■ 吳光蕓 劉 潞

醫(yī)務人員作為雙向轉(zhuǎn)診制度的主要參與者，對于雙向轉(zhuǎn)診制度的理解以及在雙向轉(zhuǎn)診中的行為，直接影響著雙向轉(zhuǎn)診制度的實施效果。由于我國醫(yī)療體制改革還在進一步深化，縣域醫(yī)院是雙向轉(zhuǎn)診制度的重要一環(huán)[1-3]。對縣級醫(yī)院醫(yī)務工作者雙向轉(zhuǎn)診的意愿進行調(diào)查，能夠為我國進行醫(yī)療體制改革的頂層設計提供一線醫(yī)務人員的民意基礎，為推動我國醫(yī)療體制改革提供實踐基礎。

1 對象與方法

1.1 資料來源

采用整群抽樣方法，于2020年7月在于都縣抽取了3所二甲醫(yī)院（于都縣人民醫(yī)院、于都縣中醫(yī)院、于都縣婦幼保健院）的醫(yī)務人員為調(diào)查對象，發(fā)放問卷1 232份，回收問卷984份，有效回收率為79.8%。醫(yī)務人員包括：醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、行政及職能部門工作人員。

1.2 調(diào)查與分析方法

通過大量的文獻閱讀及梳理，結合雙向轉(zhuǎn)診制度實際運行情況以及專家咨詢的建議，課題組設計了結構式調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容主要分為：醫(yī)務人員的個人基本信息、雙向轉(zhuǎn)診制度的施行情況、醫(yī)務人員雙向轉(zhuǎn)診的主觀感受。問卷經(jīng)統(tǒng)一培訓的醫(yī)院行政人員發(fā)布公告，指引醫(yī)務人員在交接班的時候完成填寫。運用Excel軟件對調(diào)研數(shù)據(jù)進行錄入分析，使用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行描述性分析、χ2檢驗、Logtistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.3 基本情況

調(diào)查對象中，女性665人、男性319人。年齡20～30歲占52.03%，31～40歲占31.61%，41～50歲占11.69%；51歲以上占4.67%。從職稱情況來看，初、中、高級職稱的人數(shù)占比為56.4%、28.76%和5.59%，無職稱占9.25%。從學歷上看，本科學歷占53.35%，大專學歷占35.16%，大專以下占10.67%，碩士研究生及以上占0.81%。從崗位上看，臨床醫(yī)生占28.96%，護士占51.22%，醫(yī)技人員占12.7%，行政及職能部門工作人員占7.11%。支持雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)務工作人員為940名，反對雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)務工作人員為44名，雙向轉(zhuǎn)診的不支持率為4.47%。

2 雙向轉(zhuǎn)診實施差異分析

課題組通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，不僅醫(yī)務人員的人口特征狀況對雙向轉(zhuǎn)診制度存在影響，醫(yī)務人員對于雙向轉(zhuǎn)診制度本身的偏好同樣影響著制度的落實。

2.1 雙向轉(zhuǎn)診實施現(xiàn)狀及醫(yī)務工作者主觀意愿

從單因素分析結果來看，醫(yī)務人員對雙向轉(zhuǎn)診的了解程度、醫(yī)務人員了解雙向轉(zhuǎn)診的途徑、是否有轉(zhuǎn)診患者的經(jīng)歷以及雙向轉(zhuǎn)診過程中與上下級醫(yī)院的聯(lián)系方式的差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

