金嘉琪 黃鍵

目前長三角區(qū)域一體化發(fā)展已上升為國家戰(zhàn)略，作為世界第六大城市群，長三角地區(qū)具有人口規(guī)模優(yōu)勢，且隨著中國經(jīng)濟(jì)的不斷穩(wěn)步發(fā)展，排名更有可能上升、長三角地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展提質(zhì)增效，助力中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展，一體化勢在必行。長三角一體化作為國家戰(zhàn)略，各行各業(yè)以協(xié)同創(chuàng)新和產(chǎn)業(yè)升級為目標(biāo)的高質(zhì)量一體化是必經(jīng)之路。醫(yī)療行業(yè)作為“健康中國戰(zhàn)略”的重要組成部分，且醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的放開，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開展跨區(qū)域的合作提供有利條件。昆山市錦溪人民醫(yī)院作為基層醫(yī)院，通過上海歐美同學(xué)會醫(yī)務(wù)分昆山合作交流站的啟動，主動探索開展多形式、全方位的醫(yī)療合作模式，讓專家融入基層醫(yī)院，對我院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳、幫、帶教學(xué)指導(dǎo)，提升醫(yī)院整體綜合醫(yī)療救治和管理能力。預(yù)期能夠探索出一個跨區(qū)域醫(yī)療合作的新模式，能夠充分激發(fā)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的活力，同時幫助基層醫(yī)生快速的接收更新的知識，規(guī)范其診療行為，在基層醫(yī)院培養(yǎng)一支“帶不走”的優(yōu)秀醫(yī)療隊伍。本研究以點(diǎn)代面，通過醫(yī)院滬昆合作的具體實踐進(jìn)行分析和探討，以期總結(jié)經(jīng)驗，形成滬昆醫(yī)療合作交流的樣板，并向外推廣。

1 醫(yī)療聯(lián)合體合作模式的現(xiàn)狀

隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展進(jìn)入了快車道。醫(yī)聯(lián)體建立目的的通過各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)體系，使得醫(yī)療資源得到整合，患者能夠獲得合理、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生救治。目前醫(yī)聯(lián)體雖然以發(fā)展多年，但是仍然存在著一些問題。

1.1 醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)發(fā)展存在法律及制度問題需要完善

1.1.1 醫(yī)聯(lián)體目前的常見形式 醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)主要指通過醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行的內(nèi)部管理，以此來促進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體成員單位的共同發(fā)展。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的成員單位，醫(yī)聯(lián)體本身的發(fā)展面臨著法人治理結(jié)構(gòu)的改革，且醫(yī)聯(lián)體合作形式不同，法人治理的模式也不同。當(dāng)前我國醫(yī)聯(lián)體模式是以契約關(guān)系的松散型技術(shù)協(xié)作聯(lián)盟為主[1]，法人治理結(jié)構(gòu)的推行就會缺乏人、財、物等基礎(chǔ)。且因為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以公益性為主，在當(dāng)前以公立醫(yī)院為主的醫(yī)聯(lián)體模式中，推行藍(lán)本為盈利性的公司法人治理模式也不能夠照搬，需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶剿髋c修改[2]。

1.1.2 醫(yī)聯(lián)體發(fā)展中出現(xiàn)的問題 自醫(yī)聯(lián)體的概念出現(xiàn)以來，經(jīng)歷了醫(yī)聯(lián)體的組建、探索、政策框架確立三個階段。目前對于醫(yī)聯(lián)體的研究主要集中于：醫(yī)聯(lián)體作為衛(wèi)生服務(wù)整合的組織形式所涉及的健康服務(wù)整合理論、概念內(nèi)涵、合作形式、協(xié)同機(jī)制、方案實踐總結(jié)等方面，從眾多學(xué)者研究的高頻關(guān)鍵詞分析來看，沒有績效相關(guān)的關(guān)鍵詞，這表明針對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)績效體系方面的研究不足?？冃Ч芾眢w系的不足會導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體內(nèi)很多措施不到位，影響工作的推進(jìn)[3]。另外在醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行以來，各地普遍存在以下幾個問題：（1）醫(yī)保報銷問題。（2）藥品目錄不對接，采購渠道不同導(dǎo)致價格、品規(guī)等不同的問題。（3）患者電子信息不同，治療連續(xù)性差的問題。（4）百姓對基層醫(yī)院信任程度較低。（5）專家下基層后“虹吸”病源的現(xiàn)象。（6）基層醫(yī)院承擔(dān)繁重的婦幼、慢病篩查、健康教育的工作，人力資源緊張等方面的問題[4]。此外基層醫(yī)院還普遍存在人員認(rèn)識程度較低，規(guī)模相對較小，資金不足，設(shè)備落后，人才儲備不足等問題[5]。

