邢利軍

天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院普外科 （天津 301700）

腸梗阻是因非腸道病變、腹部手術(shù)、腸壁缺血等因素引發(fā)的腸道疾病，其會導(dǎo)致內(nèi)容物在腸道中的通行受阻，對患者生命質(zhì)量損害極大[1]。臨床治療腸梗阻患者的首選手段是手術(shù)治療，但傳統(tǒng)外科手術(shù)容易對患者造成醫(yī)源性創(chuàng)傷。近年來，腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展使得微創(chuàng)治療成為外科手術(shù)的新選擇，其有效避免了傳統(tǒng)術(shù)式的缺點(diǎn)，越來越多的外科醫(yī)師將其用于腸梗阻患者的治療中[2]。為進(jìn)一步明確該術(shù)式的治療效果，本研究對腹腔鏡微創(chuàng)治療腸梗阻患者的進(jìn)展進(jìn)行了分析與總結(jié)，現(xiàn)綜述如下。

1 腹腔鏡微創(chuàng)治療腸梗阻患者的臨床意義

腸梗阻患者的治療原則是給予持續(xù)的胃腸解壓以解除梗阻，同時糾正患者的水電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡。非手術(shù)保守治療具有緩解癥狀的效果，但對于粘連性腸梗阻、絞窄性腸梗阻患者的治療效果較差，此類病癥往往需要采取手術(shù)治療。應(yīng)當(dāng)注意的是，傳統(tǒng)手術(shù)雖可以實(shí)現(xiàn)解除梗阻的目標(biāo)，但由于病情的特殊性，傳統(tǒng)手術(shù)仍存在諸多缺點(diǎn)，促使外科醫(yī)師在腸梗阻患者的治療中逐漸開始運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)[3]。

腹腔鏡技術(shù)是將腹腔鏡鏡頭置入患者腹腔，利用鏡頭連接的監(jiān)視器對患者病灶進(jìn)行多角度觀察，同時運(yùn)用特殊的器械進(jìn)行手術(shù)。該技術(shù)已廣泛運(yùn)用于臨床多種疾病患者的治療中，并取得了良好效果。但其是否適用于腸梗阻患者的治療，還需要從其有效性與安全性角度進(jìn)行分析。（1）腹腔鏡微創(chuàng)治療腸梗阻患者的有效性：臨床療效是判斷手術(shù)有效性的重要指標(biāo)，嚴(yán)平雄和王正文[4]將102例結(jié)腸癌腸梗阻患者均分成了行腹腔鏡手術(shù)治療的腹腔鏡組和行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的對照組，其結(jié)果顯示，腹腔鏡組的術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后排氣時間、住院時間均優(yōu)于對照組，且TNF-α、IL-6、IL10、CRP 等炎癥指標(biāo)更低，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更低，可見腹腔鏡微創(chuàng)治療的療效優(yōu)于傳統(tǒng)開腹治療。（2）腹腔鏡微創(chuàng)治療腸梗阻的安全性：張錦松等[5]的研究評價了腹腔鏡手術(shù)的安全性，其以38例大腸癌并腸梗阻患者為例開展了相關(guān)試驗(yàn)，結(jié)果顯示行腹腔鏡治療的試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于行開腹手術(shù)治療的對照組；此外，試驗(yàn)組1年內(nèi)的生存率為94.74%，高于對照組的84.21%，提示腹腔鏡微創(chuàng)安全性較高。

由上述研究可知，腹腔鏡微創(chuàng)治療腸梗阻患者安全且有效，綜合分析其原因，可能是因?yàn)楦骨荤R造成的切口小，避免對患者腹壁造成較大創(chuàng)傷，且其引發(fā)的腹腔炎癥反應(yīng)輕，術(shù)后發(fā)生腹腔粘連的概率較小。此外，腹腔鏡微創(chuàng)治療在封閉的手術(shù)環(huán)境中實(shí)施，其避免了臟器與外界的接觸，減少了切口感染的可能[6]。因此，該術(shù)式具有較高的可行性。

2 腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

目前，臨床普遍認(rèn)為絞窄性腸梗阻與完全性腸梗阻是腸梗阻的手術(shù)指征，其中絞窄性腸梗阻一經(jīng)診斷需立即行手術(shù)治療，而保守治療無效且反復(fù)發(fā)作的完全性腸梗阻患者則需根據(jù)其病情及時或擇期進(jìn)行手術(shù)。需要注意的是，這僅為傳統(tǒng)手術(shù)的探查標(biāo)準(zhǔn)，腹腔鏡手術(shù)的開展時機(jī)仍需要結(jié)合患者具體病情特點(diǎn)加以討論。唐陽和彭瓊[7]對需行手術(shù)干預(yù)的腸梗阻患者的指征進(jìn)行了多因素分析，結(jié)果顯示，頻繁劇烈嘔吐、低蛋白血癥、腹部包塊、腹腔積液、電解質(zhì)紊亂、完全性腸梗阻都是需行手術(shù)干預(yù)的重點(diǎn)指征；劉亞慶等[8]進(jìn)一步探討了腹腔鏡患者行單孔腹腔鏡治療的手術(shù)指征，其中適應(yīng)證為：（1）患者在6～8 h 內(nèi)行腹部影像學(xué)檢查明確梗阻部位，（2）完全性腸梗阻患者行保守治療48 h 內(nèi)病情無緩解且不伴有彌漫性腹膜炎，（3）腸梗阻癥狀反復(fù)發(fā)作且多次行腸粘連松解術(shù)的患者；禁忌證為：（1）患者曾有腹部手術(shù)史且切口瘢痕較長，（2）影像學(xué)顯示存在多處梗阻。

