付 洋，馬俊玲，張 茜，吉鵬程，張宏麗，唐天為，尹 梅**

(1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081，fuyang1985.ok@163.com； 2 《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》編輯部，陜西 西安 710061， 3 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081)

新型冠狀病毒是一種能夠引起嚴重呼吸道疾病的病原體[1]。感染新型冠狀病毒的患者會出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促和呼吸困難等臨床癥狀，嚴重者會導(dǎo)致肺炎、嚴重急性呼吸綜合征、腎衰竭，甚至死亡[2]。全國新型冠狀病毒感染的肺炎患者死亡病例中80%以上是60歲以上的老年人，75%以上有一種或一種以上的基礎(chǔ)疾病[3]。

伴隨著我國進入老齡化社會，老年人的養(yǎng)老需求逐漸提升，原有的養(yǎng)老服務(wù)體系難以滿足老年人多層次、多樣化的健康養(yǎng)老需求。近年來我國加快推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，截至2019年，全國共設(shè)立90個國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點市，22個省份設(shè)立了省級試點單位。目前，全國共有近4000家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)建立簽約合作關(guān)系的達2萬多家[4]。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的有機結(jié)合。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)是指同時具備醫(yī)療衛(wèi)生資質(zhì)和養(yǎng)老服務(wù)能力的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或養(yǎng)老機構(gòu)[5]。在嚴峻的新冠疫情形勢下，老年人群由于其自身特點而成為新型冠狀病毒肺炎的易感人群和高危人群。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)屬于老年人群密集型服務(wù)場所，一旦發(fā)生新冠肺炎疫情，傳播速度較快、人際傳染風(fēng)險極大，極易發(fā)生大規(guī)模的“超級傳播”事件，后果將不堪設(shè)想。2020年2月18日，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)文指出：各醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)要把老年人生命安全和身體健康放在第一位，加大機構(gòu)內(nèi)疫情防控力度，有效預(yù)防醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)內(nèi)的傳播風(fēng)險[3]。

1 新冠疫情下老年人群感染特點

1.1 老年新冠患者病情嚴重程度高于其他群體

2020年2月11日，中國疾病預(yù)防控制中心(CCDC)公布了中國大陸迄今為止最大的COVID-19病例分析報告(72，314例)，70～79歲組病死率為8.0%，80歲及以上組病死率為14.8%[6]。通過數(shù)據(jù)可知，一旦老年群體感染新冠肺炎，產(chǎn)生危重癥以及死亡的概率將大大高于其他人群。另外，老年人群罹患新冠肺炎的臨床癥狀常常不典型，而且對疾病的感知也不敏感。老年群體身體機能伴隨著年齡的增長而發(fā)生退行性改變，機體的生物效率降低，應(yīng)激反應(yīng)能力降低，對于病原體的入侵(如新冠病毒)反應(yīng)性也隨之降低。老年群體即使感染新冠肺炎也可能不出現(xiàn)“發(fā)熱”癥狀(或自身感覺不到)、無咳嗽癥狀，可能只是表現(xiàn)“身體乏力”或“食欲減低”，因此非常容易延誤就診而耽誤病情。

1.2 多種基礎(chǔ)疾病加重感染風(fēng)險

老年群體隨著年齡的增長，胸腺退化，細胞免疫調(diào)節(jié)功能及體液免疫應(yīng)答能力下降；同時垂體、腎上腺和性腺等內(nèi)分泌器官萎縮，導(dǎo)致激素免疫力下降，從而導(dǎo)致機體整個免疫功能降低[6]，容易罹患各種感染性疾病。另外，老年群體?；加卸喾N基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺病等，因此，老年人是新型冠狀病毒易感人群和高危易發(fā)病人群。如果引起老年人急性感染，常常會帶來嚴重不良預(yù)后甚至面臨死亡風(fēng)險。

1.3 代際差異帶來老年人群疾控風(fēng)險

代際差異是指父母和子女兩代人之間存在對事物認識和價值觀的差異[7]。老年群體獲得信息的來源較少，途徑相對較為單一，且獲得信息的速度較慢。老年群體對于突如其來的新冠疫情信息可能存在知識的“滯后性”，因此，其在新冠病毒的科普知識、防護知識方面接受度較低，容易輕視疾病，不注意個人防護，從而增加感染風(fēng)險。

