■ 胡金艷

公立醫(yī)院醫(yī)生紛紛在第三方互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)提供健康咨詢、診療活動(dòng)，提供高效、便捷醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，也給公立醫(yī)院的規(guī)范管理和執(zhí)業(yè)質(zhì)量帶來(lái)一定的沖擊和困難。正確認(rèn)識(shí)、引導(dǎo)并規(guī)范公立醫(yī)院醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中的執(zhí)業(yè)行為是醫(yī)院亟待解決的問(wèn)題。

1 關(guān)于公立醫(yī)院醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為的認(rèn)定

在線健康咨詢與診療是醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)提供的最常見的兩種服務(wù)模式。與健康咨詢相比，互聯(lián)網(wǎng)診療的標(biāo)準(zhǔn)和要求更高，要求服務(wù)提供者和互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)與實(shí)體醫(yī)院一樣，具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和條件。一般來(lái)說(shuō)，互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢提供健康、科普等信息，未經(jīng)批準(zhǔn)不得提供疾病診療咨詢。但實(shí)踐中，由于醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和在健康保健公司互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)上說(shuō)出的話都帶有醫(yī)囑性質(zhì)，故兩種服務(wù)形式在實(shí)際操作過(guò)程中極易發(fā)生混淆[1]。醫(yī)生在僅具有健康咨詢資質(zhì)的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)提供咨詢服務(wù)時(shí)常常不經(jīng)意間提供了疾病診療信息，醫(yī)生出現(xiàn)違規(guī)行為，也給患者身體健康安全留下了隱患。公立醫(yī)院的醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)提供健康咨詢服務(wù)不涉及多點(diǎn)執(zhí)業(yè)問(wèn)題，但提供疾病診療服務(wù)則與實(shí)體醫(yī)院一樣，涉及到多點(diǎn)執(zhí)業(yè)問(wèn)題。

要判斷公立醫(yī)院醫(yī)生是否在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，首先要準(zhǔn)確區(qū)分咨詢和診療行為的區(qū)別。結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)保健信息服務(wù)、醫(yī)師執(zhí)業(yè)相關(guān)規(guī)定，互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢是預(yù)防保健和科普信息咨詢，不涉及疾病的診斷、檢查和治療。而診療行為則是醫(yī)生對(duì)疾病進(jìn)行診斷、指導(dǎo)患者進(jìn)行相應(yīng)的檢查、治療或告知服用藥物的具體名稱等，涉及到對(duì)疾病的明確診斷，檢查、治療的方案等。公立醫(yī)院醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)提供診療服務(wù)又分為兩種情況：一是該平臺(tái)具有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院資質(zhì)，則提供診療服務(wù)的醫(yī)生應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定和公立醫(yī)院要求辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)手續(xù)；二是如果該平臺(tái)不具有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的資質(zhì)，則該平臺(tái)變相成為了對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重威脅的非法“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，衛(wèi)生行政部門應(yīng)對(duì)其進(jìn)行行政處罰，對(duì)患者生命健康財(cái)產(chǎn)安全造成嚴(yán)重后果的，醫(yī)生也應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的過(guò)錯(cuò)責(zé)任。

2 關(guān)于公立醫(yī)院醫(yī)生“三超”執(zhí)業(yè)行為性質(zhì)認(rèn)定

本文“三超”執(zhí)業(yè)是指醫(yī)生違反在衛(wèi)生行政部門注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行醫(yī)療相關(guān)的執(zhí)業(yè)行為。醫(yī)療活動(dòng)關(guān)系到人民群眾的生命健康安全，根據(jù)不同的執(zhí)業(yè)類別，有嚴(yán)格的國(guó)家醫(yī)師資格考試要求。為嚴(yán)格管理，衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍實(shí)行注冊(cè)管理制度，醫(yī)生應(yīng)在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)提供診療服務(wù)。但隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)提供診療服務(wù)的模式增加了對(duì)醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的認(rèn)定和執(zhí)業(yè)類別、范圍監(jiān)管的難度，對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)“三超”執(zhí)業(yè)行為的性質(zhì)認(rèn)定也存在不少爭(zhēng)議。有的認(rèn)為醫(yī)生具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，違反的僅僅是衛(wèi)生行政部門的注冊(cè)管理規(guī)定，應(yīng)按照違規(guī)行為處理；還有的持折中觀點(diǎn)，認(rèn)為醫(yī)生僅僅超范圍執(zhí)業(yè)的應(yīng)屬于違規(guī)行為，如果存在超執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)行為，則應(yīng)認(rèn)定為犯罪。