1.2 昆山市區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)情況

1.2.1 昆山醫(yī)療體開展情況 上級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)二級醫(yī)院簽訂醫(yī)聯(lián)體協(xié)議、二級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)各個衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議。其主要以專家定期坐診的形式，帶教查房雖然存在但是次數(shù)較少。此外部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)二級醫(yī)院?？婆c上級醫(yī)院專科團(tuán)隊建立微信群，實現(xiàn)“遠(yuǎn)程會診”，住院患者雙向轉(zhuǎn)診形成“綠色通道”。鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站主要以二級醫(yī)院出院患者康復(fù)為主。該醫(yī)聯(lián)體雖然成立，但是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部制度及利益分配的不到位嚴(yán)重影響內(nèi)部各機(jī)構(gòu)的積極性。目前基層醫(yī)聯(lián)體存在的問題有：合作方式單一，專家坐診流于形式，核心醫(yī)院沒有充分了解基層醫(yī)院是情況和實際需求，根據(jù)經(jīng)驗來安排相關(guān)科室專家輪流至基層醫(yī)院坐診[6]。因此醫(yī)聯(lián)體中各醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系并不緊密，仍以“各自為政”為主，形式大于實質(zhì)。

1.2.2 醫(yī)聯(lián)體中的利益沖突 從利益博弈的角度來看，昆山市形成的醫(yī)聯(lián)體涉及到大醫(yī)院、基層醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬、政府五個主體之間的利益博弈。它們各自都有著自己的訴求?；鶎俞t(yī)院和大醫(yī)院追求診療人數(shù)，增加業(yè)務(wù)收入。醫(yī)務(wù)人員則在意自己所在單位的薪酬水平。政府在維護(hù)公共利益的同時，需要進(jìn)行成本管理?；颊呒捌浼覍賱t在意醫(yī)院的醫(yī)療水平和能否以最低的成本獲得最好的治療[7]，這種博弈的是“非零和博弈”，目前醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行尚形成一種以共同利益為驅(qū)動的協(xié)同機(jī)制。

1.3 醫(yī)院跨區(qū)域合作模式初步實踐

1.3.1 醫(yī)院開展跨區(qū)域合作模式 我院與上海歐美同學(xué)會醫(yī)務(wù)分會開展合作，該醫(yī)務(wù)分會的專家?guī)煊衼碜陨虾８鞔筢t(yī)院各專科的領(lǐng)軍人物，作為社會團(tuán)體組織，內(nèi)部專家積極性更高且調(diào)度較為靈活。專家工作室作為醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的一種嘗試，對整個醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展有著重要的意義，能夠體現(xiàn)人才的價值，是提升基層醫(yī)院服務(wù)內(nèi)涵的有效載體[8]。目前醫(yī)院設(shè)立王永武教授專家工作室，通過工作室引進(jìn)上海同濟(jì)醫(yī)院沈玉琴心內(nèi)科（心肺康復(fù)）專家團(tuán)隊，外派人員至上海三甲醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)當(dāng)?shù)爻闪⒔】悼破栈夭⒚考径乳_展不同主題的義診和健康科普活動，如肺部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心肺康復(fù)、疼痛疾病等。總體來說目前合作模式以專家門診、查房、科普、義診、外派人員進(jìn)修、團(tuán)隊柔性引進(jìn)為主，但是不同于傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體的方面是，此類合作模式的專家并不以個人坐診作為中心，通過跨區(qū)域的合作，目標(biāo)把醫(yī)院符合當(dāng)?shù)鼐用裥枨蟮膶？平ㄔO(shè)成為技術(shù)精良、社會認(rèn)可的學(xué)科，充分提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平和科教科研的能力，培養(yǎng)一批周邊居民認(rèn)可的的醫(yī)療技術(shù)骨干，醫(yī)院綜合水平達(dá)到全市兄弟醫(yī)院的前列[9]。