根據(jù)調(diào)查結果顯示，醫(yī)務人員對雙向轉(zhuǎn)診的了解程度較高：95.42%的醫(yī)務工作者認為自己對雙向轉(zhuǎn)診的了解程度達到一般以上，84.65%的醫(yī)務人員通過醫(yī)院培訓了解到了雙向轉(zhuǎn)診，8.03%的醫(yī)務工作者則通過政府文件知曉，4.78%的醫(yī)務工作者通過新媒體平臺了解該項政策，通過公共場所宣傳的醫(yī)務工作者占2.03%，通過電視廣播報紙了解占0.51%。此外，在調(diào)查結果中發(fā)現(xiàn)約有55.28%的醫(yī)務工作者沒有直接參與轉(zhuǎn)診患者的經(jīng)歷，也與當?shù)蒯t(yī)務人員總體平均年齡較小、工作年限較短有關。目前，醫(yī)院與上下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的主要聯(lián)系方式以紙質(zhì)轉(zhuǎn)診書為主占比為49.09%，電話占比為30.18%，使用轉(zhuǎn)診信息平臺占比為12.91%，互聯(lián)網(wǎng)占比為3.96%，其他轉(zhuǎn)診方式占比為3.86%。

2.2 影響醫(yī)務人員雙向轉(zhuǎn)診意愿的因素

在單因素分析中，是否有轉(zhuǎn)診指南、本院是否加入醫(yī)聯(lián)體、本院轉(zhuǎn)診的便利化程度、單位領導是否支持雙向轉(zhuǎn)診、是否認為現(xiàn)行的醫(yī)保制度能促進雙向轉(zhuǎn)診制度、是否支持構建醫(yī)聯(lián)體和對本院雙向轉(zhuǎn)診制度實施的滿意程度以及是否認為能解決老百姓看病難、看病貴的問題，將這8個因素納入logtistic回歸方程作為自變量，均以第一項作為參照，以是否支持雙向轉(zhuǎn)診（不支持為0，支持為1）為因變量。

調(diào)查結果顯示卡方值為142.725，大于臨界值，而且對應的sig值小于0.05。因此得出結果，在0.05的顯著性水平下，通過顯著性檢驗。Cox& Snell擬合優(yōu)度和Nagelkerke的擬合優(yōu)度分為0.135和0.441，在一定程度上能說明方程的擬合效果符合需要。結果表明：單位領導是否支持、是否認為能解決老百姓看病難看病貴的問題是影響醫(yī)務工作者雙向轉(zhuǎn)診意愿的主要因素。

3 阻礙雙向轉(zhuǎn)診運行的現(xiàn)實因素

從回歸分析中指出了制約醫(yī)務人員雙向轉(zhuǎn)診意愿的因素構成，則需通過進一步的訪談和統(tǒng)計資料剖析制約因素出現(xiàn)背后的現(xiàn)實邏輯。

3.1 雙向轉(zhuǎn)診運行面臨的現(xiàn)實問題

針對雙向轉(zhuǎn)診中面臨的問題，有337名醫(yī)務人員選擇了“轉(zhuǎn)診程序復雜”，占比為34%；選擇“與患者溝通障礙”的醫(yī)務人員有298名，占比30%。有221名醫(yī)務人員選擇“其他”占比為23%，選擇“上下級醫(yī)院的利益分配”醫(yī)務人員僅有128人，占比13%。而通過走訪和調(diào)查發(fā)現(xiàn)，選擇“其他”選項的醫(yī)務人員認為：向下轉(zhuǎn)診流于形式也是雙向轉(zhuǎn)診過程中面臨的主要阻礙，這些問題充斥在轉(zhuǎn)診的全過程中，同樣嚴重制約著轉(zhuǎn)診效率的提高。結合當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生資源配置狀況，課題組發(fā)現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診制度實施過程中深層次問題：一是由于當?shù)蒯t(yī)務人員的構成以中青年為主，工作年限較短和職級較低，而雙向轉(zhuǎn)診政策的實施年限較短，本院內(nèi)也缺少較為明確的雙向轉(zhuǎn)診實施細則，大部分醫(yī)務人員并未實際接觸過患者的轉(zhuǎn)診過程，從而對患者轉(zhuǎn)診步驟不了解,在一定程度上制約了醫(yī)務人員選擇雙向轉(zhuǎn)診。二是由于該地區(qū)為集中連片特殊困難地區(qū)，當?shù)厝嗣袢罕姷闹R文化水平落后于全國平均水平，患者對于雙向轉(zhuǎn)診制度的認知不充分，無法和醫(yī)務人員進行有效溝通從而阻礙了雙向轉(zhuǎn)診制度的實施。此外，由于目前的醫(yī)保方案各院不統(tǒng)一，醫(yī)保定額無法拆分，轉(zhuǎn)診的醫(yī)保費用無法做到共同結算，會造成上下級醫(yī)院的利益分配不均勻，有可能造成低級別醫(yī)院“無私奉獻”，降低其上轉(zhuǎn)意愿。高級別的醫(yī)院由于知名度高、醫(yī)療技術水平領先，往往會形成“虹吸效應”，大量患者涌入三甲醫(yī)院，患者對于低級別醫(yī)院信任度較差導致下轉(zhuǎn)流于形式[4]。這些現(xiàn)實困境阻礙著雙向轉(zhuǎn)診制度的進一步推廣，也影響著醫(yī)務人員的選擇。

