譚文芳 張艷萍 王俏燕

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 533000

糖尿病是一組由多病因引起的胰島素分泌和(或)利用障礙所導致的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。我國糖尿病患者數(shù)已躍居世界第一[1]，其慢性并發(fā)癥可累及全身重要器官，導致大血管病變、微血管病變和神經(jīng)系統(tǒng)病變等[2]，嚴重影響患者的生活和生存質量，甚至危及生命。據(jù)估計，中國 18 歲及以上成人中，約有 1.139 億名糖尿病患者及 4.934 億糖尿病前期人群[3]，而該人群多處于學習或工作階段，生活不規(guī)律、認識不足、自我照護時間有限等，出院后往往缺乏延續(xù)性的照護而導致血糖控制不佳、再入院等。國外研究表明，有效的延續(xù)性護理可以提高患者出院12周生活質量，出院后52周降低了再次返院次率和死亡率；出院后1年減少了再次返院天數(shù)和醫(yī)療花費[4]。本文回顧性分析國內外延續(xù)性護理的發(fā)展，并對國內中青年糖尿病患者延續(xù)性護理現(xiàn)狀及我國目前的方式和效果予以綜述。

1 延續(xù)性護理的定義

2003年美國老年學會將其定義為設計一系列的護理活動幫助患者在不同的或者同一健康場所之間進行轉移時接受到的不同水平的醫(yī)療照護[5]，強調了護理的協(xié)調性和連續(xù)性。

2 國內外延續(xù)性護理的發(fā)展和現(xiàn)狀國外起步較早

1989年美國賓西法尼亞護理學院率先開展了延續(xù)性護理干預的臨床試驗，取得了顯著效果[6]。隨后在英美國家廣泛應用并日趨成熟，包括APN 延續(xù)性護理等模式[7]，并建立了完善的護理體系。2001 年香港的黃金月教授首次引入，并就此開展延續(xù)性護理的應用研究[8]，隨后在國內迅速發(fā)展，多運用于慢性病領域。在國內，延續(xù)性護理干預主要針對出院患者，是由醫(yī)院或是社區(qū)醫(yī)護人員為患者提供服務，包括用藥、復查提醒、飲食等指導。延續(xù)性護理方式多樣，主要通過電話隨訪、基于網(wǎng)絡平臺等形式。

3 延續(xù)性護理在中青年糖尿病患者中的重要性

當前醫(yī)學技術高速發(fā)展，糖尿病仍是無法治愈的慢性病之一，但是通過控制血糖可以保證患者生活質量并減少其并發(fā)癥的發(fā)生[9]，這就需要患者有良好的自我管理能力和依從性。研究顯示[10-11]，延續(xù)性護理服務不僅能有效的控制患者的血糖水平，提高滿意度，還能改善患者心理情緒。而有調查顯示[12]，患者在住院期間依賴于醫(yī)護人員能有效的配合各項治療，但出院后由于承擔較多工作或社會責任，往往無暇顧及自身疾病管理，血糖控制效果差，從而導致疾病的發(fā)展，甚至并發(fā)癥的發(fā)生。連月英[13]對 74 例中青年 2 型糖尿病患者實施連續(xù)性護理干預，結果顯示，觀察組對自我管理能力、遵醫(yī)行為優(yōu)于對照組。丁宇等[14]認為延續(xù)性護理能夠強化糖尿病患者的遵醫(yī)行為。《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃 ( 2016-2020 年) 》也著重強調了拓展護理服務領域，積極開展延續(xù)性護理服務，鼓勵為出院患者提供形式多樣的延續(xù)性護理服務，將護理服務延伸至社區(qū)、家庭，保障護理服務的連續(xù)性。

4 國內中青年糖尿病患者延續(xù)性護理的實施方式、內容及效果

4.1電話隨訪 主要是通過搜集患者住院相關信息，在其出院后由醫(yī)護人員通過電話溝通的方式了解患者出院后的健康狀況，指導并督促患者在用藥、飲食、運動等方面遵從醫(yī)囑，及時解決和幫助患者居家護理遇到的問題，提高治療的依從性[15]。閆文靜[16]等對 51 例出院后的糖尿病患者進行電話隨訪服務，提高了患者的自我管理能力，促進血糖的有效控制。而電話隨訪缺乏可視性，中青年工作繁忙、學習緊迫，電話隨訪時間有限，不利于效果評價，且缺乏情感支持等。如何提高電話回訪率和患者滿意度、規(guī)范流程，拓寬內容，延長隨訪的時間，觀察遠期回訪的效果等是我們丞待解決的問題。

4.2家庭訪視 主要是由醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)護人員深入到患者家庭進行的個體化的居家護理干預，使患者足不出戶就能享受面對面、一對一的專業(yè)的高效的護理指導[17]，可以增加情感交流，還能爭取家庭和社會成員的支持。電話隨訪結合家庭訪視在臨床中也有運用。但城市人口流動性大、社區(qū)人群心理認知度存在差異、社會支持度低等造成失訪率較高，而社區(qū)人員有限、家庭訪視耗時長等造成家庭訪視覆蓋面局限，整體效果不佳。

