黃鴻鴻 吳碧瑜 陳蘭蘭

延續(xù)性護理是一種新型的護理模式，主要是院內護理的延續(xù)。相關調查發(fā)現(xiàn)，目前我國只有百分之三的醫(yī)院可提供院外延續(xù)性護理干預措施，并且通常為電話隨訪或者實時聊天的形式，臨床研究中大部分存在電話不符、隨訪效率低以及拒絕隨訪等情況[1]。全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要中鼓勵借助互聯(lián)網等技術加強健康延續(xù)性服務，更具方便性與快捷性的現(xiàn)代化服務，成為實施延續(xù)性護理的重要方法[2]。近幾年，多數(shù)學者注重社區(qū)研究，將醫(yī)院、社區(qū)以及家庭有效聯(lián)系起來，作為探究延續(xù)性護理的關鍵模式[3]。但目前，三級醫(yī)院與社區(qū)機構之間的服務缺乏一定的協(xié)調性，少了一個醫(yī)院、社區(qū)、家庭有效互動的信息化工具，把互聯(lián)網技術和延續(xù)護理服務有效結合，設計一個醫(yī)院、社區(qū)與家庭三元聯(lián)動的延續(xù)護理平臺，為出院患者提供智能與高效的護理服務，變護理干預出現(xiàn)脫節(jié)的情況，促使實踐效果的提高[4]?，F(xiàn)對醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理平臺的開發(fā)及應用分析如下。

1 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理平臺的開發(fā)

1.1 開發(fā)原則

醫(yī)院與社區(qū)都各自承擔著自己的責任與任務，大病需要到醫(yī)院治療，小病或者康復可到社區(qū)治療，醫(yī)院負責危急重癥與疑難病癥的診治、科研以及教學培訓等，社區(qū)與醫(yī)院、家庭有效連接，可對常見病、慢性病與多發(fā)病予以診治，成立家庭病房助力，通過平臺實現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)以及家庭的良好溝通與互動[5]。

1.2 組織架構

首先，人員組織架構方面：建立延續(xù)性護理服務談對和平臺運行團隊，其具備多元化以及跨專業(yè)化的特點，對組織成員的職責以及權力充分明確。延續(xù)護理由護理部主任進行領導與協(xié)調，組長、小組長、專業(yè)顧問分別為片區(qū)護病區(qū)護士長與醫(yī)生，組內成員主要包括病區(qū)內專科護士以及責任護士；團隊成員包括護理專業(yè)人員，其中包含了藥學人員、計算機軟件開發(fā)人員以及醫(yī)療人員等[6]。其次，平臺權限管理和身份識別：綜合醫(yī)院護理部對后臺管理程序有效設置，一級管理人員有2~3人，主要負責對平臺的運行與維護等工作。醫(yī)院各個護理單元和社區(qū)方面設置二級管理人員多人，歸納與統(tǒng)計延續(xù)護理服務需求，對延續(xù)護理通知定期發(fā)布，并對患者有效交流等工作負責[7]?；颊吆图彝シ矫鎯H有使用的權限，對于平臺信息功能則未有更新和維護權限。身份識別方面：醫(yī)院、社區(qū)通過醫(yī)院（或社區(qū)）、科室以及患者姓名等不同形式登錄命名，將患者的身份證后幾位作為密碼；登錄名與密碼分別為患者的姓名、身份證號碼后幾位。最后，數(shù)據管理過程方面：此數(shù)據庫支持其他系統(tǒng)進行數(shù)據的導入和導出，如醫(yī)院管理信息系統(tǒng)等，在安全授權的前提下有效更新數(shù)據與共享數(shù)據。

1.3 模塊與功能

模塊一般包括如下八個方面：模塊一就是患者信息；模塊二就是延續(xù)性護理的具體需求調查；模塊三就是延續(xù)性護理的動態(tài)以及公告；模塊四為延續(xù)性護理專家公示；模塊五為健康知識庫；模塊六為延續(xù)性護理的遠程護理門診以及會診；模塊七就是延續(xù)性護理的短信平臺以及微信群；模塊八就是延續(xù)性護理醫(yī)院與社會雙向聯(lián)動培訓[8]。平臺的功能：模塊一：規(guī)范的加密技術能夠保證信息的安全，功內容有患者基本信息、電話以及安全設置等，于醫(yī)院有關部門安全授權的前提下，如醫(yī)院病案室以及患者等，應用人員可對醫(yī)院病案軟件數(shù)據庫進行訪問，對患者的病例進行查看；模塊二：患者出院以前，于責任護士指導下借助手機端或者平板電腦端對需求調查問卷進行填寫，條目主要由延續(xù)性護理服務的具體時間、服務頻率以及簽訂相關知情同意書等[9]；模塊三：醫(yī)院和社區(qū)人員發(fā)布延續(xù)性護理相關新聞動態(tài)，促使出院患者可以實時掌握延續(xù)性護理的新聞；模塊四： 對醫(yī)院與社區(qū)延續(xù)性護理人員與專家的電話、郵箱以及微信群等進行分層級展示，有助于出院患者有目的性進行延續(xù)性護理專家；模塊五：此模塊主要以文字、圖片以及視頻等方式進行健康知識宣教，對一些簡單的護理操作進行示范；模塊六：社區(qū)負責基礎性護理服務，如果遇到比較復雜的問題與疑難問題，可通過在線遠程會診的形式，獲得醫(yī)院護理專家的專業(yè)指導與建議[10-11]；模塊七，醫(yī)務人員借助短信與微信群，積極主動的向患者發(fā)放健康信息，如延續(xù)性護理社區(qū)義診服務、用藥提醒以及疾病早期辨別知識等，盡可能滿足患者的具體需求；模塊八：借助醫(yī)院信息護理培訓教學平臺，開展聯(lián)動培訓和技術輔助，實現(xiàn)共享優(yōu)質護理培訓相關資源[12]。

