蘇小鳳,王 瑾,李丹陽,吳一波,韓繼明
(1 延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院,陜西 延安 716000,1160359283@qq.com ;2 延安大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科,陜西 延安 716000;3 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院傳染科,陜西 西安 710000;4 陜西〈高?!嫡軐W(xué)社會科學(xué)重點研究基地-健康文化研究中心,陜西 西安 712046;5 北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,北京 100191)
暴力傷醫(yī)是事關(guān)公民健康和醫(yī)療衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展的社會問題,其全球發(fā)生率呈逐年上升趨勢,我國醫(yī)務(wù)人員也面臨著暴力傷害風(fēng)險,有的已經(jīng)遭受過[1]?!吨腥A人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》強調(diào)醫(yī)藥衛(wèi)生與健康工作理念從“以治病為中心”到“以人民健康為中心”的轉(zhuǎn)變[2]。該理念的轉(zhuǎn)變依舊緊扣著我國社會的主要矛盾,在醫(yī)療領(lǐng)域集中體現(xiàn)為,人民日益增長的醫(yī)療保健需要和相對不平衡、不充分的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)來發(fā)展之間的矛盾。醫(yī)療資源分布的差異、個別媒體的輿論誘導(dǎo)、公眾的沉默態(tài)度等諸多社會因素均會同向激化醫(yī)患矛盾,致使暴力傷醫(yī)事件頻頻發(fā)生,加之醫(yī)療機構(gòu)對此類事件缺乏完善的預(yù)警防控機制,導(dǎo)致該問題始終未能得到根本解決。而頻發(fā)的暴力傷醫(yī)事件使醫(yī)患關(guān)系趨于惡化,加劇醫(yī)患雙方的信任危機[3],繼之降低醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和職業(yè)滿意度,影響醫(yī)療體系的完善和醫(yī)療衛(wèi)生與健康事業(yè)的發(fā)展。因此,研究暴力傷醫(yī)事件對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)滿意度的影響對推動我國醫(yī)療衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展具有一定意義。
醫(yī)療領(lǐng)域?qū)τ诒┝t(yī)的范圍界定尚未達成共識。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)在《新的研究表明醫(yī)療工作場所暴力威脅衛(wèi)生服務(wù)》公報中指出:暴力傷醫(yī)是指醫(yī)務(wù)人員在其工作場所受到威脅、辱罵或襲擊,從而對其安全、幸福和健康造成明顯的傷害[4]。美國學(xué)者Phillips[5]將暴力傷醫(yī)事件界定為:與工作相關(guān)的情境中(包括上下班時),醫(yī)務(wù)人員遭受虐待、威脅或毆打,損害其安全、幸?;蚪】档氖鹿?。澳大利亞學(xué)者Mitra等[6]認為暴力傷醫(yī)是指:在危險因素影響下,對醫(yī)務(wù)人員進行軀體攻擊或言語攻擊并致使其身心健康受到不可磨滅的傷害。國內(nèi)有學(xué)者[7]結(jié)合具體實際,將其界定為:以暴力或暴力威脅手段侮辱醫(yī)務(wù)人員個人尊嚴甚至損害醫(yī)務(wù)人員生命健康權(quán)的行為。本研究參考以上定義,結(jié)合近年來我國暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生特點,將其界定為:患者本人及家屬因醫(yī)療爭議在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)突然實施的影響醫(yī)療秩序、危及醫(yī)務(wù)人員人身安全及可能造成公私財物破壞的行為。