4.3?？崎T診 近年來，很多醫(yī)院陸續(xù)開設護理?？崎T診，由糖尿病?？谱o士或選拔臨床經(jīng)驗豐富的護士對患者提供個性化的指導、答疑解惑，亦或是進行針對性的健康講座。鄭曉梅等認為糖尿病管理護士開設糖尿病專科護理門診，可有效提高患者自我管理能力，有效控制患者的血糖水平[18]。護理專科門診目前發(fā)展較好并深受患者認可，但仍存在一些問題，如護理?？崎T診大多是免費的，護士的價值得不到充分體現(xiàn);很多醫(yī)院門診護士工作職責不明確、工作種類多，健康教育時間短;未能建立預約制，工作時間不均衡；很多患者不知曉護理?？崎T診的服務內容，沒有主動就診的意識；對于一些外地病人就診困難等。

4.4網(wǎng)絡平臺 隨著信息技術的飛速發(fā)展，QQ、微信、移動醫(yī)療APP作為網(wǎng)絡交流平臺應運而生，它不受時間、地點限制，可快速發(fā)送語音、短信、視頻、問卷調查等，能與患者及時、有效、深入、全面地溝通，深受中青年糖尿病患者的青睞。醫(yī)護人員通過QQ、微信建立糖尿病患者交流群，定時、不定時發(fā)送健康宣傳資料，比如：如何正確注射胰島素、糖尿病飲食搭配、科學運動注意事項等，或是使用語音功能、視頻聊天功能與患者直接遠程線上交流，亦或是建立糖尿病微信公眾號，定期推送健康指導知識。隨著移動互聯(lián)網(wǎng)的迅速普及，微信成為了手機時代的主流，逐漸取代了QQ的應用。基于微信平臺的延伸護理能提高中青年糖尿病患者的自我行為管理能力，進而使患者血糖和BMI得到有效控制[19]。戴莉敏[20]等采用項目小組自主研發(fā)的互聯(lián)網(wǎng)+糖尿病居家護理移動APP對 65 例中青年 2 型糖尿病患者進行健康管理，結果顯示，提升了中青年糖尿病病人自我管理行為，改善BMI、血糖及日內平均血糖波動幅度，有利于糖尿病的控制。目前國內糖尿病移動平臺APP有數(shù)百種，它多分為醫(yī)生(監(jiān)管)端、護士端、患者端三個端口，患者出院前在醫(yī)護人員指導下下載APP，輸入個人健康檔案。出院后患者可隨時隨地上傳個人各點血糖數(shù)據(jù)、每日三餐飲食種類及活動方式、時間等，也可接收糖尿病健康知識、問卷調查、復查提醒、急癥預警，與醫(yī)護人員一對一互動、預約診療，復查提醒等；醫(yī)護人員利用網(wǎng)絡平臺可方便、快捷、及時準確地追蹤患者的血糖數(shù)據(jù)和掌握患者居家糖尿病自我管理動態(tài)行為，能及時調整患者飲食、用藥方案，督促和指導患者正確有效的院外自我管理，提供遠程專業(yè)化的健康教育，有效地控制了血糖水平，促進患者良好的自我管理行為的建立。移動醫(yī)療APP更易被中青年糖尿病患者接受，而平臺的盈利問題、數(shù)據(jù)的存儲及保護，及如何調動患者的積極性，是信息化管理繼續(xù)探索的方向。

4.5病友俱樂部 由社區(qū)或是醫(yī)院組建病友俱樂部，鼓勵糖尿病患者積極參與，有計劃組織糖尿病患者開展健康教育。活動內容包括；經(jīng)驗交流，比如鼓勵個別患者現(xiàn)身說法，分享自己應對疾病的方式、方法，引導其他患者積極、樂觀應對糖尿?。慌e辦學習班，針對性學習糖尿病基本知識、自我管理基本技能等；定期進行知識講座，開展知識競賽、搶答，提高患者積極性。以俱樂部的形式開展延續(xù)性護理受到社區(qū)的歡迎，工作中還能培養(yǎng)一批糖尿病患者自愿者，對延續(xù)性護理的開展有一定的促進作用，然而中青年患者工作、學習繁忙，參與性不高，失訪率極高。

4.6醫(yī)院-社區(qū)-家庭三聯(lián)動 隨著我國新醫(yī)改方案的出臺及信息技術的飛速發(fā)展，醫(yī)院-社區(qū)-家庭三聯(lián)動方式值得探索，醫(yī)院和基層醫(yī)療服務體系各自立足于自己的功能和定位，分工合作，共同肩負起患者的慢性病管理工作。近幾年來，我國社區(qū)慢性病管理模式已初具雛形。上海等城市較早的開展由社區(qū)管理糖尿病的工作，取得了顯著成效。基層社區(qū)的優(yōu)勢是提供的衛(wèi)生服務是就近的、經(jīng)濟的、綜合的，能提供長期的疾病管理服務。醫(yī)院通過網(wǎng)絡平臺與社區(qū)無縫隙對接，由社區(qū)為慢性病患者提供連續(xù)性的就近的護理干預模式并及時反饋進展。而這一方式正處于探索階段，缺乏高效的信息互動平臺，多接納和重點關注的是病程長合并癥多的老年病人，中青年患者工作、學習繁忙，容易忽視。

5 小 結

綜上所述，延續(xù)性護理可以明顯改善患者的血糖控制，是一種行之有效的護理模式。中青年糖尿病患者逐年上升，而中青年是工作的主力軍，家庭的頂梁柱，有效的延續(xù)性護理可以延緩疾病的進展，避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質量。我國中青年糖尿病患者的延續(xù)性護理形式多樣，但尚有一定的不足。作為延續(xù)性護理的主力軍，我們應緊隨時代發(fā)展的步伐，合理利用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等平臺，采取多元化的方式或多學科合作等，研究適合我國中青糖尿病患者的科學、有效的延續(xù)性護理模式，提高患者的生存和生活質量。