■ 沈昌明 姜建偉 章紅燕 王 琳

中藥湯劑作為中醫(yī)臨床最常用的劑型，具有因人而異、隨證加減、用藥靈活、奏效迅速等特點，其調(diào)劑、煎煮質(zhì)量直接影響臨床治療效果[1-2]。近年來，隨著國家對中醫(yī)藥的重視，醫(yī)院中醫(yī)科也迎來了蓬勃發(fā)展，伴隨而來的中藥處方量自然也是越來越多。隨著人們生活節(jié)奏的加快，患者選擇代煎代配中藥并快遞到家也越來越多[3-4]。醫(yī)療機構(gòu)（含診所、藥店）由于自身場地和人員的限制，不能完全自己處理，選擇委托中藥飲片生產(chǎn)或經(jīng)營企業(yè)進行代煎代配的量越來越多。據(jù)不完全統(tǒng)計[5]，杭州地區(qū)有近120余家公立醫(yī)療機構(gòu)以及診所、藥店委托中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)進行中藥代煎代配服務；尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務中心及各類診所、藥店等因普遍缺乏規(guī)范的場地、設(shè)施和人員配備，中藥的代煎代配基本以全委托的模式運營。這其中雖然提高了效率、減少了患者的等待時間，但也存在不少問題。筆者長期在窗口工作，收到了很多患者對代煎代配中藥問題的反饋。近兩年通過定期對中藥代煎代配企業(yè)進行檢查，也發(fā)現(xiàn)存在不少問題，在此一并探討。

1 中藥代煎代配委托模式流程

醫(yī)院與相應企業(yè)簽訂中藥代煎代配的委托合同，建立基于互聯(lián)網(wǎng)架構(gòu)的醫(yī)院藥企信息化平臺。醫(yī)院在中醫(yī)師開具電子處方后，先收取中藥處方費用，中藥房收方、審核后調(diào)用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）將中藥處方數(shù)據(jù)（包括后期錄入的配送地址、電話等信息）傳輸給委托企業(yè)或者手工傳真給委托企業(yè)，委托企業(yè)接收到處方進一步審核，然后開始調(diào)劑、煎煮（或不煎煮）、打包，快遞到患者預留的地址，醫(yī)院每個月再把費用結(jié)算給中藥代煎代配的委托企業(yè)。

2 存在的問題

2.1 賬務問題

通過調(diào)用醫(yī)院HIS系統(tǒng)傳輸?shù)臄?shù)據(jù)，理論上可以自動統(tǒng)計，但每所醫(yī)院或多或少還存在手工傳真的處方，這就存在統(tǒng)計的遺漏、錯誤等問題，而且每個記賬周期的起始和截止時間，醫(yī)院和委托企業(yè)經(jīng)常沒有精確到點，也就存在了醫(yī)院和委托企業(yè)之間的賬務出入。

2.2 代煎代配中藥的質(zhì)量問題

2.2.1 代配中藥的質(zhì)量問題。代配中藥的質(zhì)量主要是出現(xiàn)調(diào)劑差錯和個別中藥飲片質(zhì)量問題，包括品種錯誤、劑量錯誤、另包品種遺漏，及中藥飲片蟲蛀、走油、發(fā)霉等。出現(xiàn)問題主要原因：①委托代配企業(yè)人員流動較大，調(diào)劑人員技術(shù)參差不齊，缺少培訓和監(jiān)管；②各醫(yī)療機構(gòu)對中藥處方調(diào)劑中先煎、后下、另包等的處理方式不同，委托代配企業(yè)容易混淆；③委托代配企業(yè)由于大多使用自己廠家生產(chǎn)的中藥飲片，驗收較寬松，中藥飲片的質(zhì)量把關(guān)不嚴；④委托代配企業(yè)中藥飲片品種多、規(guī)格多，缺少專人管理，容易出現(xiàn)蟲蛀、走油、發(fā)霉等質(zhì)量問題，容易混入批號老的中藥飲片。