WHO開展的一項國家案例研究報告[4]顯示,超過半數(shù)的醫(yī)務(wù)人員在此研究前一年經(jīng)歷了至少一次暴力事件,其在英國醫(yī)療病房中也普遍存在。Landau等[8]對以色列25家醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的暴力事件遭受情況進行統(tǒng)計,結(jié)果顯示,87%的醫(yī)務(wù)人員報告在過去一年中遭受過來自患者或其他來訪者的暴力侵害。美國醫(yī)務(wù)人員遭受的暴力傷醫(yī)事件同樣極為常見,且明顯高于其他職業(yè)。在發(fā)展中國家,超過50%的醫(yī)務(wù)人員面臨著由患者主導(dǎo)的言語和身體暴力[9]。全球范圍內(nèi),暴力傷醫(yī)事件高發(fā),相比其他國家而言,亞洲國家的發(fā)生率相對較低(20%~25%),但呈明顯上升趨勢[10]。
同時,有部分暴力傷醫(yī)行為已超過常規(guī)醫(yī)療糾紛調(diào)解范圍[11]。2009—2018年,中國醫(yī)療領(lǐng)域共計發(fā)生嚴重暴力傷醫(yī)295起,事件中受傷的醫(yī)務(wù)人員達362名,死亡多達24人。據(jù)調(diào)查,我國大陸地區(qū)醫(yī)護人數(shù)有1100萬,但暴力傷醫(yī)事件暴露率達42%~83%[12],表明醫(yī)務(wù)人員自始至終都處于各類醫(yī)療救治一線,與患者及其家屬的接觸極為密切,是暴力傷醫(yī)事件的最高發(fā)人群。我國香港、臺灣地區(qū)暴力傷醫(yī)同樣頻發(fā),據(jù)香港特區(qū)食衛(wèi)局、臺灣衛(wèi)生福利事務(wù)主管部門統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,兩地醫(yī)務(wù)人員遭遇公然侮辱、毆打等暴力事件逐年攀升[13],且各醫(yī)務(wù)人員遭遇該類事件的情形極為相似,并都導(dǎo)致了嚴重的不良結(jié)果。
醫(yī)務(wù)人員超負荷的體力與腦力工作應(yīng)當?shù)玫交挤郊肮姷恼J同、尊重與理解。當前,醫(yī)患雙方?jīng)_突日益激化。暴力傷醫(yī)事件頻發(fā),損害醫(yī)務(wù)人員行醫(yī)環(huán)境的同時也降低了患者的就醫(yī)體驗,醫(yī)療規(guī)程被破壞、社會秩序被擾亂,導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員生命安全和人格尊嚴受威脅,降低其職業(yè)認同感和工作積極性,引發(fā)了醫(yī)生棄醫(yī)、學(xué)生不愿學(xué)醫(yī)的不良現(xiàn)象[14-15]。
暴力傷醫(yī)是影響醫(yī)務(wù)人員職業(yè)滿意度的重要因素。安全的診療環(huán)境有利于醫(yī)務(wù)人員行醫(yī)、公眾就醫(yī)?;颊呒捌浼覍賹嵤┑谋┝t(yī)行為通過影響醫(yī)務(wù)人員的整體情緒狀態(tài)而影響其職業(yè)滿意度。部分醫(yī)務(wù)人員對于不觸及生命危險的暴力傷醫(yī)事件呈接受狀態(tài),他們認為與患者不斷惡化的健康狀況相比,對此類事件的過度關(guān)注有違醫(yī)學(xué)倫理中的救死扶傷理念,且研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)務(wù)人員確實很少報告其所遭受的暴力傷醫(yī)事件。