■ 鐘小紅 張遠(yuǎn)妮 鄒俐愛(ài) 邱 恒

隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，很多大型城市公立醫(yī)院通過(guò)新建、托管等方式逐步形成了醫(yī)院集團(tuán)。如何在集團(tuán)化發(fā)展過(guò)程中建立高效的醫(yī)院集團(tuán)化管理體系，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)內(nèi)業(yè)務(wù)協(xié)同合作、發(fā)揮規(guī)模優(yōu)勢(shì)、提升核心競(jìng)爭(zhēng)力是一項(xiàng)亟待解決的問(wèn)題。本研究以國(guó)內(nèi)6所公立醫(yī)院集團(tuán)為樣本，研究其集團(tuán)化管理模式的建設(shè)路徑，總結(jié)管理特點(diǎn)，為醫(yī)院集團(tuán)化建設(shè)提供優(yōu)勢(shì)路徑和借鑒。

1 研究對(duì)象與方法

我國(guó)目前暫沒(méi)有從法律上清晰定義醫(yī)院集團(tuán)[1]，類似名稱包括醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)共體等，醫(yī)院集團(tuán)屬于一個(gè)較小的概念范疇。本研究認(rèn)為，醫(yī)院集團(tuán)是功能定位相同或近似的多個(gè)城市公立醫(yī)院，基于產(chǎn)權(quán)或管理權(quán)集結(jié)而成的聯(lián)合體，其中一個(gè)大型城市公立醫(yī)院作為該醫(yī)院集團(tuán)的品牌、技術(shù)、人才、管理中心，稱之為核心院區(qū)，負(fù)責(zé)管理、運(yùn)營(yíng)下屬分院區(qū)。

本研究分別在我國(guó)東部、中部、西部、南部選擇了6所行業(yè)內(nèi)認(rèn)可程度較高并穩(wěn)定運(yùn)行3年以上的醫(yī)院集團(tuán)作為研究樣本，采用文獻(xiàn)研究、問(wèn)卷調(diào)查、實(shí)地訪談等方法進(jìn)行研究。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院集團(tuán)各分院區(qū)基本信息

6所醫(yī)院集團(tuán)中，2所分院區(qū)（LQ醫(yī)院、X醫(yī)院）為托管同城醫(yī)院后再擴(kuò)建，其他均為同城異地新建。各院區(qū)之間直線距離為6～40 km，集團(tuán)化發(fā)展歷經(jīng)3～13年不等，核心醫(yī)院均為三級(jí)甲等，分院區(qū)為三級(jí)甲等或參照三級(jí)甲等管理。其基本信息與組建形式見(jiàn)表1。

2.2 集團(tuán)化管理模式選擇及前期準(zhǔn)備

2.2.1 分院區(qū)戰(zhàn)略定位。本研究中，6所醫(yī)院集團(tuán)分院區(qū)都在城市新區(qū)或郊區(qū)。集團(tuán)化發(fā)展的主要目標(biāo)是切實(shí)緩解核心院區(qū)“看病難、看病貴”問(wèn)題，釋放城市公立醫(yī)院發(fā)展?jié)摿?，推?dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向郊區(qū)轉(zhuǎn)移，解決城市新區(qū)及郊區(qū)醫(yī)療資源匱乏、服務(wù)水平不高的問(wèn)題。因此，各院區(qū)均以提供與核心院區(qū)同品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)作為其建設(shè)發(fā)展的戰(zhàn)略定位。

2.2.2 集團(tuán)法人構(gòu)成及治理結(jié)構(gòu)。WJ院區(qū)、GG院區(qū)、ZFXC院區(qū)與ESD院區(qū)為醫(yī)院自籌經(jīng)費(fèi)異地新建，與核心醫(yī)院保持了同一機(jī)構(gòu)法人。EZ醫(yī)院與LN醫(yī)院為政府與核心醫(yī)院共同出資新建的醫(yī)院，為核心醫(yī)院法人下設(shè)的獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。LQ醫(yī)院、X醫(yī)院原為區(qū)屬醫(yī)院，托管后LQ醫(yī)院撤銷其原有法人機(jī)構(gòu)，設(shè)置為核心醫(yī)院法人下的獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，X醫(yī)院則保留了原法人機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置，其機(jī)構(gòu)法人代表由核心醫(yī)院法人代表出任。SJ分院與FC分院為社會(huì)資本新建醫(yī)院，機(jī)構(gòu)法人代表仍由資本方出任，醫(yī)院管理權(quán)移交給核心醫(yī)院。