本研究結(jié)合多篇文獻(xiàn)所述，將腹腔鏡治療腸梗阻患者的適應(yīng)證及禁忌證歸納為以下幾點(diǎn)。（1）適應(yīng)證：臨床癥狀主要表現(xiàn)為單純性腸梗阻，且癥狀較為強(qiáng)烈，經(jīng)腹部影像學(xué)檢查存在腸管輕度擴(kuò)張的患者；既往存在2次及以下的腹部手術(shù)史，經(jīng)保守治療72 h 后病情無明顯改善甚至加重的患者；存在腸梗阻反復(fù)發(fā)作史的不完全腸梗阻患者，且經(jīng)由保守治療轉(zhuǎn)至完全梗阻；保守治療有效果但癥狀長期無改善的患者。（2）禁忌證：心臟功能或呼吸功能不全的患者；無法耐受氣腹、麻醉和手術(shù)的患者。（3）中、后期妊娠婦女。（4）腹內(nèi)粘連程度較強(qiáng)，存在廣泛粘連的患者。（5）腸道穿孔或壞死的患者。（6）腸梗阻病程超過72 h 且經(jīng)腹部影像學(xué)檢查存在腸管重度擴(kuò)張的患者。

3 腹腔鏡治療腸梗阻患者的手術(shù)方法及操作技巧

3.1 手術(shù)方法

術(shù)前行腹部影像學(xué)檢查掌握患者腸道情況，隨后給予其氣管插管全身麻醉；行開放法將一枚套管針穿刺于貼近患者臍部的位置，建立二氧化碳?xì)飧?，氣腹壓控制?3～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；同時行體位干預(yù)適當(dāng)抬高患者腹部，從而促使腸管下墜，便于置入腹腔鏡；腹腔鏡置入后，充分探查患者腹腔，掌握患者病況，若其不適合行后續(xù)腹腔鏡手術(shù)則需中轉(zhuǎn)開腹[9]；對符合手術(shù)適應(yīng)證的患者，將套管針置于病變對側(cè)10 cm 處，視情況再置入1～2枚套管針作為輔助操作孔；通過套管置入超聲刀或剪刀，切斷腸管間、腹膜間或手術(shù)剝離面間的粘連纖維束帶及大網(wǎng)膜，從而松解梗阻的腸管；此外，還需采用銳性與鈍性相結(jié)合的分離方法，使用相應(yīng)的器械松解血管、腸管、腹壁的粘連[10]；術(shù)中若發(fā)現(xiàn)患者存在腸管損傷或腹膜炎征象，需立即中轉(zhuǎn)開腹治療；操作結(jié)束后，探查是否存在小腸破裂，并以大量0.9%氯化鈉注射液沖洗腹腔，洗盡液體后處理傷口并給予抗感染治療。

3.2 操作技巧

（1）穿刺位置的選擇：建立氣腹與觀察孔時，腸管極易受到損傷，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險增加，因此，在確定第1個穿刺孔位置時，應(yīng)盡量選擇腸管未擴(kuò)張的區(qū)域，同時遠(yuǎn)離原腹部手術(shù)切口6 cm 以上[11]；（2）術(shù)中低體溫處理：為避免患者因體溫過低導(dǎo)致身體各系統(tǒng)功能出現(xiàn)異常，需要在術(shù)中做好相應(yīng)的保暖措施，加蓋棉被減少患者身體暴露程度，增強(qiáng)保暖效果，藥液經(jīng)過加溫后再使用，從而抑制患者體溫下降，避免術(shù)后寒戰(zhàn)、躁動等不良反應(yīng)發(fā)生[12]；（3）手術(shù)操作技巧：松解腸管與腹壁間的粘連時，需使用電凝鉤和超聲刀循序漸進(jìn)地分解，若粘連較為廣泛導(dǎo)致松解困難，可使用無損傷鉗牽拉腸壁，使粘連組織維持一定張力，隨后進(jìn)行鈍性分離，松解腸管與壁層間的粘連時，手術(shù)器械需盡量貼近腹壁進(jìn)行操作，避免造成腸管損傷；（4）術(shù)后處理技巧：術(shù)畢需用大量0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗腹腔以清除殘留物，使用腹腔鏡全面觀察是否存在出血，予以壓迫止血或電凝止血，同時術(shù)后還需縫合穿刺套管、腱膜及筋膜，從而避免切口疝發(fā)生[13]；（5）并發(fā)癥防護(hù)：劉鵬等[14]的研究顯示，切口感染是老年腸梗阻患者行腹腔鏡手術(shù)時最易發(fā)生的并發(fā)癥，因此，在手術(shù)過程中需要嚴(yán)格遵循無菌原則，最大限度避免細(xì)菌污染手術(shù)切口，減少醫(yī)源性感染的發(fā)生率，此外，患者術(shù)后還易出現(xiàn)低蛋白血癥和肺部感染，其中低蛋白血癥的預(yù)防主要是于術(shù)后2 d 開展靜脈營養(yǎng)治療，按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全腸外營養(yǎng)，做好分泌物清除工作預(yù)防肺部感染，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用沐舒坦，促進(jìn)痰液排除[15]。

4 小結(jié)

選用更為安全有效的腹腔鏡技術(shù)已成為當(dāng)前臨床治療腸梗阻患者的首要選擇。但目前腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前需要辨別患者腹部粘連的具體情況，有效提高治療效果，減輕患者手術(shù)損傷。