在所有暴力傷醫(yī)案件報告中,語言暴力占50%,身體暴力占比不足40%[16]。此外,在為患有精神疾病的患者診療時若遭受暴力傷害,醫(yī)務(wù)人員會傾向于將問題歸咎于患者的精神狀況,而忽視暴力傷醫(yī)事件本身所帶來的后果。還有部分醫(yī)生認為只有導(dǎo)致身體傷害的暴力才屬于暴力事件,實則,言語攻擊、欺凌等均為暴力傷害,屬于精神暴力,也會對醫(yī)務(wù)人員造成不同程度的心理創(chuàng)傷。據(jù)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院調(diào)查[17]顯示,在5年內(nèi)遭受過患方暴力的醫(yī)務(wù)人員中,35%的人對工作不滿意;若再次擇業(yè)不選擇醫(yī)療工作的人員比例達71%,且77%的人不希望子女學(xué)醫(yī);而遭受過3次及以上語言暴力的醫(yī)務(wù)人員,72%的人表示若再就業(yè)不會選擇醫(yī)務(wù)工作,80%的人堅決不希望子女學(xué)醫(yī)。Bernardes等[18]研究表明,大部分醫(yī)務(wù)人員在經(jīng)歷暴力傷醫(yī)事件后會表現(xiàn)出心理痛苦跡象,如沮喪、焦慮等不良情緒,嚴重者可致抑郁。國內(nèi)學(xué)者[8]對3706名醫(yī)務(wù)人員進行橫斷面調(diào)查,結(jié)果顯示,遭遇嚴重暴力傷醫(yī)的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)滿意度普遍較低,因為暴力事件在影響醫(yī)務(wù)人員身心健康的同時還會轉(zhuǎn)化為其他問題,如離職率的成比增加、敵意歸因偏差,并最終致使其職業(yè)滿意度的顯著下降,可見暴力傷害會誘發(fā)多重負面效應(yīng)。
首先,暴力傷醫(yī)事件會降低醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。職業(yè)的自我選擇是基于個人對于職業(yè)本身內(nèi)在價值的認同。面對惡意的暴力傷醫(yī)行為時,部分醫(yī)務(wù)人員會懷疑自己的工作價值,認為自己沒有為患者提供最佳的診療,陷于沮喪、自我懷疑、抑郁等消極的情緒狀態(tài),工作積極性隨之減少,職業(yè)滿意度繼而降低;其次,基于情感事件理論分析,醫(yī)務(wù)人員所體驗到的負向情緒越高,其職業(yè)滿意度就越低。一方面,醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作環(huán)境中往往被賦予期望,他們被迫隱藏自身情緒而出現(xiàn)與角色沖突相關(guān)的情感體驗;另一方面,暴力傷醫(yī)事件加劇醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)的恐懼,其所呈現(xiàn)的被期望式職業(yè)行為與其內(nèi)心真實情感再次沖突,最終損害其職業(yè)滿意度。另外,關(guān)注暴力傷醫(yī)事件中基于醫(yī)務(wù)人員視角的歸因偏差(指某些情況下,我們在面對問題時會有意或無意地將問題成因歸咎到與自己無關(guān),或有利于自己的方向)。歸因偏差是一種負性歸因方式[19]。高歸因偏差的醫(yī)務(wù)人員在審視暴力傷醫(yī)行為時不會將角度傾向于個人責(zé)任,這可能加劇醫(yī)患雙方的矛盾。而相比之下,低歸因偏差的醫(yī)務(wù)人員則容易自責(zé),當暴力傷醫(yī)事件發(fā)生時,他們會反思自己的工作態(tài)度和診療行為是否是導(dǎo)致該事件發(fā)生的起因。此外,由于職業(yè)道德的原因,醫(yī)務(wù)人員大多壓抑負面情緒,表現(xiàn)出公眾渴望的積極態(tài)度,以上種種將大量消耗醫(yī)務(wù)人員的個人心理資源,使其長期處于緊張、焦慮狀態(tài),甚至出現(xiàn)抑郁,并無法從工作中獲得積極性,體驗到更多的負向情緒從而更有可能出現(xiàn)低水平的職業(yè)滿意度。