2.2.3 管理模式選擇。企業(yè)集團(tuán)化管理模式根據(jù)集權(quán)程度由高到底分為運(yùn)營(yíng)控制型、戰(zhàn)略控制型與財(cái)務(wù)控制型，三者之間沒(méi)有明顯界限[2]。本研究6所醫(yī)院集團(tuán)化管理均采用了運(yùn)營(yíng)控制型模式，又稱“垂直管理”“一體化管理”。核心醫(yī)院作為集團(tuán)經(jīng)營(yíng)決策中心和指標(biāo)制定中心對(duì)醫(yī)院集團(tuán)進(jìn)行集中管理、控制、運(yùn)營(yíng)和評(píng)價(jià)，是一種高度集權(quán)的模式。

2.2.4 管控能力提升。運(yùn)營(yíng)控制型管理高度依賴核心醫(yī)院集團(tuán)化管理能力。隨著醫(yī)院集團(tuán)化發(fā)展，各醫(yī)院集團(tuán)采取了多種措施提升核心醫(yī)院集團(tuán)化管理的主觀意愿及管控能力。在新院區(qū)籌建期，跨部門、跨區(qū)域協(xié)作機(jī)制尚未建立，各醫(yī)療集團(tuán)引入了項(xiàng)目管理模式。首先把新院區(qū)建設(shè)和籌備工作作為“一把手工程”，推動(dòng)各部門介入新院籌建[3]。同時(shí)，抽調(diào)關(guān)鍵職能部門及臨床科室骨干參與項(xiàng)目建設(shè)，變部門間溝通為項(xiàng)目?jī)?nèi)部溝通。為了統(tǒng)一管理思想、提升責(zé)任意識(shí)，大多數(shù)醫(yī)院集團(tuán)提出了簡(jiǎn)明易理解的集團(tuán)化發(fā)展理念，比如“一體化管理、同品質(zhì)醫(yī)療”“全院（集團(tuán)）一張床”“一套班子、兩個(gè)分部”等[4]。調(diào)研結(jié)果顯示，各醫(yī)院以“穩(wěn)定老院區(qū)、建設(shè)新院區(qū)”為目標(biāo)，著力提升核心醫(yī)院戰(zhàn)略決策能力、核心資源（人、財(cái)、物）管理與統(tǒng)籌能力，以及多地域政府關(guān)系管理能力等。

2.3 集團(tuán)組織架構(gòu)設(shè)計(jì)

2.3.1 行政管理體系設(shè)置。6所醫(yī)院集團(tuán)在分院區(qū)開(kāi)業(yè)前半年至一年半逐步確定了集團(tuán)化行政管理體系。集團(tuán)核心院區(qū)在原有行政管理基礎(chǔ)上增強(qiáng)了集團(tuán)化管理職能，負(fù)責(zé)集團(tuán)的戰(zhàn)略規(guī)劃與決策，人力資源、資產(chǎn)、技術(shù)、信息集中管理，集團(tuán)內(nèi)事務(wù)統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、服務(wù)、支持，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與監(jiān)督以及政府關(guān)系協(xié)調(diào)；部分集團(tuán)增設(shè)了集團(tuán)化事務(wù)管理部門，以便充分發(fā)揮整合優(yōu)勢(shì)，避免各自為政。分院區(qū)則選擇了大部制管理結(jié)構(gòu)，又稱“合署辦公”模式[4]，將職能相近的管理功能集合在一個(gè)部門，每百床管理崗位數(shù)2～3個(gè)。一般設(shè)立黨政綜合辦公室、醫(yī)療部、后勤運(yùn)維部及財(cái)務(wù)部等，接受核心院區(qū)對(duì)應(yīng)部門垂直管理，執(zhí)行集團(tuán)戰(zhàn)略決策，管理分院區(qū)一線業(yè)務(wù)。