2 新冠肺炎疫情下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)面臨的困境

2.1 養(yǎng)老照護人員緊缺

中國的人口老齡化日益加劇。截至2018年，我國的老年人口已經(jīng)達到了2.5億人。60歲以上的人口已經(jīng)占了總?cè)丝诘?7.9%[8]?！度珖裾瞬胖虚L期發(fā)展規(guī)劃(2010—2020年)》指出，養(yǎng)老護理員的發(fā)展目標(biāo)是從2010年的3萬人到2020年600萬人。但是到2019年，我國的養(yǎng)老護理員才不到百萬，缺口巨大[9]。

疫情加劇了全國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)養(yǎng)老照護人員短缺的問題。由于疫情發(fā)生在春節(jié)期間，返鄉(xiāng)過節(jié)的養(yǎng)老照護人員無法按時返回自己的工作崗位，造成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的養(yǎng)老照護人員數(shù)量急劇減少。以武漢為例，目前各養(yǎng)老機構(gòu)共有2萬多名老人，據(jù)不完全統(tǒng)計，養(yǎng)老照護人員僅有3000多名，加上一些養(yǎng)老照護人員由于受到新冠病毒感染而被隔離，導(dǎo)致養(yǎng)老照護人員非常緊缺。

2.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)缺乏傳染病隔離設(shè)施

雖然各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)都在有序發(fā)展，但是面對疫情，仍然暴露出很多問題。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)不同于傳統(tǒng)意義上的養(yǎng)老機構(gòu)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)需要將醫(yī)療有機地融入養(yǎng)老機構(gòu)，符合老年人基本需求的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該成為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的重要一環(huán)，在承擔(dān)醫(yī)療職能的同時，提升養(yǎng)老質(zhì)量?！娥B(yǎng)老機構(gòu)新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控指南(第二版)》中明確要求：有湖北疫區(qū)停留史、與疑似或確診病例有過密切接觸、體溫異常、有新冠臨床表現(xiàn)的老人，嚴禁返回養(yǎng)老機構(gòu)；沒有禁入情況的老人，需要隔離觀察14天后才可返回機構(gòu)。雖然醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中都會設(shè)置醫(yī)療服務(wù)的區(qū)域，但是由于內(nèi)部空間有限，很多醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)尚未單獨設(shè)置隔離觀察區(qū)域。面臨傳染性疾病時(如新冠疫情)，個別老人臨時外出就診需要返院或者暫時出現(xiàn)其他情況需要單獨隔離時，很難找到適合的空間，只能要求老人在機構(gòu)以外的其他場所集中隔離或居家隔離，老人將無法得到有質(zhì)量的照護和陪伴，還有可能面臨在外被感染新冠病毒的風(fēng)險。

2.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)疫情風(fēng)險管理不完善

新型冠狀病毒的疫情管理主要包括疫情的監(jiān)測、報告和處理等環(huán)節(jié)。呂鵬飛等[10]對上海市浦東新區(qū)四種類型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式進行風(fēng)險點分析結(jié)果顯示：未按規(guī)定報告?zhèn)魅静∫咔椤⑽磳魅静』颊?疑似傳染病患者)進行及時轉(zhuǎn)診并記錄、未對被傳染病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒或者無害化處置3個指標(biāo)集中位于各類型風(fēng)險的前三位。新冠疫情期間，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)大多處于“封閉狀態(tài)”，早期可能存在未能按時匯報新冠疫情的實時信息；疫情時期醫(yī)務(wù)人員和養(yǎng)老照護人員缺少，導(dǎo)致被感染(或疑似感染)的老人未能進行及時轉(zhuǎn)診并記錄；由于一些機構(gòu)缺乏對突發(fā)公共事件的應(yīng)急措施，導(dǎo)致新冠疫情期間缺乏大量防疫物資儲備。為了保護機構(gòu)中的老人，機構(gòu)中的公共區(qū)域及老人的日常生活起居環(huán)境經(jīng)常要加大消殺力度，這無疑增加了各機構(gòu)運行成本，也使老人暴露在“潛在過度消殺”的環(huán)境，存在危害健康的因素。