2 醫(yī)院開展跨區(qū)域合作模式探索的進(jìn)程

醫(yī)院自開展長三角一體化滬昆跨區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體模式探索實踐以來，合作跳出地域和專家所在單位限制，通過上海歐美同學(xué)會醫(yī)務(wù)分會與王永武教授專家工作室直接與上海各大三甲醫(yī)院專家教授對接，快速高效開展各項新技術(shù)新項目，其中醫(yī)院通過工作室取得與上海同濟(jì)醫(yī)院心肺康復(fù)團(tuán)隊開展的心肺康復(fù)合作項目為昆山市內(nèi)首創(chuàng)。在工作創(chuàng)新和學(xué)科建設(shè)上取得了一定成就，但是醫(yī)院同樣也面臨著人才儲備不足、績效分配與相關(guān)制度有待完善和周邊居民醫(yī)學(xué)科普知識不足等問題。

2.1 獲得的進(jìn)展與成效

2.1.1 成立王永武教授專家工作室 （1）聯(lián)合上海同濟(jì)醫(yī)院、上海市肺科醫(yī)院、上海市胸科醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院、上海市第九人民醫(yī)院；昆山市錦溪人民醫(yī)院，中國肺癌防治聯(lián)盟同濟(jì)肺結(jié)節(jié)診治分中心專家，組建了肺結(jié)節(jié)、腫瘤精準(zhǔn)診治MDT（多學(xué)科）團(tuán)隊，在團(tuán)隊的指導(dǎo)下開展肺結(jié)節(jié)精準(zhǔn)治療，把肺結(jié)節(jié)的流行病學(xué)、隨訪策略、精準(zhǔn)診斷（影像學(xué)、病理學(xué)等）、精準(zhǔn)治療、圍術(shù)期康復(fù)、營養(yǎng)、人文關(guān)愛等方面把錦溪及周邊地區(qū)綜合性的管理起來，且目前已形成肺結(jié)節(jié)區(qū)域性綜合管理系統(tǒng)的雛形。結(jié)合團(tuán)隊力量已有效提高早期肺癌的檢出率，延長中晚期肺癌患者的生存期，降低死亡率，大大提高居民的生活質(zhì)量。（2）醫(yī)院口腔科在姜維主任的指導(dǎo)下開展種植牙技術(shù)，引進(jìn)設(shè)備，采購MOBEL瑞士進(jìn)口材料，2019年6月份口腔種植工作室正式投入使用，截止至2019年10月，已為3名患者開展種植牙服務(wù)，完成種植牙4例，在昆山市的8家二級公立醫(yī)院中，本院屬于首家開展種植牙技術(shù)的醫(yī)院。（3）醫(yī)院眼科在張宇燕教授的指導(dǎo)下于2019年10月具備開展白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)能力，按照手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，采購了相關(guān)設(shè)備，包括眼A.B超、視野儀、OCT、光學(xué)生物測量儀、眼科顯微鏡和超聲乳化機(jī)。通過跨區(qū)域引進(jìn)專家，眼科學(xué)科建設(shè)實現(xiàn)重大突破，眼科技術(shù)水平迅速上升到昆山二級醫(yī)院前列。白內(nèi)障作為老年人常見的多發(fā)病，同時我院為市老年醫(yī)院，開展白內(nèi)障手術(shù)完全符合周邊居民以及醫(yī)院自身發(fā)展需要，目前已登記需要手術(shù)的白內(nèi)障患者較多，患者信任度高，有助于促進(jìn)學(xué)科進(jìn)一步發(fā)展。