2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理平臺的應用

2.1 整個項目的設計與維護等均由醫(yī)院負責

首先，醫(yī)院、社區(qū)：通過平臺達到雙向轉診與遠程會診等操作，推動兩者之間聯(lián)動；其次，醫(yī)院、患者：患者在醫(yī)院住院治療期間，護理人員需充分調查患者的延續(xù)性護理需求，并制定出現(xiàn)針對性的護理方案，護理人員將平臺的作用和方法向患者詳細介紹[13-14]?；颊叱鲈旱臅r候，根據患者的具體需求開通相應的模塊功能，盡可能選擇與自己相距最近的社，進而獲得延續(xù)性護理服務，如自我護理操作相關指導等，一定情況下可借助網絡獲得綜合醫(yī)院護理服務，如出院患者的在線培訓等[15-16]。

2.2 注重醫(yī)院和社區(qū)間的協(xié)調與合作，社區(qū)提供基礎服務

首先，注重醫(yī)院和社區(qū)間的協(xié)調與合作：醫(yī)院、社區(qū)的管理者對延續(xù)性護理的管理流程共同討論；制定醫(yī)院、社區(qū)聯(lián)動工作計劃，成立一對一聯(lián)動小組，將患者為中心，為其提供科學、有效的護理服務，完善檔案，若遇到疑難問題，可通過遠程會診的方式解決；針對社區(qū)護理技術欠佳的問題，通過平臺培訓和互動，使社區(qū)護理人員在線培訓[17-19]。其次，提供基礎的護理服務：?？撇煌l(fā)出院患者對護理需求也有較大區(qū)別，引發(fā)?？浦g的三元聯(lián)動護理模式形成差異[20-21]。社區(qū)通過平臺，社區(qū)醫(yī)護一同進行家訪，監(jiān)測生命體征與相關指標，進行健康宣教等基礎護理；條件允許可尋求醫(yī)院予以技術支持，進行轉診治療。PICC專業(yè)就是對帶管出院者進行維護，首選要求就是地點選擇，把基層醫(yī)院作為PICC維護點，逐步產生PICC門診與基層醫(yī)院維護網點的有效互動，通過平臺共同維護PICC帶管患者，在遇到疑難問題時，如管路滑脫、堵管以及置管等，可馬上或者定時在線獲得PICC護理專家的科學指導。

2.3 患者接受醫(yī)院與社會的雙向護理服務

首先，在公共界面層面上：可有效瀏覽醫(yī)院、社區(qū)延續(xù)護理的相關實時新聞，對其護理人員的基本信心與?？崎T診時間成分了解，按照自身需求予以在線門診，或網上預約的現(xiàn)場門診；查閱推送的健康宣教內容，瀏覽影音圖文健康資料庫，對宣教課堂積極參與，并與服務滿意度相結合進行評定，對于護理調查問卷予以有效填寫，分別評定雙方的服務。按照需要，還可以通過平臺下單的形式訂購血糖試紙等醫(yī)護器材。其次，在個性化界面即在患者自身護理中，患者可對自身資料進行瀏覽，查閱個性化健康宣教資料與一對一醫(yī)護人員在線咨詢等。

3 應用時遇到的問題與相應對策

3.1 醫(yī)院之間患者的信息相對比較獨立

由于我國國情的制約，醫(yī)院間的信息管理系統(tǒng)屬于獨立狀態(tài)，跨機構醫(yī)療信息和業(yè)務服務沒有共享，對于不同醫(yī)院住院史患者而言，住院資料不可共享，為此類患者的診治與護理帶來較大不便，因此，政府需出臺有關政策與法規(guī)，醫(yī)療大數(shù)據共享云予以職稱，為有效開展延續(xù)護理服務提供有效前提條件。

3.2 收費制度不健全，醫(yī)療機構參與性較弱

此平臺提供護理服務都是免費服務，相關服務成本都需要由醫(yī)院承擔，如人員、技術、場地以及設備等；此外，社區(qū)機構受到不同因素的影響，如成本效益進而護理技術等，對于經濟效益不佳的護理服務項目，其參與性與積極性都不強，導致延續(xù)護理的推廣在一定程度上受到限制，需有政府出臺的政策為支持，建立延續(xù)護理的長效機制。

3.3 過高的軟件、硬件要求

平臺運轉需要有無線、有線網絡的輔助與支持，家庭經濟不好、網絡條件不佳、電腦與智能手機不具備者，則不適合應用此平臺，平臺適用范圍有一定局限，傳統(tǒng)護理模式依然還需要繼續(xù)沿用，如電話隨訪等。

4 結語

醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理平臺的運用，可最大程度的滿足患者出院后的照護需求促使醫(yī)院、社區(qū)與家庭得到有效互動，使延續(xù)護理在橫向與縱向方面更好的發(fā)展，也促使護理呈信息化趨勢發(fā)展。醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理平臺雖然經過多次的調研與論證，但還需要深入分研究與不斷完善。