由此可見,頻發(fā)的暴力傷醫(yī)事件可能會從不同角度影響醫(yī)務(wù)人員的身心健康。在實際的醫(yī)療環(huán)境中,患者的不理解、可能的偏差社會評價及過激的暴力行為,誘發(fā)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)認同偏倚,使其工作積極性降低、負向情緒增加、職業(yè)滿意度下滑。當其職業(yè)滿意度遭遇發(fā)展瓶頸,隨之的負向不良效應(yīng)反過來又會加劇醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降,使得醫(yī)患關(guān)系僵持惡化,促發(fā)醫(yī)療就診環(huán)境下暴力傷醫(yī)事件發(fā)生:醫(yī)療資源分配失衡→醫(yī)務(wù)人員高壓力→患方不理解→暴力傷醫(yī)糾紛頻發(fā)→職業(yè)滿意度下滑→醫(yī)療服務(wù)瓶頸→醫(yī)患互信分裂→暴力傷醫(yī)事件再加劇,由此的社會現(xiàn)象所帶來的后繼效應(yīng)已不是單純的醫(yī)患關(guān)系問題,更是嚴重的社會公共衛(wèi)生問題,亟待患方、醫(yī)方、院方、媒體、政府以及相關(guān)防控部門的多方重視而共同推進防控體系的構(gòu)建[20]。
懲防并舉的國家政策是遏制暴力傷醫(yī)事件強有力的武器,是調(diào)節(jié)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)滿意度漸向下滑的重要手段,其利于醫(yī)務(wù)人員診療安全的保障和患者合法權(quán)益的維護,可從醫(yī)患雙方視角助力醫(yī)務(wù)人員職業(yè)滿意度的提升。從公眾視角,國家應(yīng)建立規(guī)范合理的健康教育制度,保障民眾充分獲得健康教育的權(quán)利,提高其整體健康素養(yǎng)水平。與此同時,從醫(yī)務(wù)人員視角,國家應(yīng)建立健全暴力傷醫(yī)事件的公共衛(wèi)生應(yīng)急體系,制定和完善相關(guān)應(yīng)急預(yù)案。完備的立法堅定醫(yī)務(wù)人員構(gòu)建良好醫(yī)療診治體系的信心,使其職業(yè)滿意度提升并愿意在醫(yī)患雙方的診療溝通中貢獻主導(dǎo)力量。但我國對醫(yī)務(wù)人員遭受暴力傷醫(yī)的事前預(yù)防、事中應(yīng)對和事后處理安全保障的法律法規(guī)相對缺乏[21]。因此,制定與出臺相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)暴力傷醫(yī)防控政策及相關(guān)的法律法規(guī)迫在眉睫。如對扭曲暴力傷醫(yī)事件客觀事實的謠言散播者,刻意干擾、辱罵甚至傷害醫(yī)務(wù)人員人身安全的施暴者將嚴格究責(zé)。
暴力傷醫(yī)是全社會、多領(lǐng)域暴力傷害現(xiàn)況的集中體現(xiàn),高昂的疾病治療費用和非預(yù)期的治療效果易誘發(fā)患方踢、砸、持刀傷害等泄憤式極端傷醫(yī)行為 。而在媒體和公眾眼中,患者及家屬常被視為醫(yī)患關(guān)系中的弱勢群體[15]。暴力傷醫(yī)事件發(fā)生后,僅31%的無故施暴者受到相關(guān)法律的處罰[21]。此外,部分患者傾向于過度關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的語氣、表情和醫(yī)療行為等,當理想與現(xiàn)實之間產(chǎn)生差異,患者及其親屬對醫(yī)療服務(wù)滿意度驟降引發(fā)暴力傷醫(yī)行為。暴力傷醫(yī)頻發(fā)會加劇醫(yī)務(wù)人員的自我懷疑,降低其職業(yè)滿意度。