2.3.2 運(yùn)營(yíng)控制型模式組織保障。為了保障集團(tuán)內(nèi)政令一致性、提高分院區(qū)管理效率，WJ院區(qū)、GG院區(qū)、ZFXC院區(qū)、LQ醫(yī)院院長(zhǎng)由核心醫(yī)院副院長(zhǎng)出任，EZ醫(yī)院建設(shè)期及運(yùn)營(yíng)早期由集團(tuán)中心主任擔(dān)任院長(zhǎng)，運(yùn)營(yíng)穩(wěn)定后由集團(tuán)中心副職擔(dān)任，X醫(yī)院、SJ分院由核心醫(yī)院院長(zhǎng)助理?yè)?dān)任院長(zhǎng)，ESD醫(yī)院、FC醫(yī)院以及LN醫(yī)院事務(wù)由核心醫(yī)院副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，院區(qū)未設(shè)院領(lǐng)導(dǎo)班子。GG院區(qū)及ZFXC院區(qū)醫(yī)療辦公室正職出任核心醫(yī)院醫(yī)務(wù)部副職，華東某醫(yī)院集團(tuán)每月組織一次集團(tuán)化運(yùn)營(yíng)管理會(huì)議，X醫(yī)院建立了核心院區(qū)職能部門領(lǐng)導(dǎo)分院區(qū)辦公制度，各醫(yī)院集團(tuán)均構(gòu)建了院區(qū)間互查互訪協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制。

2.4 集團(tuán)化運(yùn)營(yíng)業(yè)務(wù)整合

2.4.1 醫(yī)療服務(wù)協(xié)同。各醫(yī)院集團(tuán)統(tǒng)一了掛號(hào)就診入口，華中、華東、華西以及華南1醫(yī)院集團(tuán)建立了統(tǒng)一的床位調(diào)配中心，大多數(shù)集團(tuán)設(shè)立了辦公室或者專職人員協(xié)調(diào)院區(qū)間患者轉(zhuǎn)院及檢查，保證院區(qū)間醫(yī)療服務(wù)鏈的連續(xù)性。

2.4.2 人力資源管理。6所醫(yī)院集團(tuán)均統(tǒng)一了集團(tuán)內(nèi)人事編制，X醫(yī)院及LQ醫(yī)院2家托管醫(yī)院取消了原行政事業(yè)編制，所有人員納入核心院區(qū)管理，按照統(tǒng)一的人才政策和管理制度，實(shí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下的人才招聘、培養(yǎng)與考核，分院區(qū)可自主進(jìn)行工勤崗人員招聘，參與高層次人才招聘。分院區(qū)核心人才，如醫(yī)生骨干、高年資護(hù)理人員以及核心管理人員早期以核心院區(qū)統(tǒng)一派駐為主，隨著醫(yī)院發(fā)展，在統(tǒng)一人才標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上結(jié)合個(gè)人意愿酌情固定一批核心骨干。各集團(tuán)均建立了集團(tuán)管理干部與技術(shù)骨干輪崗制度和后備人才庫(kù)，保持人才可持續(xù)發(fā)展。

2.4.3 財(cái)務(wù)管理。SJ分院、FC分院作為獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)，設(shè)立了獨(dú)立賬戶，由總院一同管理，獨(dú)立核算，結(jié)余留于分院區(qū)發(fā)展。其他醫(yī)院集團(tuán)均采用了集中型財(cái)務(wù)管理，加強(qiáng)了核心院區(qū)財(cái)務(wù)管理力量，分院區(qū)僅設(shè)代理處。分院區(qū)所有收入納入核心醫(yī)院，實(shí)施以戰(zhàn)略為導(dǎo)向的全面預(yù)算管理。各分院區(qū)作為一個(gè)獨(dú)立核算單元，設(shè)立或不設(shè)立專用賬戶，設(shè)立賬戶的院區(qū)均做到每日歸集與清算；醫(yī)院總賬的科目檔案和部門檔案中設(shè)置院區(qū)標(biāo)識(shí)，實(shí)現(xiàn)科室維度和院區(qū)維度分別核算收入開(kāi)支，做到成本核算、績(jī)效考核的精細(xì)化管理。

2.4.4 物資與設(shè)備管理。實(shí)行核心院區(qū)統(tǒng)一采購(gòu)與合同簽訂、付款、核算，各分院負(fù)責(zé)實(shí)物管理，利用社會(huì)運(yùn)維平臺(tái)及信息系統(tǒng)支持集團(tuán)內(nèi)各類物資與設(shè)備的調(diào)配使用，必要時(shí)分院區(qū)在限定額度內(nèi)可自行采購(gòu)。設(shè)備配置方面，GG院區(qū)、ZFXC院區(qū)以同品質(zhì)配置為原則，其他集團(tuán)以按需配置為原則。