2.2.2 代煎中藥的質(zhì)量問題。從窗口接到的投訴反饋統(tǒng)計和文獻資料[6-7]，代煎中藥的主要質(zhì)量問題都是“味道淡”“漏液、破包”。產(chǎn)生這些問題主要原因：①委托代煎企業(yè)煎藥人員流動較大，工作量工作強度大，操作不規(guī)范；②代煎中藥浸泡、加水量無標準；③代煎中藥灌裝前濃縮不到位。從現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)，代煎中藥的其他問題還有：①部分委托代煎企業(yè)處方打標簽貼標簽流程不合理；②代煎中藥要求先煎、后下的中藥飲片，操作不規(guī)范；③不同主治、功效的處方，中藥煎煮溫度、時間區(qū)分不到位。

2.3 快遞問題

快遞時效不能保證是中藥委托代煎代配模式下患者普遍反饋的一個問題[8-9]，特別是重大節(jié)假日和極端天氣情況下，延誤時間較長，容易影響患者體驗，更會導致代煎中藥出現(xiàn)質(zhì)量問題，影響中醫(yī)藥的治療效果，而且夏天天氣炎熱，代煎中藥快遞缺少冷鏈運輸。

2.4 流程環(huán)節(jié)問題

由于委托代煎代配中藥一般都通過快遞直接送到患者預留的地址，缺少醫(yī)院中藥調(diào)劑流程中的“發(fā)藥”環(huán)節(jié)。在“發(fā)藥”環(huán)節(jié)，原本除了進行中藥本身的發(fā)放以外，還需要交代中藥的煎法和服用方法，以及需要注意的其他地方，會和患者或者家屬進行溝通互動，經(jīng)常還會解答患方的諸多疑問。委托企業(yè)雖然會發(fā)放紙質(zhì)的類似中藥說明書樣的宣傳單，但效果難以和當面交流比擬。

3 對策與建議

3.1 完善流程和信息系統(tǒng)

通過信息化改造，對所有代煎代配中藥處方進行數(shù)據(jù)傳輸，醫(yī)院和委托企業(yè)之間對每個記賬周期的截止時間進行確認，確認到每個記賬周期最后傳送處方的患者姓名、帖數(shù)，最后每個月醫(yī)院與委托企業(yè)的數(shù)據(jù)進行核對，要求賬務符合率達標。

3.2 加強對委托代煎代配企業(yè)監(jiān)管

3.2.1 聯(lián)合監(jiān)管，定期檢查。醫(yī)院應派駐人員長期或者不定期對中藥代煎代配的委托企業(yè)進行飛行檢查，對代煎代配的全流程進行評分。區(qū)域中藥質(zhì)量質(zhì)控中心應聯(lián)合地方衛(wèi)生行政部門、藥監(jiān)部門依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)中藥飲片質(zhì)量管理規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》《醫(yī)院中藥房基本標準》等制定更加詳細的準入條件、操作規(guī)范和實施細則，每年對中藥代煎代配的企業(yè)進行現(xiàn)場檢查，逐項考核評價。評價內(nèi)容應包括人員資質(zhì)、管理制度、硬件設(shè)施、現(xiàn)場管理、技術(shù)標準，評價宜采用打分制，此外還需不定期進行抽查。

3.2.2 人員管理。人員是做好代煎代配工作的關(guān)鍵。通過區(qū)域中藥質(zhì)量質(zhì)控中心對中藥代煎代配企業(yè)的調(diào)劑人員、煎藥人員加強資質(zhì)監(jiān)管和專業(yè)技能培訓，規(guī)范操作流程。各醫(yī)療機構(gòu)也應派駐1～2位專業(yè)人員到中藥代煎代配企業(yè)長期參與工作，規(guī)范各自醫(yī)院調(diào)劑和煎煮的中藥要求，增加委托調(diào)劑處方的抽查率。

3.2.3 制度的完善。制度是做好中藥代煎代配工作的保障，對各個操作流程都應標準化，制定相應的工作制度。①對代煎中藥處方及標簽的流轉(zhuǎn)進行規(guī)范，防止代煎中藥液灌裝后未及時貼標簽，在流轉(zhuǎn)中出現(xiàn)混淆難以區(qū)分；②利用文獻資料[10-11]和實驗數(shù)據(jù)，制定科學的中藥煎煮加水量計算公式，利用智能化技術(shù)，自動計算每張中藥處方的加水量并在操作單上打印生成；③利用信息化技術(shù)，根據(jù)中醫(yī)處方的主治、功效自動區(qū)分處方類型[12]，在操作單打印生成煎煮溫度、時間；④制定規(guī)范的代煎代配中藥流轉(zhuǎn)程序和要求；⑤制定規(guī)范的代煎中藥冷鏈配送要求。