媒體在弘揚社會主流價值觀中發(fā)揮著重要作用,報道事件應(yīng)秉持公正、真實、客觀原則,切不可為吸引眼球而大肆渲染并扭曲事件發(fā)生的真實情況。當不良暴力傷醫(yī)事件發(fā)生時,可透過媒體的正向傳播力引導(dǎo)導(dǎo)公眾正確認識當今醫(yī)學(xué)的發(fā)展及局限。醫(yī)方可以借助電視臺、醫(yī)院網(wǎng)站等平臺向公眾公布事實真相,設(shè)立事件監(jiān)管、分析與處理醫(yī)療組,并經(jīng)由權(quán)威的媒體平臺發(fā)布事件審查結(jié)果。
醫(yī)院欠缺完善的安全規(guī)程和有效的指導(dǎo)方針,對施暴者懲罰制度的設(shè)立及醫(yī)務(wù)人員的暴力防控培訓(xùn)方案缺乏組織支持,導(dǎo)致此類事件的上報率低[21]。公立和私立醫(yī)院是面臨暴力傷醫(yī)威脅的主體,公立醫(yī)院多由基礎(chǔ)設(shè)施、服務(wù)態(tài)度差等問題而誘發(fā);而在私立醫(yī)院中,高昂的護理費用、機構(gòu)的可疑動機等為暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生埋下安全隱患。患者的偏差就醫(yī)認知干擾醫(yī)務(wù)人員的行醫(yī)環(huán)境、行醫(yī)體驗甚至行醫(yī)安全,終致其整體職業(yè)滿意度的嚴重下降。
為此,剖析暴力傷醫(yī)對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)滿意度的負向影響應(yīng)從其根源問題進行分析以尋求有效的防控策略。暴力傷醫(yī)事件發(fā)生后應(yīng)立即進行準確的事中分析和及時的事后處理。通過醫(yī)院管理層的制度調(diào)整和醫(yī)務(wù)人員的積極參與,以制定最適應(yīng)暴力傷醫(yī)的事前預(yù)防計劃。同時輔以就醫(yī)環(huán)境的合理規(guī)劃和醫(yī)務(wù)人員的適宜比例配備,緩解患方的候診壓力和醫(yī)方過度負荷的工作量。除此之外,醫(yī)院管理層應(yīng)推行切實可行的解決方案,如反饋機制、醫(yī)院代碼和用于報告和管理暴力傷醫(yī)事件入檔的電子系統(tǒng),鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極上報,并及時歸類暴力傷醫(yī)發(fā)生的總體特征,基于此針對性制定防控策略。通過以上措施,保障行醫(yī)環(huán)境的總體安全可填補醫(yī)務(wù)人員失衡的自我認同感,提升其職業(yè)滿意度。
暴力傷醫(yī)事件大多是在不利因素的驅(qū)動下發(fā)生的,首先,患方期望值過高被認為是引發(fā)暴力傷醫(yī)的主要因素,尤其是在患者及其家屬對醫(yī)護診療工作某方面存在誤解或是對醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度產(chǎn)生不滿的情況下[3];其次,患者就醫(yī)時漫長的等待時間和擁擠的醫(yī)療空間等多重阻礙也是潛在的事件引發(fā)因素;最后,由于專業(yè)知識欠缺及信息選擇局限性,患者在醫(yī)療過程中處于低位并認為醫(yī)生是以“大處方、高價藥”方式逐利,致醫(yī)患互信關(guān)系逐漸破碎,診療中患方的無端猜疑,破壞了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)歸屬感,使其職業(yè)滿意度漸向下滑。