2.4.5 質(zhì)量管理。集團(tuán)內(nèi)統(tǒng)一質(zhì)量管理體系與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是基本原則。華中某醫(yī)院集團(tuán)借鑒德國(guó)KTQ質(zhì)量認(rèn)證體系[5]，構(gòu)建了覆蓋全集團(tuán)的門診、住院、護(hù)理、院感、藥事、手術(shù)、后勤運(yùn)維的質(zhì)量管理平臺(tái)。華東某醫(yī)院集團(tuán)從患者、質(zhì)量安全、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)、財(cái)務(wù)4個(gè)維度建立了集團(tuán)內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)，全方位提升系統(tǒng)糾錯(cuò)能力，保障患者安全[6]。

2.5 學(xué)科管理

為了充分調(diào)動(dòng)各學(xué)科參與分院區(qū)建設(shè)的積極性，保持人才、技術(shù)的同質(zhì)化，大多數(shù)集團(tuán)采取了多院區(qū)學(xué)科一體化管理模式，由核心院區(qū)科主任對(duì)各院區(qū)科室的學(xué)科、質(zhì)量、人才、科教總體負(fù)責(zé)統(tǒng)一管理。根據(jù)工作需求調(diào)配醫(yī)生、核心骨干護(hù)士；派出科室副主任或者高年資醫(yī)療組長(zhǎng)擔(dān)任分院區(qū)科室執(zhí)行主任，接受院本部科室主任直接管理。

平臺(tái)學(xué)科，如影像科、病理科、檢驗(yàn)科、超聲心電等醫(yī)技科室，在一體化管理基礎(chǔ)上，建立了資源調(diào)配中心，借助信息系統(tǒng)支持各分院區(qū)，建立了協(xié)同診斷、統(tǒng)一審核、統(tǒng)一發(fā)報(bào)告的工作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了診斷的同質(zhì)化。比如，華中某醫(yī)療集團(tuán)分院區(qū)病理科僅設(shè)置了術(shù)中冰凍和病理標(biāo)本取材兩大功能區(qū)域，除冰凍以外的標(biāo)本送回本部進(jìn)行處理和診斷，大大節(jié)省了分院的場(chǎng)地、設(shè)備和人員配置。

對(duì)于部分獨(dú)立性較強(qiáng)、市場(chǎng)化水平高的學(xué)科，如口腔科、眼科、整形美容科，部分集團(tuán)實(shí)行院中院管理模式，給予一定的自我行政管理權(quán)力、配備少量的行政輔助人員并建立相應(yīng)的績(jī)效評(píng)價(jià)與分配模式，促進(jìn)學(xué)科服務(wù)體量的快速增長(zhǎng)。

2.6 信息系統(tǒng)建設(shè)與管理

信息系統(tǒng)建設(shè)方面，各醫(yī)院信息系統(tǒng)互聯(lián)互通是基本原則。醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)（HRP）等核心信息系統(tǒng)堅(jiān)持同質(zhì)化建設(shè)，支持多院區(qū)的醫(yī)療服務(wù)協(xié)同及一體化管理[7]。華西某醫(yī)院集團(tuán)將分院區(qū)與核心院區(qū)的信息系統(tǒng)建設(shè)在同一個(gè)系統(tǒng)架構(gòu)上，建立集團(tuán)內(nèi)各院區(qū)之間患者資源調(diào)度、臨床服務(wù)協(xié)同、運(yùn)營(yíng)管理等共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院集團(tuán)服務(wù)、運(yùn)營(yíng)與管理一體化。醫(yī)療服務(wù)方面，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)交換機(jī)制及統(tǒng)一的主索引入口，圍繞患者就醫(yī)需求再造服務(wù)業(yè)務(wù)流程，依托協(xié)同服務(wù)信息平臺(tái)開(kāi)展集團(tuán)內(nèi)協(xié)同醫(yī)療服務(wù)（包括預(yù)約、查房、轉(zhuǎn)診、會(huì)診及教學(xué)等），方便了患者，也保證了醫(yī)務(wù)人員和患者接收信息的一致性。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)與管理方面，多數(shù)醫(yī)院集團(tuán)引入了HRP系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)了財(cái)務(wù)信息與業(yè)務(wù)信息對(duì)接，建立了集團(tuán)內(nèi)物資流、資金流、信息流全覆蓋的綜合管理平臺(tái)，可支持院區(qū)內(nèi)醫(yī)療物資管理和院區(qū)之間的調(diào)撥使用，還可實(shí)現(xiàn)不同院區(qū)的生產(chǎn)數(shù)據(jù)獨(dú)立管理和核算，為醫(yī)院集團(tuán)的運(yùn)營(yíng)管理層提供快速、準(zhǔn)確和高效的決策支持。