2.1.2 成功建立市內(nèi)首家心臟康復(fù)中心 醫(yī)院在上海同濟(jì)醫(yī)院沈玉琴心內(nèi)科（心肺康復(fù)）專家團(tuán)隊的幫助下成功通過全國第二批心臟康復(fù)中心評審，在昆山市所有基層醫(yī)院中屬于首家，這對醫(yī)院周邊居民的健康、生活水平改善提高具有極大的意義。在中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)會主任委員劉延青的幫助下，醫(yī)院分別委派外科與麻醉科各1名醫(yī)師至全國疼痛病學(xué)培訓(xùn)中心李莊同濟(jì)醫(yī)院疼痛科進(jìn)修三個月，進(jìn)修內(nèi)容為慢性疼痛、關(guān)節(jié)痛、頸椎腰椎疼痛的診斷和治療，這對錦溪鎮(zhèn)大部分長期因全身各部位疼痛而生活質(zhì)量下降的的居民來說是一大福祉，外派進(jìn)修的醫(yī)生在全國疼痛病學(xué)培訓(xùn)中心獲得了專業(yè)的知識并且操練了技能，且于2019年10月25日，劉延青主委來院就疼痛學(xué)科發(fā)展座談會，為醫(yī)院疼痛學(xué)發(fā)展做進(jìn)一步規(guī)劃，也是為區(qū)域疼痛癥狀做進(jìn)一步管理，提高居民幸福感。目前已在籌備設(shè)備購買等事宜。

2.1.3 增加外出學(xué)習(xí)機(jī)會 在王永武教授的邀請下參觀上海中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的脈管病研究所，醫(yī)院對加入糖尿病足專病聯(lián)盟進(jìn)行前期謀劃。于2019年11月2日，在王永武教授的連線下，上海中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脈管病科主任曹燁民來醫(yī)院參觀并洽談合作項目。在醫(yī)院周邊以老年人、糖尿病患者居多，足部疼痛，足部潰瘍患者不在少數(shù)，脈管疾病的中西醫(yī)治療方面的謀劃，不僅為醫(yī)院提供了運(yùn)營方向，更是為錦溪及周邊百姓的健康保駕護(hù)航。

2.1.4 探索開展多學(xué)科協(xié)作門診 初步探索多學(xué)科聯(lián)合會診的模式，在義診期間集合專家，通過前期對外宣傳招募病患以及篩選院內(nèi)疑難住院患者的方式選擇病例，在專家討論病歷時，對討論的模式、步驟、內(nèi)容，進(jìn)行探索，為患者解決疑難雜癥的同時探索醫(yī)院未來應(yīng)如何開展多學(xué)科協(xié)作（MDT），目前醫(yī)院已開展多次多學(xué)科聯(lián)合會診，取得良好的效果。

2.1.5 提出基層醫(yī)院動物實驗室設(shè)想 王永武教授突破性的提出在基層醫(yī)院設(shè)立動物實驗室，這對心內(nèi)科以及外科的科研水平和操作能力的提升有重大意義，包括心內(nèi)科房顫發(fā)展、外科創(chuàng)面處理和手術(shù)縫合等方面。

2.2 存在的問題與面臨的困難

2.2.1 基層人才科研能力薄弱 人才梯隊不合理，基層吸引人才能力較弱，導(dǎo)致研究生及以上高學(xué)歷人才緊缺，部分已經(jīng)在職的醫(yī)務(wù)人員會通過考研來繼續(xù)深造[10]，提高自己的知識也業(yè)務(wù)能力水平，在當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體的模式下，二級醫(yī)院同時也兼?zhèn)淞艘粋€“人才傳輸”媒介的特點(diǎn)，即向更高一級的醫(yī)院傳送優(yōu)秀人才?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)人才結(jié)構(gòu)不合理的原因不僅僅是自身原因，也有醫(yī)生的主觀原因，同時也會受到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定程度上的客觀因素影響[11]?；鶎俞t(yī)院科研能力薄弱，在對接上海三甲醫(yī)院項目的工作中因?qū)I(yè)知識及科研能力欠缺導(dǎo)致推進(jìn)進(jìn)度的困難。

2.2.2 周邊居民對高新技術(shù)認(rèn)識不足 區(qū)域內(nèi)居民整體文化水平對醫(yī)院發(fā)展存在影響，醫(yī)生及周邊居民的醫(yī)學(xué)認(rèn)識程度不高，醫(yī)院新開展的項目包括：肺結(jié)節(jié)門診精準(zhǔn)治療，心臟康復(fù)中心成立，未來計劃合作的脈管科糖尿病足專病聯(lián)盟等，基層地區(qū)居民對：精準(zhǔn)治療、心臟康復(fù)、脈管科的含義并不了解，即使開展項目符合患者病情需要，患者的需求也不高，且醫(yī)院周邊以老年人居多，服務(wù)人群以老年人為主，老年群體文化水平不高，對新事物接受能力不強(qiáng)，療效認(rèn)識也不到位，因此參與積極度不高，醫(yī)院工作開展和推廣存在一定困難。

