米娜娃爾·吾提庫 曹春寧 紀(jì)甜甜 徐秀梅 周 靜 杜 靜 翟 虹

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院(烏魯木齊，830000)

大量文獻報道，輸卵管阻塞已成為女性不孕的主要原因[1-2]。我國因輸卵管阻塞造成的不孕不育在不孕不育夫婦占12%，其中女性占20%～50%[3-4]。臨床檢測手段包括X 線子宮輸卵管碘劑造影(HSG)、腹腔鏡下美蘭通液術(shù)(CLP)、子宮輸卵管超聲造影(HyCoSy)等， HSG和CLP診斷準(zhǔn)確率較高但許多患者對碘過敏，且X射線對人體傷害較大術(shù)后不能馬上妊娠。CLP是目前輸卵管阻塞檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但手術(shù)需全身麻醉且費用昂貴，手術(shù)有較大的大出血和腸穿孔風(fēng)險。因此需要一種操作簡單、快速、安全、廉價的檢測方法[5]。經(jīng)陰道輸卵管聲學(xué)造影(TV HyCoSy)在子宮輸卵管通暢性評價中應(yīng)用越來越廣泛，本研究探討其診斷輸卵管通暢性價值。

1 資料與方法

1.1 資料收集

回顧性收集2018年3月—2019年2月在本院就診的不孕女性臨床資料。不孕診斷均符合《臨床診療指南》中不孕癥標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①女性24～47歲；②月經(jīng)結(jié)束后7天內(nèi)檢查者，且檢查3天內(nèi)無性生活；③無白帶異常者；④無嚴重肝腎功能障礙；⑤無惡性腫瘤等疾病。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

經(jīng)陰道四維彩超造影：使用GE 公司的Voluson E8 型實時彩色超聲診斷儀，RIC5-9-D型超聲探頭，造影劑的中心頻率5～9 MHz，選用聲諾維(Sounovue)作對比劑。超聲檢查時用17.5ml的生理鹽水稀釋混勻好的2.5ml的對比劑[6]。常規(guī)檢查準(zhǔn)備，在宮腔內(nèi)插入造影導(dǎo)管后向氣囊內(nèi)注入2～3ml生理鹽水，常規(guī)二維模式檢查子宮，如雙側(cè)卵巢、盆腔內(nèi)有無粘連帶、積液以及鈣化灶等病變。三維模式確認盆腔無回聲后，當(dāng)子宮橫切面顯示出子宮底部以及雙側(cè)卵巢時，固定探頭，勻速注入造影劑20ml，感推注阻力，關(guān)注造影劑是否彌散，如患者出現(xiàn)不良反應(yīng)立刻停止操作給予對癥處理。在收集到存儲容積數(shù)據(jù)后，繼續(xù)推入造影劑后收集相關(guān)數(shù)據(jù)。造影模式下采用二維超聲對雙側(cè)輸卵管走形、傘端等觀察，將導(dǎo)管拔出并對宮腔再掃查。采用4D view圖像分析軟件(GE公司)對采集數(shù)據(jù)分析和重建，直至得到最終數(shù)據(jù)[7]。

1.3 輸卵管評判標(biāo)準(zhǔn)[8]

①通而不暢：推入造影劑時存在一定阻力，較小反流現(xiàn)象；影像中輸卵管有結(jié)節(jié)、部分有纖細現(xiàn)象，輸卵管走向也出現(xiàn)一定程度異常；有呈環(huán)狀的包繞或半包繞現(xiàn)象出現(xiàn)在卵巢周圍，少量的彌散氣泡出現(xiàn)在子宮內(nèi)。②通暢：推入造影劑時沒有阻力，沒有反流，有較小疼痛感；可看到均勻的輸卵管影像，造影劑彌散在盆腔以及雙側(cè)卵巢，子宮內(nèi)可見少量平均分散的彌散氣泡。③阻塞：推入造影劑時發(fā)生阻塞且存在有較大阻力，有反流現(xiàn)象，有較大疼痛感；輸卵管堵塞而造成影像近端膨大，且未見顯影劑包繞于輸卵管遠端以及卵巢。

1.4 隨訪

通過電話或門診隨訪至患者檢查后1年，收集術(shù)后妊娠情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入45例臨床資料，年齡26.9±4.9歲，原發(fā)性不孕19例(33.0%)、繼發(fā)性不孕26例(67.1%)，流產(chǎn)史25例(55.6%)，輸卵管妊娠史12例(26.7%)，盆腔炎史13例(28.9%)，盆腔手術(shù)史17(37.8%)。

2.2 子宮輸卵管超聲造影

4D-HyCoSy檢查，雙側(cè)輸卵管通暢7例(15.6%)；阻塞38例(84.4%)，其中單側(cè)輸卵管堵塞14例(31.1%)，雙側(cè)輸卵管阻塞24例(53.3%)。