3.2.4 重點問題監(jiān)管。對重點問題和普遍出現(xiàn)的突出問題加強監(jiān)管。①保證中藥飲片質(zhì)量：委托企業(yè)要設(shè)置代煎代配中藥飲片專用倉庫，專人負責管理，做好養(yǎng)護記錄、進出庫臺賬、批號跟蹤管理等，確保中藥飲片質(zhì)量。②保證中藥浸泡效果：調(diào)劑好的中藥在浸泡時包扎不能太緊，在浸泡中要按規(guī)定攪拌，嚴格按計算的加水量浸泡。③代煎中藥濃縮到位：對要求濃縮的處方或者煎出液過多的處方，確實做到濃縮要求，在信息流程中設(shè)立濃縮節(jié)點，記錄實際濃縮時間。④減少“漏液、破包”發(fā)生：對灌裝機器進行清潔和維護，特別是存在“漏液、破包”關(guān)聯(lián)的機器；加強灌裝中藥液出廠前檢查，進行壓力測試，確保包裝的密封性；選購安全的流轉(zhuǎn)框，防止灌裝后的中藥液在流轉(zhuǎn)中疊壓過重造成漏液；加固快遞包裝，防止代煎中藥在快遞分揀、運輸過程中出現(xiàn)破損。

3.3 提升快遞能力

選擇優(yōu)質(zhì)的快遞公司進行合作，在保證煎藥及時的情況下，增加發(fā)貨次數(shù)，優(yōu)化快遞發(fā)貨時間，使代煎中藥能及時打包發(fā)出，保證快遞時效；做好重大節(jié)假日和極端天氣下快遞中藥的預案，并及時主動和患者進行溝通；利用和快遞公司的信息鏈接，在微信公眾號通過處方號碼或者預留的手機號碼自助查詢快遞進度。

3.4 前置發(fā)藥環(huán)節(jié)

對于快遞代煎代配中藥的患者，除了在代煎代配的中藥包裝內(nèi)詳細說明煎服方法、注意事項和聯(lián)系方式外，在窗口收方預留地址信息時，主動詳細交代[13]：①患者的中藥為代煎或代配自煎，帖數(shù)（包數(shù)）；②代配自煎中藥的浸泡、加水量，煎煮容器、煎煮火候、煎煮時間次數(shù)，以及是否有特殊煎煮要求的藥物；③患者中藥的使用方法（內(nèi)服或者外用）、使用頻率；④代煎中藥的保存方法、保存時間；⑤快遞預計到達時間，自助查詢方式；⑥出現(xiàn)問題的咨詢時間和聯(lián)系方式等。

3.5 建立遠程視頻管理

每月或者每周1次飛行檢查。無法實時看到中藥代煎代配企業(yè)的日常工作，通過信息化改造，使中藥代煎代配企業(yè)遍布在調(diào)劑區(qū)、煎藥區(qū)、包裝復核區(qū)的視頻監(jiān)控探頭信號同步輸送到和醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)的監(jiān)控平臺，藥師足不出戶即可對代煎代配企業(yè)進行全流程的云監(jiān)督[14]。

3.6 建立區(qū)域中藥代煎代配聯(lián)合中心

醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體是未來發(fā)展趨勢，為中藥代煎代配中心的建立奠定了基礎(chǔ)。代煎代配中心屬于醫(yī)療機構(gòu)，具備相應資質(zhì)，能有效監(jiān)督，場地和設(shè)備可以按區(qū)域中藥代煎代配需求設(shè)置。中心具備中藥飲片質(zhì)量優(yōu)質(zhì)、人員專業(yè)、操作規(guī)范，成本相對 較低優(yōu)勢。整個流程都在醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)操作完成，出現(xiàn)任何問題都能及時溯源，避免醫(yī)療事故的發(fā)生[15]。