2.2.3 技術(shù)準(zhǔn)入對醫(yī)院等級的要求 新技術(shù)新項目的開展，一方面是限制級技術(shù)開展審批準(zhǔn)入的限制，大部分限制級技術(shù)準(zhǔn)入要求二甲及以上醫(yī)院；另一方面是醫(yī)院行政管理部門對新技術(shù)新項目的管理經(jīng)驗不足，對于其中存在的缺陷無法及時發(fā)現(xiàn)，需要不斷學(xué)習(xí)與完善規(guī)章制度與工作流程。此外，醫(yī)院醫(yī)保和財務(wù)部門對于所開展新業(yè)務(wù)的醫(yī)保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和項目不熟悉，存在收費(fèi)項目收錯或漏收的現(xiàn)象，對醫(yī)院造成不必要的損失。

2.2.4 制度建設(shè)不完善 未完善聯(lián)盟內(nèi)制度建立，疏忽績效分配。醫(yī)院沒有詳細(xì)研究新項目或者新技術(shù)開展過程中的績效分配，存在重專家輕本院員工的現(xiàn)象，雖然上級醫(yī)院專家工作積極性較高，但是績效分配的不均，在一定程度上打擊了本院員工的工作熱情，醫(yī)院內(nèi)部凝聚力不足，工作推動存在困難。

2.2.5 跨區(qū)域行政壁壘難以避免 跨省建立醫(yī)療聯(lián)盟，行政壁壘難以避免。雖然目前醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)已經(jīng)放開，上海市歐美同學(xué)會醫(yī)務(wù)分會是一個醫(yī)師自由流動，調(diào)動靈活性較大的平臺，但是上海出于對本土優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的保護(hù)，部分專家外出行醫(yī)仍然有所顧忌，要求我院降低宣傳力度。

3 長三角一體化醫(yī)療聯(lián)盟發(fā)展的思考

3.1 夯實自身基礎(chǔ)，探索績效激發(fā)醫(yī)療聯(lián)盟活力

3.1.1 加強(qiáng)醫(yī)院自身能力建設(shè) 人力資源結(jié)構(gòu)優(yōu)化，騰出精力對接滬上優(yōu)質(zhì)資源，目前依托上海專家提高醫(yī)院影響力，再通過提高物質(zhì)條件吸引優(yōu)秀人才，從而優(yōu)化醫(yī)院人才梯隊，合理醫(yī)院職稱分布。新人的引進(jìn)能夠帶來新的醫(yī)學(xué)或管理方面觀念與想法，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展活力，更積極的與上級醫(yī)院協(xié)作，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。

3.1.2 重視醫(yī)療聯(lián)盟內(nèi)績效管理 重視績效管理，激發(fā)工作積極性。建立績效評價體系對醫(yī)療聯(lián)盟的運(yùn)行情況進(jìn)行有效評估，將合作水平進(jìn)一步深化，激發(fā)與合作或聯(lián)盟單位之間的工作積極性，將改善醫(yī)務(wù)人員的績效薪酬制度，調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員收入結(jié)構(gòu)作為目前醫(yī)療聯(lián)盟發(fā)展建設(shè)中的重點(diǎn)。

3.2 做好居民宣教，提高民眾健康素養(yǎng)

在新知識新理念方面，要充分利用聯(lián)盟內(nèi)專家團(tuán)隊優(yōu)勢，做好醫(yī)學(xué)知識的普及，提高民眾的健康素養(yǎng)，從而有效的提高新技術(shù)新項目開展患者的參與度，開闊基層醫(yī)院的診療視野，學(xué)習(xí)先進(jìn)診療方式，提高患者對醫(yī)院的信任程度。

3.3 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)支持，扎實科室聯(lián)盟

緊緊抓住分級診療，在獲得三級醫(yī)院支持和“愿意放”的情況下，二級醫(yī)院要“接得住”?？剖衣?lián)盟是一個很好的抓手，上下級醫(yī)院科室之間一旦形成緊密的協(xié)作關(guān)系，技術(shù)交流，雙向轉(zhuǎn)診工作都能良好的開展[12]，之后簽訂的各合作項目也能順利完成，幫助二級醫(yī)院完成發(fā)展。