3.2 制約醫(yī)務人員雙向轉(zhuǎn)診意愿的因素分析

調(diào)查結果顯示，不支持雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)務人員僅有44人，占總樣本數(shù)4.47%。盡管不支持雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)務人員較少，但調(diào)研結果中，對本院雙向轉(zhuǎn)診滿意程度選擇“比較滿意”及以上的人數(shù)比例為66.97%，處于一個較低的水平，也表明雙向轉(zhuǎn)診制度在實施過程中遇到較多的阻礙。通過logtistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)務人員雙向轉(zhuǎn)診意愿的因素為：單位領導是否支持雙向轉(zhuǎn)診、雙向轉(zhuǎn)診能否解決老百姓看病難和看病貴的問題。可見，本院內(nèi)單位領導支持雙向轉(zhuǎn)診制度，能夠營造良好的轉(zhuǎn)診環(huán)境和氛圍，有利于該制度的順利落實。因此，獲得領導支持的醫(yī)務人員更容易支持雙向轉(zhuǎn)診制度。贊同雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)務工作者，認為雙向轉(zhuǎn)診能夠解決老百姓看病難、看病貴的問題。主要原因在于：近年于都縣對醫(yī)保資金合理引導，醫(yī)保資金年初按人頭總額預算給牽頭醫(yī)院，年終結余獎勵留用，超支合理分擔。對未經(jīng)基層首診，自行跨級就診的補償比例下降10%～20%。此外，對于貧困群眾，構筑了城鄉(xiāng)基本醫(yī)保、大病保險、疾病補充保險、醫(yī)療救助“四道保障線”和縣財政出資5 000萬元的健康暖心基金醫(yī)療救助，所有的參保費用均由政府代繳，補償比例穩(wěn)定在90%以上。針對非貧群眾，縣政府出資1 010萬元為高發(fā)病率的60周歲以上人群購買商業(yè)補充保險，平均補償比例達92.8%，健康暖心基金對經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險補償后全年累計2萬元以上的住院費用和特殊門診慢性病費兜底補償90%。這些措施都有效地推動了雙向轉(zhuǎn)診的實施，在較大程度上緩解了群眾看病難、看病貴的問題。

4 優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診效能路徑探討

為進一步提高醫(yī)療資源的利用效率，加強雙向轉(zhuǎn)診制度的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，減少醫(yī)務人員在雙向轉(zhuǎn)診過程中的“后顧之憂”，協(xié)調(diào)不同醫(yī)療機構的利益分配不均，推動醫(yī)療體制改革的全面深化，需要從以下方面加快改革力度。