2.3 不良反應(yīng)

4D-HyCoSy檢查時，20例有輕微腹痛，12例有輕微惡心，4例嘔吐，以上癥狀30min 后均自行緩解，且術(shù)后無其他嚴重不良反應(yīng)發(fā)生。

2.4 隨訪

通過門診或電話隨訪，隨訪1年有5例自然妊娠，其中3例為輸卵管檢查通暢者，1例為單側(cè)阻塞者，1例為雙側(cè)阻塞者。

3 討論

近年來輸卵管性不孕在女性不孕中占比較大，需要安全、準(zhǔn)確地評價患者輸卵管形態(tài)和功能。HSG、LSP以及HyCoSy等均為檢查輸卵管通暢性的常用方法[9]。但是HSG的應(yīng)用收到一定的限制，許多患者對碘過敏，限制了該方法的應(yīng)用，盆腔組織收到碘油的刺激后，會引起迷走神經(jīng)的興奮，使患者產(chǎn)生惡心、抽搐和疼痛等不適的反應(yīng)；若患者對碘液吸收緩慢還可能會導(dǎo)致患者的盆腔組織粘連，甚至長出肉芽組織；而且如果碘油不慎進入血液還很容易導(dǎo)致肺動脈的栓塞； X線也會對身體產(chǎn)生輻射。對于那些在宮腔內(nèi)存在較小的內(nèi)膜息肉或者宮腔存在輕度的宮腔粘連，造影劑的量控制不當(dāng)還會可能會掩蓋病變情況從而產(chǎn)生假陰性的情況[10-11]。且對于待孕女性，經(jīng)受X線照射后需避孕一段時間，而HyCoSy則無需特意避孕，術(shù)后當(dāng)月即可計劃備孕。經(jīng)陰道四維成像，可按時間順序觀察輸卵管，同時實時采集并對雙側(cè)輸卵管走形儲存，應(yīng)用完善的分析軟件進行分析，進而獲得任意時刻輸卵管顯影圖像，且可旋轉(zhuǎn)充分觀察任意角度圖像[12-13]。準(zhǔn)確判斷輸卵管走形，對有迂曲和折疊的輸卵管也能很好觀察，準(zhǔn)確判斷輸卵管空間走形，與經(jīng)陰道二維彩超相比具有明顯優(yōu)勢。Sounovue是一種新型微氣泡造影劑，可穿過狹窄管腔、氣泡穩(wěn)定性好、顯影時間長，可保護輸卵管遠端[14-15]；不會導(dǎo)致人體過敏，少有毒副作用[16]。內(nèi)鏡下直視輸卵管通液為輸卵管暢通檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但需患者住院，操作有創(chuàng)性，醫(yī)療費用較昂貴[17]。4D-HyCoS無創(chuàng)性優(yōu)勢更明顯，在推注造影劑時可參考輸卵管梗阻力度和造影劑流動狀態(tài)調(diào)整推注壓力，造影劑既有顯影作用，也可緩解輸卵管括約肌痙攣導(dǎo)致的輸卵管不通，對粘連程度較輕輸卵管梗阻也可有一定疏通作用。4D-HyCoS在門診操作即可完成，患者無需住院，操作相對簡單且可重復(fù)，相比2維、3維超聲顯影效果更清晰全面，與金標(biāo)準(zhǔn)的吻合率高、誤差小，被廣大醫(yī)生采納，患者也易接受[18]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在納入研究的45例不孕女性患者中，有38例發(fā)現(xiàn)有雙側(cè)或單側(cè)輸卵管堵塞，經(jīng)過通液治療后隨訪有1例雙側(cè)輸卵管堵塞患者自然妊娠，分析原因可能是由于注入造影劑過程中殘留在器官上，導(dǎo)致聲像顯示出呈條狀類而與輸卵管影像類似，出現(xiàn)了檢查的假陽性。因此為減少檢查假陽性出現(xiàn)，在推入造影劑時應(yīng)操作緩慢，根據(jù)感受的壓力大小隨時進行調(diào)整，一旦出現(xiàn)靜脈逆流現(xiàn)象，立即逐秒回放圖像，以判斷造影劑是否經(jīng)由輸卵管流出[19]。在本次資料中，有5條輸卵管在開始注入造影液時顯示結(jié)果為不通，通過加壓推注后顯示輸卵管完全通暢。

綜上所述，4D-HyCoSy評估輸卵管的暢通性有較高準(zhǔn)確和安全性，且簡便經(jīng)濟，無創(chuàng)，副作用小，患者接受度高，可作為評估女性輸卵管性不孕癥的輸卵管通暢性檢查方法。