筆者贊同折中觀點(diǎn)。如前文所述，醫(yī)生執(zhí)業(yè)要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的國(guó)家醫(yī)師資格考試，并且根據(jù)不同的執(zhí)業(yè)類別考試內(nèi)容不同。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的條件和要求越來(lái)越嚴(yán)格，通過(guò)國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，僅僅是成為醫(yī)生的第一步，要真正成為一名合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，還要在具備資格條件的醫(yī)院經(jīng)過(guò)多年嚴(yán)格規(guī)范的醫(yī)生臨床規(guī)范培養(yǎng)，具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)學(xué)技術(shù)水平，才能成長(zhǎng)為一名合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)生。可見，無(wú)論是國(guó)家醫(yī)師資格考試，還是臨床實(shí)踐，都與醫(yī)生的執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍密切相關(guān)。醫(yī)生超職業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍從事醫(yī)療活動(dòng)，意味著醫(yī)生可能不具備從事該執(zhí)業(yè)類別或執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)療知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)，其行為可能對(duì)患者的生命健康造成損害。因此，該行為如果沒(méi)有經(jīng)過(guò)衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)，也不是緊急情況下的救助行為，應(yīng)認(rèn)定為非法行醫(yī)罪。而超執(zhí)業(yè)地點(diǎn)從事診療活動(dòng)的醫(yī)生具備了診療的相應(yīng)資格和水平，違反了僅僅是衛(wèi)生行政部門的注冊(cè)管理規(guī)定，對(duì)該行為應(yīng)認(rèn)定為違反衛(wèi)生行政管理規(guī)定，不應(yīng)認(rèn)定為非法行醫(yī)犯罪。關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的認(rèn)定，因醫(yī)生進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)地點(diǎn)的不確定性，通常按照互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的住所地判斷醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。

3 關(guān)于公立醫(yī)院醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)收取本人公立醫(yī)院加號(hào)費(fèi)行為性質(zhì)認(rèn)定

我國(guó)醫(yī)改取得了不小的成效和進(jìn)展，但各地大醫(yī)院掛號(hào)難問(wèn)題仍然有待進(jìn)一步解決。公立醫(yī)院“一號(hào)難求”的現(xiàn)狀催生了一種新的行為：公立醫(yī)院的醫(yī)生在第三方互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)或醫(yī)生個(gè)人工作站提供健康咨詢或診療服務(wù)的同時(shí)，為患者提供本人在公立醫(yī)院的加號(hào)服務(wù)，患者通過(guò)該互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)或醫(yī)生工作站支付該醫(yī)生在公立醫(yī)院同等或更多的掛號(hào)費(fèi)用后，按掛號(hào)預(yù)約日期到公立醫(yī)院該醫(yī)生門診直接就診即可，無(wú)需再向醫(yī)院繳納掛號(hào)費(fèi)。

對(duì)上述行為的性質(zhì)理論和實(shí)踐中都存在很大爭(zhēng)議，有的認(rèn)為該掛號(hào)費(fèi)是醫(yī)生本應(yīng)取得的勞務(wù)報(bào)酬，私自收取掛號(hào)費(fèi)的行為未經(jīng)醫(yī)院同意，違反了醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，宜認(rèn)定為違規(guī)行為；有的認(rèn)為醫(yī)生利用加號(hào)便利私自將本該由公立醫(yī)院收取的掛號(hào)費(fèi)用據(jù)為己有，應(yīng)構(gòu)成貪污犯罪。按照傳統(tǒng)刑法，該行為存在入罪主體不適格問(wèn)題。目前，針對(duì)事業(yè)單位技術(shù)人員違法犯罪主體認(rèn)定難問(wèn)題，實(shí)踐操作中越來(lái)越傾向于按照“公務(wù)擴(kuò)大說(shuō)”，將事業(yè)單位的技術(shù)人員的勞務(wù)行為認(rèn)定行使公務(wù)，一些入罪難問(wèn)題往往可以打破犯罪主體不適合障礙按照犯罪定性處理。筆者認(rèn)為，上述違規(guī)收取掛號(hào)費(fèi)的行為，醫(yī)生利用了本人在公立醫(yī)院的身份和醫(yī)療資源，私自通過(guò)其他方式違規(guī)收取了本應(yīng)由公立醫(yī)院收取的掛號(hào)費(fèi)用，損害了公立醫(yī)院的利益，造成了國(guó)有資產(chǎn)的損失，客觀上符合貪污罪的行為表現(xiàn)。

4 規(guī)范公立醫(yī)院醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)執(zhí)業(yè)行為的建議

面對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療帶來(lái)的種種問(wèn)題，公立醫(yī)院疏堵結(jié)合、多措并舉，規(guī)范醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為，才能在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的沖擊下平穩(wěn)高效發(fā)展。

4.1 完善公立醫(yī)院醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)執(zhí)業(yè)制度

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是時(shí)代發(fā)展大趨勢(shì)，也是醫(yī)改的重要抓手之一。面對(duì)醫(yī)生入駐第三方互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)帶來(lái)的種種問(wèn)題，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門應(yīng)主動(dòng)作為，深入科室，了解醫(yī)生的困惑與需求，完善醫(yī)生在第三方互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)執(zhí)業(yè)相關(guān)制度。一是完善多點(diǎn)執(zhí)業(yè)報(bào)備制度。明確醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)執(zhí)業(yè)應(yīng)向所在科室、醫(yī)務(wù)和門診部門報(bào)備，不得違規(guī)私自多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，便于醫(yī)院加強(qiáng)監(jiān)督管理；二是規(guī)范提供互聯(lián)網(wǎng)咨詢或診療服務(wù)的時(shí)間。明確要求醫(yī)生不得在公立醫(yī)院上班時(shí)間提供互聯(lián)網(wǎng)診療或咨詢等服務(wù)，保障公立醫(yī)院診療質(zhì)量；三是明確醫(yī)生行為底線、紅線。規(guī)范醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為，劃清違紀(jì)違規(guī)違法行為界線，保障醫(yī)院和患者利益不受損害。如明確醫(yī)生不得違規(guī)在第三方平臺(tái)收取患者公立醫(yī)院加號(hào)費(fèi)、不得私自將患者轉(zhuǎn)至多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的第三方平臺(tái)等。

