儂會(huì)秘，鞠川，王偉，張笑，李芳

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，云南昆明 650031；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診內(nèi)科，云南昆明 650031）

1 病例報(bào)道

患者，男，58歲，因“雙下肢乏力、反復(fù)暈厥3 d”于2019年1月3日11：25于本院急診科就診?；颊哂?019年1月1日無明顯誘因突然出現(xiàn)雙下肢乏力伴間歇性疼痛，并于當(dāng)天11:00左右突發(fā)黑朦，繼而倒地，呼之不應(yīng)，持續(xù)約6 min后，經(jīng)家屬按壓人中穴蘇醒，醒后自述雙下肢無力，2019年1月2日又再次發(fā)作1次，情況類似，暈厥過后無特殊處理。1月3日，患者為進(jìn)一步診治于本院內(nèi)科門診就診，10：00左右患者再發(fā)黑朦，繼而再次倒地，呼之不應(yīng)，持續(xù)約5 min，經(jīng)家屬按壓人中穴蘇醒，醒后自述雙下肢無力、輕微胸悶，無其他不適，立即轉(zhuǎn)至本院急診科就診?；颊卟〕讨?，無惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、呼吸困難、胸痛、心悸、咳嗽、咯痰、咯血等?；颊呒韧w健，無肥胖、吸煙、長(zhǎng)期臥床、大手術(shù)、腫瘤等血栓形成高危因素。入院后查體：溫度36.7℃，心率24次/min，脈搏113次/min，血壓108/72 mmHg，神志清，心、肺、腹及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。輔助檢查：急診床旁心電圖示竇性心動(dòng)過速、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)病理性Q波；隨機(jī)指尖血糖11.2 mmol/L；血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能均正常；心肌損傷標(biāo)志物：心臟特異肌鈣蛋白0.07 ng/mL，肌紅蛋白89.3 ng/mL，肌酸激酶同工酶＜0.5 ng/mL；動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.41，PO288.5 mmHg，PCO232.0 mmHg，OI 268.1；D-二聚體：3.4 ng/L。超聲心動(dòng)圖：右房、右室內(nèi)徑增大，輕度三尖瓣返流，中度肺動(dòng)脈高壓。雙下肢動(dòng)靜脈彩超：右側(cè)腘靜脈血栓并局部再通，其余動(dòng)靜脈內(nèi)未見明顯異常聲像。綜合患者臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果，考慮患者肺栓塞可能性較大，建議完善CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）檢查明確診斷，但患者訴雙下肢無力已緩解，無明顯不適，且經(jīng)濟(jì)困難，拒絕進(jìn)一步行CTPA檢查并要求離院，反復(fù)向患者及家屬溝通仍無效，遂予簽字自行離院。2019年1月3日21：45患者離院時(shí)，再次發(fā)生暈厥，情形同前，再次入住本院急診搶救室。再次與患者及家屬溝通后患者最終同意行CTPA檢查，CTPA檢查結(jié)果回報(bào)示，右肺動(dòng)脈主干、段、亞段多處狹窄。最終診斷：肺栓塞和右側(cè)腘靜脈血栓。予吸氧、改善微循環(huán)、低分子肝素鈣4 100 IU皮下注射抗凝治療，同時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情，患者未再出現(xiàn)暈厥，后轉(zhuǎn)至呼吸科進(jìn)一步治療，2個(gè)月后隨訪患者病情穩(wěn)定。

2 討論

暈厥是指一過性腦供血不足所致的短暫性意識(shí)喪失狀態(tài)，發(fā)作時(shí)因肌張力消失不能保持正常姿勢(shì)而倒地，具有發(fā)作快、恢復(fù)快、恢復(fù)時(shí)間短的特點(diǎn)。有研究[1]顯示，普通人群中暈厥的發(fā)生率可達(dá)3%～6%，根據(jù)其病因可分為自主神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥、心源性暈厥、神經(jīng)源性暈厥、代謝性疾病和精神性疾病導(dǎo)致的暈厥等[2]。肺栓塞為臨床常見危重疾病，臨床表現(xiàn)多樣而又缺乏特異性，暈厥甚至可以是唯一癥狀。PE引起暈厥的機(jī)制可概括為，①血栓堵塞肺動(dòng)脈主干，引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂和右心衰竭，心輸出量急劇減低，最終導(dǎo)致腦組織灌注減少[3]；②PE可引起心律失常，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂，從而引起暈厥[4]；③PE會(huì)引起血管迷走反射增強(qiáng)，使血管舒張、心輸出量降低，最終導(dǎo)致血管性暈厥[5]；④有研究發(fā)現(xiàn)患高血壓的PE患者更易發(fā)生暈厥，因高血壓患者多存在大腦動(dòng)脈硬化，PE發(fā)生時(shí)回心血量減少，最終導(dǎo)致腦組織的灌減少[6]；⑤部分行盆腔或婦科手術(shù)后的PE患者在解大小便后易出現(xiàn)暈厥，提示腹腔壓力降低也是引發(fā)PE患者發(fā)生暈厥的原因，這可能與腹腔與胸腔壓力差減小導(dǎo)致血液回流減少有關(guān)[7]。