通過公眾的自身努力和醫(yī)療衛(wèi)生體系的文化影響,醫(yī)學(xué)科普可以使患者更好地認識疾病與健康的關(guān)系。醫(yī)務(wù)人員可通過宣傳手冊、醫(yī)院官網(wǎng)或微信公眾號等平臺發(fā)布對疾病的診療、注意事項及合理用藥等相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的推文,但需要注意的是推文在基于有據(jù)可依、有證可循、科學(xué)規(guī)范的前提下,同時也應(yīng)確保其可讀性。此外,醫(yī)患雙方由于審視問題的視角不同,使得其對問題的看法也不同,易產(chǎn)生理解上的分歧。因此,患者應(yīng)學(xué)會主動調(diào)適在就醫(yī)過程中由于諸多不可控因素而誘發(fā)的不良情緒,不將事件放大化和扭曲化。當與醫(yī)務(wù)人員的診療意見出現(xiàn)分差時,理性表達個人觀點,與醫(yī)務(wù)人員共同探討有效解決方案,做文明就醫(yī)者。
我國醫(yī)務(wù)人員診療壓力相對較大,醫(yī)生與普通人群比例為1∶735[11],與患者溝通時間有限,故難以在有限的診療時間中與患者及其家屬建立融洽的醫(yī)療關(guān)系。因此,專業(yè)實踐能力聯(lián)合高效率溝通技巧的培養(yǎng)對于醫(yī)務(wù)人員而言不可或缺。王亮等[17]在關(guān)于全國醫(yī)務(wù)人員從業(yè)狀況的調(diào)查中顯示,75%的醫(yī)務(wù)人員認為發(fā)生醫(yī)患糾紛的根本原因是“與患者的溝通不充足”。有效的醫(yī)患溝通可實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)滿意度與患者滿意度的雙向提升,而長期缺乏與患者的有效溝通,醫(yī)務(wù)人員自身在臨床工作中易產(chǎn)生職業(yè)機械感,自我職業(yè)認同度差,職業(yè)滿意度隨之下降。
“醫(yī)學(xué)為人而生,醫(yī)者無仁不立”是醫(yī)學(xué)亙古不變的本質(zhì)和規(guī)律。良好的溝通是信息傳遞的基礎(chǔ),唯基于語言的橋梁方能真正了解患者的內(nèi)心需求,而不單單是疾病治愈的表象。醫(yī)院可借助官方平臺設(shè)置分類疾病的相關(guān)醫(yī)療信息咨詢專欄,如患者最常疑惑的就診問題、疾病常規(guī)防治信息等,以減少醫(yī)務(wù)人員在日常診療工作中頻繁輸出同類信息的職業(yè)疲乏感;醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)發(fā)揮自身主觀能動性,合理規(guī)劃工作,分配適時時間與患者進行溝通,解答其內(nèi)心疑惑,即從“以人為本”的整體視角去治愈患者,從而提升醫(yī)務(wù)人員個人的自我職業(yè)認同感和職業(yè)滿意度。
暴力傷醫(yī)事件嚴重損害醫(yī)務(wù)人員的身心健康,降低其工作積極性,增加其負向情緒,加之高度緊張的醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)患信息的不對等、缺乏暴力傷醫(yī)事件的常態(tài)化處理規(guī)程與突發(fā)的防范預(yù)警體系等因素,均會促使醫(yī)務(wù)人員并發(fā)職業(yè)倦怠感。與此同時,輿論的負向誘導(dǎo)和公眾對于暴力傷醫(yī)事件的沉默態(tài)度及刻板印象削減了醫(yī)務(wù)人員對于良好醫(yī)療衛(wèi)生保健體系構(gòu)建的信心,最終致其職業(yè)滿意度下降。因此,相關(guān)部門應(yīng)完善暴力傷醫(yī)事件防控策略、出臺具有法律效力且可普遍推廣的醫(yī)務(wù)人員診療安全保障立法制度。除此之外,借助媒體力量引導(dǎo)輿論正向傳播并倡導(dǎo)民眾樹立正確的社會主流價值觀?;挤桔`行文明就醫(yī)理念,醫(yī)方秉承救死扶傷行醫(yī)初衷,院方健全事前預(yù)防制度,事中、事后管理制度,唯多方聯(lián)合、共同助力于我國醫(yī)療衛(wèi)生與健康事業(yè)的發(fā)展,方可有效遏制暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生,從而提升醫(yī)務(wù)人員的總體職業(yè)滿意度,推動“健康中國”戰(zhàn)略穩(wěn)步前行。