期一半）或DVa波倒置[3]。觀察胎兒心臟狀態(tài)，運(yùn)用三血管氣管切面及四腔心切面疊加彩色多普勒超聲血流顯像詳細(xì)觀察。

測(cè)定胎兒NT值：確保胎兒身體姿勢(shì)不處于過于拉伸或屈曲狀態(tài)，在其自然姿勢(shì)下取得胎兒標(biāo)準(zhǔn)正中矢狀切面，將胎兒上胸部及頭部圖像放大，找到頸項(xiàng)透明層最厚位置測(cè)量得出至少3個(gè)數(shù)值，取最大值[4]。

檢查胎兒心臟：四腔心切面聯(lián)合彩色多普勒超聲，觀察二尖瓣口、三尖瓣口的血流反流情況、血流位置、血流束粗細(xì)等血流情況，將超聲探頭略偏向胎兒頭部獲取三血管器官切面，在彩超下增強(qiáng)顯示，將動(dòng)靜態(tài)圖像存儲(chǔ)備用[5]。

采集靜脈導(dǎo)管血流頻譜：在胎兒靜息狀態(tài)下實(shí)施檢測(cè)，獲得右腹部旁矢狀切面，顯示胎兒心臟、靜脈導(dǎo)管、臍靜脈腹腔段，放大胎兒胸腹部。找到血流彩色顯像最亮位置（即靜脈導(dǎo)管入口處），放置取樣容積，設(shè)置取樣門0.5～1.0mm（取樣不宜過大否則易臨近靜脈受到干擾），設(shè)定50～70Hz低頻濾波、30°以內(nèi)多普勒角度，以便于對(duì)整個(gè)波形全面觀察。按照2～3cm/s高速掃描，完成a波觀察，若a波消失或a波反向則屬于靜脈導(dǎo)管頻譜異常。

侵入性檢查：超聲提示胎兒異常且經(jīng)孕婦同意后實(shí)施羊水穿刺檢查或超聲引導(dǎo)下臍靜脈檢查，于孕16～23周抽取20mL胎兒羊水，孕24周以上抽取2～3mL臍靜脈血。依照MCH（平均血紅蛋白含量）、MCV（平均紅細(xì)胞壓積）、血紅蛋白堿變性實(shí)驗(yàn)確定穿刺樣本為胎兒血，常規(guī)細(xì)胞學(xué)培養(yǎng)，對(duì)胎兒染色體核型展開分析。

1.3 觀察指標(biāo)

先天性心臟病高危因素、DVa波倒置、TR、NT值在第95百分位數(shù)以上、胎兒可疑心臟發(fā)育異常等情況，則在孕16～18周以及22～24周再次實(shí)施超聲心動(dòng)圖診斷。若確診為先天性心臟病，則建議孕婦實(shí)施侵入性產(chǎn)前診斷染色體核型分析。

1.4 隨訪

所有研究對(duì)象均隨訪至分娩后6個(gè)月或至產(chǎn)婦終止妊娠。繼續(xù)妊娠者在胎兒出生后行超聲心動(dòng)圖診斷，若終止妊娠則在產(chǎn)婦及家屬同意后解剖檢查，若產(chǎn)前及產(chǎn)后均不存在異常則在產(chǎn)后3～6個(gè)月電話隨訪了解胎兒健康狀況。

2.結(jié)果

2.1 心臟畸形

在1000例研究對(duì)象中，超聲篩查共檢測(cè)出心臟畸形者28例，其中20例屬于嚴(yán)重心臟畸形。28例心臟畸形中18例為早孕期診斷，其中17例為嚴(yán)重畸形，有13例在侵入性產(chǎn)前診斷后選擇引產(chǎn)治療，2例經(jīng)孕中期超聲心動(dòng)圖診斷再次確診后終止妊娠，2例在絨毛膜穿刺前已經(jīng)死亡；8例為孕中期診斷，其中3例為嚴(yán)重心臟畸形并在確認(rèn)后終止妊娠，5例為較輕畸形，在絨毛膜穿刺證實(shí)染色體正常后正常活產(chǎn)；2例為孕晚期診斷，均處于較輕畸形，在絨毛膜穿刺證實(shí)染色體正常后正?；町a(chǎn)。

2.2 NT值

NT厚度處于95～99百分位胎兒共41例，占比4.1%，共5例產(chǎn)前診斷為嚴(yán)重心臟畸形，其中4例為孕早期、1例為孕中期，診斷靈敏度為25%（5/20），特異度為3.6%（36/1000）。NT厚度在第99百分位以上胎兒共10例，占比1%，共9例產(chǎn)前診斷為嚴(yán)重心臟畸形，其中6例為孕早期、3例為孕中期，診斷靈敏度為45%（9/20），特異度為0.1%（1/1000）。

2.3 染色體異常核型分類

在1000例研究對(duì)象中，經(jīng)聯(lián)合超聲篩查共28例心臟畸形，經(jīng)染色體異常核型分類診斷，共檢出4例染色體數(shù)目異常及1例結(jié)構(gòu)異常者，其中染色體數(shù)目異常包含1例DS、1例18-三體綜合征、1例13-三體綜合征。

3.討論

當(dāng)前產(chǎn)前超聲檢查大多為對(duì)胎兒發(fā)育狀態(tài)的觀察，如測(cè)量胎兒頭臀長：確保胎兒身體姿勢(shì)不處于過于拉伸或屈曲狀態(tài)，在其自然姿勢(shì)下取得胎兒標(biāo)準(zhǔn)正中矢狀切面，顯示外生殖器及鼻骨，測(cè)定胎兒顱頂至臀底之間最大距離，測(cè)量得出至少3個(gè)數(shù)值，取平均值。還包含檢查結(jié)構(gòu)畸形，在GE-E6型超聲診斷儀下查看胎兒身體發(fā)育結(jié)構(gòu)狀況，設(shè)定超聲探頭頻率在3～5MHz，檢查胎兒臍帶、羊水量、胎盤、大血管、四肢、心臟、脊柱、面部、頭顱[6]。若發(fā)現(xiàn)可超聲影像分辨的畸形或微小畸形類解剖學(xué)畸形，疑似心臟異常則實(shí)施超聲心動(dòng)圖診斷。若發(fā)現(xiàn)1處畸形則繼續(xù)查看是否伴有其他部分畸形。

在嚴(yán)重心臟畸形篩查中，目前臨床診斷認(rèn)為孕周處于11～14周與18～23周是篩查胎兒結(jié)構(gòu)異常敏感期[7]。及早發(fā)現(xiàn)胎兒存在心臟畸形且處于嚴(yán)重程度時(shí)，可選擇終止妊娠。染色體異常患兒最常見的表現(xiàn)為心臟畸形，且大多為室間隔缺損、心內(nèi)膜墊缺損。實(shí)施聯(lián)合超聲篩查的目的在于通過多項(xiàng)檢查展開綜合判斷，結(jié)合畸形類型及數(shù)量綜合考量染色體異常發(fā)生率及風(fēng)險(xiǎn)性，提升染色體異常胎兒有效檢出率，盡可能降低不必要侵入操作。