3 討論

3.1 存在的問(wèn)題

（1）事業(yè)單位集團(tuán)化相關(guān)政策制度與法律規(guī)范尚需完善，法人地位、人員編制和產(chǎn)權(quán)邊界尚不清晰。在我國(guó)現(xiàn)有的城市醫(yī)院集團(tuán)中，由于核心醫(yī)院與分院分屬不同行政區(qū)域，產(chǎn)權(quán)及建設(shè)資金來(lái)源不同，尚存在醫(yī)院集團(tuán)及區(qū)屬行政管理部門管理權(quán)力分割不清、財(cái)政撥款渠道不暢、集團(tuán)內(nèi)患者轉(zhuǎn)診與現(xiàn)行醫(yī)保制度銜接困難等問(wèn)題。（2）醫(yī)院集團(tuán)化管理水平不高，存在運(yùn)營(yíng)效益與同質(zhì)化水平不高的情況[8-9]。在醫(yī)院集團(tuán)化建立與融合過(guò)程中，組織龐大導(dǎo)致決策緩慢；管理難度增加，核心醫(yī)院集團(tuán)化管理能力不足、復(fù)合型管理人才缺乏、信息系統(tǒng)建設(shè)不足以支持集團(tuán)化發(fā)展；員工能力不同影響了集團(tuán)的凝聚力和同質(zhì)化程度；授權(quán)不清晰阻滯了分院區(qū)的能動(dòng)性，多種因素導(dǎo)致集團(tuán)化運(yùn)營(yíng)效率不高。

3.2 建議

（1）橫向整合的城市公立醫(yī)院集團(tuán)宜采用運(yùn)營(yíng)控制模式。醫(yī)療行業(yè)屬于知識(shí)密集型行業(yè)，管理復(fù)雜程度高，采用運(yùn)營(yíng)控制模式，統(tǒng)一規(guī)劃決策、統(tǒng)一執(zhí)行評(píng)價(jià)，利于快速?gòu)?fù)制核心醫(yī)院運(yùn)維管理，輸出優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提高集團(tuán)化運(yùn)營(yíng)管理水平和醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化程度，避免集團(tuán)內(nèi)部不良競(jìng)爭(zhēng)。（2）分院區(qū)采用大部制組織框架。加強(qiáng)核心院區(qū)集團(tuán)化管理職能，必要時(shí)可增設(shè)集團(tuán)化事務(wù)管理部門。分院區(qū)本著精干、高效的原則實(shí)施大部制，按需設(shè)崗，接受核心院區(qū)業(yè)務(wù)部門垂直管理。注意在集權(quán)的同時(shí)根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)給予分院區(qū)授權(quán)和激勵(lì)，便于分院區(qū)及時(shí)處理一線業(yè)務(wù)，提高工作效率。（3）業(yè)務(wù)整合，實(shí)現(xiàn)協(xié)同及規(guī)模效應(yīng)。借鑒科學(xué)的管理模型和理念，以“同品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)”為目標(biāo)，整合人力資源、財(cái)務(wù)、設(shè)備與物資以及醫(yī)療質(zhì)量管理等業(yè)務(wù)，構(gòu)建集團(tuán)內(nèi)連續(xù)協(xié)同的醫(yī)療服務(wù)，在學(xué)科一體化管理的基礎(chǔ)上，差異化布局發(fā)展，釋放學(xué)科發(fā)展?jié)摿?。?）共享互聯(lián)，構(gòu)建一體化信息管理平臺(tái)。以信息技術(shù)為手段，搭建醫(yī)院集團(tuán)管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通，降低內(nèi)部交易成本。