4.1 全面提高基層醫(yī)療機構服務能力

目前全國大部分縣級醫(yī)院的醫(yī)務人員總體處于學歷偏低、職稱偏低、技術水平偏低的“三低”狀況，與縣域內(nèi)人民群眾的就診需求有較大差距[5]。因此，一要多措并舉引進人才，按照“以人口定床位，以床位定崗位，以崗位定編制”的原則，重新核定縣級醫(yī)院編制數(shù)，實行編制備案制動態(tài)化管理，進一步提高縣域內(nèi)醫(yī)務工作者的數(shù)量和質(zhì)量。二是強化縣級醫(yī)院重點學科建設。加大醫(yī)務人員培養(yǎng)力度，選派醫(yī)療技術骨干赴北上廣等國內(nèi)知名醫(yī)院進修學習，幫助縣域醫(yī)務人員提高醫(yī)療技術水平。三是提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力，重點支持中心衛(wèi)生院有針對性發(fā)展1～2個?？?，輻射帶動周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)，滿足周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的就診需求，從而有效地將醫(yī)療資源逐步下沉，遏制無序就醫(yī)現(xiàn)象的出現(xiàn)。

4.2 加強醫(yī)保制度對就診需求的合理分流

醫(yī)保制度也是雙向轉(zhuǎn)診的核心和關鍵所在，雙向轉(zhuǎn)診制度的進一步發(fā)展也倒逼醫(yī)保付費方式的變革。現(xiàn)行醫(yī)保付費方式規(guī)定患者醫(yī)保只能在一家機構報銷，當患者實施轉(zhuǎn)診后原有的醫(yī)療機構無法獲得醫(yī)保報銷的經(jīng)濟收益，往往會造成低層級醫(yī)療機構向高層級醫(yī)療機構無償輸送，降低低層級的醫(yī)療機構外轉(zhuǎn)意愿。因此，有必要調(diào)整醫(yī)保付費方式，參保人在符合轉(zhuǎn)診規(guī)定時，一次完整的診療可以在不同層級的機構之間，或同層級的不同醫(yī)療機構共同完成，將保險定額進行拆分，各個醫(yī)療機構都能從雙向轉(zhuǎn)診中獲得合理分配的經(jīng)濟收益。當各個醫(yī)療機構醫(yī)保方案不統(tǒng)一時，通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的協(xié)調(diào)機構進行磋商，確保雙向轉(zhuǎn)診途徑暢通。此外，通過拉開分級報銷的差距引導患者有序就醫(yī)，將未經(jīng)基層首診患者的醫(yī)保補償比例下調(diào)，提高由基層轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院、再轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院的患者醫(yī)保報銷比列，利用政策引導科學就醫(yī)[6]。同時，在健康扶貧方面，合理控制醫(yī)保的報銷比例，弱化財政資金的兜底保障功能，遏制貧困戶“住院頻繁”“小病大治”等浪費醫(yī)療資源現(xiàn)象。

4.3 提高信息化水平，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理體制

加強信息化建設在深化醫(yī)療體制改革中具有重要意義[7]，要不斷加深醫(yī)聯(lián)體間的合作，在橫向、縱向醫(yī)聯(lián)體模式中不同機構的合作不再僅僅停留在表層，通過“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”建立健康服務平臺，助力人口健康信息化建設，推動各醫(yī)療機構患者信息實現(xiàn)無縫對接、互聯(lián)互通，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、分級診療的高效推進[8]。加快推進縣級藥械聯(lián)合限價采購平臺建設，遵循優(yōu)質(zhì)低價、剔除不必要的輔助用藥，精簡配送企業(yè)，以量換價，減少中間環(huán)節(jié)，降低醫(yī)療藥品價格。動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務價格，利用取消藥品加成和藥品聯(lián)合限價采購騰出的空間，同步理順各級醫(yī)療服務價格體系，及時調(diào)整醫(yī)療服務價格，隨降隨調(diào)，調(diào)增項目納入醫(yī)保報銷范疇。借鑒發(fā)達地區(qū)的管理經(jīng)驗，縣域醫(yī)院可以選派管理人員赴北上廣等國內(nèi)知名醫(yī)院進修學習和借鑒其先進的管理經(jīng)驗，從頂層設計的角度，建立總會計師制度和推行院長年薪制，對醫(yī)療機構財務預算、考核情況進行監(jiān)督，不斷深化醫(yī)療體制改革，健全和完善縣域醫(yī)院管理體制。