3 新冠疫情下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)防護工作的對策及思考

3.1 養(yǎng)老照護人力資源多維補充

針對此次疫情，在2020年3月9日召開的國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制新聞發(fā)布會上，民政部養(yǎng)老服務(wù)司負責(zé)人表示：民政部協(xié)調(diào)組織了三個省118名工作人員，作為跨省的支援，湖北省內(nèi)還組織了4個地市50名護理員進行對武漢進行對口支援，總共有168名工作人員負責(zé)武漢地區(qū)的養(yǎng)老機構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)工作。緊急調(diào)撥養(yǎng)老照護人員可以解決部分地區(qū)(武漢)疫情期間的養(yǎng)老照護人員短缺的問題，但是疫情之后，養(yǎng)老照護人力資源緊缺問題仍然嚴峻，因此應(yīng)該從根本上解決這一問題。

一是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護師助力醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)必將成為我國未來養(yǎng)老的趨勢，傳統(tǒng)的養(yǎng)老護理員群體因普遍年齡大、文化程度不高、養(yǎng)老照護技能不夠全面等特點也將逐漸被復(fù)合型的養(yǎng)老照護專業(yè)人才替代。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護師以其自身的特點，可以有效緩解養(yǎng)老照護人員專業(yè)不足的問題，無縫銜接醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護師區(qū)別于專業(yè)護理人員和傳統(tǒng)的養(yǎng)老護理員，主要為失能、半失能老年人或因身心疾病致缺乏生活自理能力的患者，提供基本的醫(yī)療護理服務(wù)和生活照顧，以滿足被照護者的身體、心理、精神、社會多方面需求，維護被照護者的個人尊嚴，提升被照護者的生活品質(zhì)為宗旨[11]。

新冠疫情中，孤寡老人、失能失智老人、失獨空巢老人一直是疫情防控的重點。對于很多失獨、空巢老人而言，日常的生活照護，外出都成為難題。另外，很多老人還患有慢性疾病，按時復(fù)診、取藥都成了他們擔(dān)心的問題。即便是在家中有現(xiàn)存的藥物，很多老年人也常常因為記憶力退化無人督促和看管而不能按時服藥。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護師是養(yǎng)老服務(wù)、殘疾人服務(wù)及輔助性醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中的復(fù)合型技術(shù)人才，他們具備醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、專業(yè)照護技能、心理學(xué)基礎(chǔ)知識及溝通技巧[12]。面對此次疫情，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護師可以為老年人提供基本的醫(yī)護服務(wù)，幫助老年人穩(wěn)定其自身基礎(chǔ)疾病，指導(dǎo)其規(guī)律服藥，當(dāng)遇到老年人面臨感染新冠肺炎的風(fēng)險，也能在第一時間判定并及時上報，幫助醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)將風(fēng)險降到最低。同時，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護師的心理疏導(dǎo)和有效溝通也能幫助老年人有效緩解疫情期間長期被隔離的緊張、恐懼、抑郁等消極情緒，保障老人在機構(gòu)的身心健康。

二是老年人能力評估師助力醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)。老年人能力評估師是以老年服務(wù)需求為主，進行老年人自我照料能力方面的職業(yè)化[13]的評估人員。老年人能力評估師可以幫助醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)指定照護服務(wù)計劃，為老年人提供個體化養(yǎng)老服務(wù)；老年人能力評估師通過從不同老年人的個性化需求出發(fā)，為老年人配置適合的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護人員，為老年人提供更好的服務(wù)。通過老年人能力評估師的評估，養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)將評估結(jié)果作為老年人入院、制定護理計劃和風(fēng)險防范的主要依據(jù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中，不僅要為老年人進行身體狀況的評估，還要依據(jù)其身體狀況確定其照護等級，為老年人建立個性化的健康檔案，制定照護工作流程。如果在進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)前可以由評估師對老年人進行健康狀況的評估，按照不同的健康狀態(tài)對老年人進行不同等級的醫(yī)療照護，對有基礎(chǔ)疾病的老年人加以重點關(guān)注，也能將疫情的風(fēng)險人為地、科學(xué)地降低。