4.2 壓實(shí)屬地責(zé)任，形成監(jiān)督合力

規(guī)范公立醫(yī)院醫(yī)生在第三方互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的執(zhí)業(yè)行為，不僅要完善制度，還要層層傳導(dǎo)壓力，壓實(shí)屬地責(zé)任，增強(qiáng)監(jiān)督執(zhí)行力度。建立互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)執(zhí)業(yè)信息公開制度，醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)執(zhí)業(yè)信息在醫(yī)院和科室全面公開，督促醫(yī)生規(guī)范自身行為，互相監(jiān)督。同時(shí)，靠前監(jiān)督，明確科室、黨總支、支部的屬地監(jiān)管責(zé)任。一是增強(qiáng)激勵(lì)、懲罰機(jī)制。明確醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為與科室績(jī)效、評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤，以及科室主任管理、處罰本科室醫(yī)生的職責(zé)權(quán)限，督促科室主任守土有責(zé)、守土盡責(zé)；二是發(fā)揮科室主任模范帶頭作用?？剖抑魅尾粌H要帶頭遵守醫(yī)院相關(guān)執(zhí)業(yè)要求，還應(yīng)全面掌握所在科室醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的執(zhí)業(yè)人數(shù)和院內(nèi)外的執(zhí)業(yè)情況，規(guī)范管理醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為，提出明確執(zhí)業(yè)要求；三是黨總支書記、支部書記要監(jiān)督督促科室主任履職盡責(zé)情況，了解科室黨員醫(yī)生的執(zhí)業(yè)情況。發(fā)現(xiàn)傾向性、苗頭性問(wèn)題及時(shí)與科室主任溝通了解，談話提醒。

4.3 增強(qiáng)宣教實(shí)效，筑牢思想防線

醫(yī)生作為專業(yè)技術(shù)人員，往往專注于專業(yè)技術(shù)水平的提高，對(duì)法律法規(guī)、院規(guī)院紀(jì)有時(shí)認(rèn)識(shí)不夠，學(xué)習(xí)不深。因此，公立醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為規(guī)范宣傳教育，增強(qiáng)醫(yī)生紀(jì)法意識(shí)。一要開展多種形式廣泛深入的紀(jì)法宣傳教育，深入剖析國(guó)家和醫(yī)院對(duì)醫(yī)生執(zhí)業(yè)的相關(guān)要求明確違紀(jì)違規(guī)違法行為紅線及違紀(jì)違規(guī)違法行為后果；二要結(jié)合科室特點(diǎn)有針對(duì)性地開展執(zhí)業(yè)宣傳教育，深入分析科室廉潔執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，尤其是科室已經(jīng)發(fā)生的違紀(jì)違規(guī)違法案例，使廉潔執(zhí)業(yè)宣傳教育入腦入心，避免泛泛而談；三要樹立正面典范和反面警示案例教育，尤其是利用身邊人身邊事開展案例宣傳教育，查處一個(gè)、警示一片、規(guī)范一方，增加宣傳教育實(shí)效。

4.4 加大懲處力度，提高違紀(jì)違規(guī)成本

獎(jiǎng)罰分明才能更好地引導(dǎo)、規(guī)范醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為。對(duì)醫(yī)生在第三方互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的違規(guī)執(zhí)業(yè)行為，加大處罰力度，提高違紀(jì)違規(guī)新行為成本，才能更好地營(yíng)造不敢違紀(jì)違規(guī)的執(zhí)業(yè)氛圍，防范警示醫(yī)生走上違法犯罪的道路。一是要明確醫(yī)生違規(guī)執(zhí)業(yè)行為處理方式，根據(jù)行為性質(zhì)和情節(jié)，給予降低工資、崗位等級(jí)，暫停門診、手術(shù)時(shí)間，在一定范圍內(nèi)通報(bào)等處罰措施；二是對(duì)中共黨員身份的醫(yī)生，行政處分外還應(yīng)按照紀(jì)律處分條例給予相應(yīng)的紀(jì)律處分；三是對(duì)科室主任或兼任行政領(lǐng)導(dǎo)干部的醫(yī)生，根據(jù)情節(jié)從重或加重處罰，形成威懾態(tài)勢(shì)。

綜上所述，面對(duì)醫(yī)生在第三方互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)執(zhí)業(yè)帶來(lái)的管理難題，公立醫(yī)院順勢(shì)而為，多策并用，才能在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的大潮中提質(zhì)增效，提升應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)的能力。