有研究[8]顯示，暈厥患者中約18%為肺栓塞所致，肺栓塞患者中暈厥發(fā)生率為11%～20%，其中有30%的患者表現(xiàn)為反復(fù)暈厥[9]。法國(guó)一項(xiàng)多中心的前瞻性研究[10]指出，急診科單純暈厥患者中肺栓塞患病率為2.2%（95%CI：1.1%～4.2%），同時(shí)，也提出了對(duì)急診科暈厥患者進(jìn)行PE評(píng)估的觀點(diǎn)。臨床上，單以反復(fù)暈厥為癥狀就診，同時(shí)，伴有PE的高危因素者，結(jié)合部分輔助檢查，臨床上多能快速做出PE的診斷。然而，不具有PE相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者，其是易被忽視的群體，特別是無危險(xiǎn)因素且臨床表現(xiàn)不典型的患者。有研究[11]發(fā)現(xiàn)，以暈厥為表現(xiàn)的PE通常栓塞面積較大，此時(shí)引起右心室擴(kuò)張、冠脈供血減少，心電圖除了可出現(xiàn)典型的S1Q3T3的表現(xiàn)外，還會(huì)出現(xiàn)提示心肌缺血的ST-T改變。心電圖的S1Q3T3是指Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和倒T波，反映右心室的改變，任何引起肺心病的原因均可能導(dǎo)致心電圖出現(xiàn)S1Q3T3改變，如肺栓塞、氣胸、支氣管痙攣等[12]。有研究[13]顯示，心電圖出現(xiàn)S1Q3T3表現(xiàn)診斷PE的敏感度為54%，特異度為62%，雖然其敏感度和特異度均不高，但結(jié)合患者病史，新出現(xiàn)的心電圖S1Q3T3表現(xiàn)對(duì)于肺栓塞的診斷具有很大幫助。

此外，有暈厥癥狀的肺栓塞患者是否更嚴(yán)重、臨床預(yù)后是否更差，結(jié)論尚未統(tǒng)一。國(guó)外一項(xiàng)關(guān)于1 084例肺栓塞患者的回顧性研究[14]顯示，暈厥組肺栓塞患者血液生物標(biāo)志物水平、中心性肺栓塞率和右心室擴(kuò)張率明顯高于非暈厥組，但多變量分析顯示暈厥并不是預(yù)測(cè)肺栓塞患者不良結(jié)局的因素。而另一項(xiàng)研究[15]發(fā)現(xiàn)，肺栓塞患者發(fā)生暈厥與血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和右心功能障礙的發(fā)病率較高有關(guān)，發(fā)生暈厥的肺栓塞患者早期死亡率及與肺栓塞相關(guān)的30 d不良后果的風(fēng)險(xiǎn)均較高。國(guó)內(nèi)研究[16]也認(rèn)為，有暈厥癥狀的肺栓塞患者的栓塞部位多為肺動(dòng)脈主干和左右肺動(dòng)脈干，并常伴有肺動(dòng)脈高壓、低氧血癥、右心功能不全，病情通常更危重。因此，以暈厥為表現(xiàn)的肺栓塞患者，在臨床結(jié)局和預(yù)后方面較非暈厥肺栓塞患者更差，在診治不及時(shí)的情況下，極易造成死亡。

綜上所述，反復(fù)發(fā)生暈厥的肺栓塞患者病情較急重，對(duì)于以暈厥為癥狀就診的患者，即使不具有肺栓塞高危因素，也應(yīng)考慮到肺栓塞發(fā)生的可能性，結(jié)合D-二聚體等相關(guān)初步檢查早期預(yù)判并快速完善CTPA檢查明確診斷，不可在患者暈厥癥狀好轉(zhuǎn)后放松警惕。