3.2 建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合智能隔離病房

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)是兼具“醫(yī)”和“養(yǎng)”雙重功能的養(yǎng)老機構(gòu)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)需要依據(jù)老年人群體的特點將健康老人和患病老人進行空間隔離。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)的快速發(fā)展及應(yīng)用，遠程診療在充分利用專家資源的同時能有效減少醫(yī)患直接接觸，更有利于疫情的防控。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)可以借疫情的契機，建立起符合自身特點的“智能”隔離病房[14]，引入機器人助手，智能機器人配送餐食、智能消毒機器以及其他智能醫(yī)療設(shè)備，例如智能檢測床墊，可以實時監(jiān)測老年人的生命體征，能夠更好地判斷老年人身體體征是否出現(xiàn)異常。這種智能裝備通過“非接觸”監(jiān)測，可以“零接觸”患者，通過床墊下面的傳感器就可以監(jiān)測到患者的心率和呼吸，如果出現(xiàn)異常將立刻發(fā)出警報提示。在非疫情時期，此類有智能參與的隔離病房可用于機構(gòu)危重患者或傳染病的隔離病區(qū)。而在突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(如新冠疫情時期)，養(yǎng)老照護人員無須接觸就能通過指標(biāo)初步預(yù)判老年人的健康狀況，智能系統(tǒng)的參與不但可以減少人力資源的需求，也降低了養(yǎng)老照護人員因近距離接觸病患而感染的風(fēng)險。

3.3 完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的風(fēng)險管理

隨著人口老齡化，獨生子女一代將面臨空前的為父母養(yǎng)老的難題。保障老年人健康，有質(zhì)量的晚年生活，會有更多的養(yǎng)老機構(gòu)采取不同的方式而變成“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)”，這將是我國養(yǎng)老機構(gòu)未來的趨勢。大部分老年人的抵抗力較弱，且患有基礎(chǔ)性疾病，所以更容易感染傳染性疾病。如果遭遇大規(guī)模的傳染病，將容易暴發(fā)聚集性疫情。2020年3月7日，美國一家社區(qū)養(yǎng)老院暴發(fā)疫情，近九成的老人被感染[15]。風(fēng)險管理的目標(biāo)就是要以最小的成本獲取最大的安全保障。

傳統(tǒng)風(fēng)險模型的內(nèi)容主要包括：①風(fēng)險識別：以事故報告的形式呈現(xiàn)，報告中事故的根本原因分析和圖表審查；②風(fēng)險控制：預(yù)防風(fēng)險的再次發(fā)生，或針對無法避免的風(fēng)險制定過度和舒緩策略；風(fēng)險融資：預(yù)測和計劃損失，比如針對損失制定的保險策略等。如今，養(yǎng)老行業(yè)以為老年人提供“照護質(zhì)量”為核心，風(fēng)險管理的內(nèi)容也隨之變化。除了上述傳統(tǒng)的風(fēng)險管理步驟以外，更加明確了最可能產(chǎn)生風(fēng)險的八個領(lǐng)域：法律法規(guī)、財務(wù)金融、企業(yè)運營、人力資本、臨床及患者安全、信息技術(shù)、戰(zhàn)略制定、意外及災(zāi)害[16]。

本次新冠疫情主要涉及臨床及患者安全、意外、災(zāi)害兩個領(lǐng)域。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)可以設(shè)置一個獨立的職能部門負責(zé)制定全面的風(fēng)險管理戰(zhàn)略。該職能部門需要全面了解機構(gòu)內(nèi)所有可能產(chǎn)生風(fēng)險的領(lǐng)域，并負責(zé)機構(gòu)內(nèi)的員工提供基本的風(fēng)險管理培訓(xùn)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)應(yīng)該按時按規(guī)定及時上報有關(guān)疫情的信息；通過對老人健康狀態(tài)的評估，做好及時的轉(zhuǎn)診，隔離監(jiān)護記錄；對于可能存在被感染的區(qū)域、場所或者物品定期消毒，并且加測消殺環(huán)境的指標(biāo)，避免因為過度消殺引起的老年人健康隱患，做到最大限度地將疫情的風(fēng)險降到最低，確保醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中老年人和養(yǎng)老照護工作人員的健康。