丁欣，黃莉，王天宇，王靜

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院教育培訓(xùn)處，江蘇蘇州 215025

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育體系中十分重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生從學(xué)院走向臨床，培養(yǎng)其崗位勝任力，成為一名合格的臨床醫(yī)生的過渡培養(yǎng)階段，在整個(gè)醫(yī)學(xué)教育鏈條中起到“承上啟下”的關(guān)鍵作用。 然而，當(dāng)前住院醫(yī)師在規(guī)范化培訓(xùn)期間由于主客觀因素的影響，規(guī)培學(xué)員在日常的學(xué)習(xí)活動(dòng)中存在顯著的“重臨床，輕學(xué)術(shù)”現(xiàn)象，或者無法完成從“臨床問題”到“科學(xué)問題”的思維轉(zhuǎn)換。在實(shí)際培訓(xùn)過程中，住院醫(yī)師大多的時(shí)間和精力主要都被放在從事臨床工作當(dāng)中，培訓(xùn)基地對(duì)其學(xué)術(shù)思維和能力的培養(yǎng)、訓(xùn)練投入明顯不足；同時(shí)，與學(xué)術(shù)思維培養(yǎng)配套的相關(guān)理論、方法和工具也有待進(jìn)一步建設(shè)。

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院作為2014 年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳公布的第一批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，承擔(dān)了蘇州大學(xué)范圍內(nèi)兒科相關(guān)專業(yè)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[1]，如何全面培養(yǎng)住院醫(yī)師是教育培訓(xùn)職能部門永恒的主題。 該研究通過運(yùn)用SOAP 式問題描述法引導(dǎo)住院醫(yī)師學(xué)術(shù)思維訓(xùn)練的實(shí)際案例，探討其在住院醫(yī)師學(xué)術(shù)思維培養(yǎng)中的適用性。

1 住院醫(yī)師學(xué)術(shù)思維培養(yǎng)現(xiàn)狀及意義

1.1 培養(yǎng)現(xiàn)狀

我國(guó)臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)最早始于1993 年，根據(jù)當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部印發(fā)的《關(guān)于實(shí)施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法的通知》，住院醫(yī)師培訓(xùn)的主要內(nèi)容包括臨床實(shí)踐、專業(yè)必修課和公共必修課3 部分[2]，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師必經(jīng)的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育過程，在高水平的臨床醫(yī)師培養(yǎng)過程中發(fā)揮從醫(yī)學(xué)院校到醫(yī)院臨床工作之間的“承前啟后”作用，旨在以提高崗位勝任能力為導(dǎo)向，培養(yǎng)住院醫(yī)師四大能力，即職業(yè)道德、專業(yè)能力、人際溝通與團(tuán)隊(duì)合作能力，以及教學(xué)與科研能力[3]。 然而，目前住院醫(yī)師普遍存在重臨床輕學(xué)術(shù)的現(xiàn)象，住院醫(yī)師的日常時(shí)間和精力分配多以參與完成輪轉(zhuǎn)科室臨床工作為主，其次是相應(yīng)專業(yè)和公共必修課的學(xué)習(xí)，實(shí)際投入到學(xué)術(shù)科研相關(guān)學(xué)習(xí)和實(shí)踐活動(dòng)的時(shí)間、精力十分有限。其中除了住院醫(yī)師自身的主觀意愿外，各培訓(xùn)基地在培養(yǎng)重心上對(duì)于臨床工作能力的偏向，以及具體培養(yǎng)方法上的選擇等客觀因素，也在一定程度上導(dǎo)致了住院醫(yī)師在學(xué)術(shù)科研思維和能力培養(yǎng)、提升方面的相對(duì)不足[4-5]。

近年來隨著醫(yī)學(xué)教育的不斷發(fā)展，我國(guó)相繼引進(jìn)了一系列理論和應(yīng)用層面都已經(jīng)比較成熟的方法和工具，其中在住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)中比較有代表性的包括SOAP、mini-CEX、DOPS 等訓(xùn)練方法[6-8]。 不過，這些方法在住院醫(yī)師現(xiàn)階段實(shí)際教學(xué)中的主要應(yīng)用方向仍然是圍繞臨床專業(yè)診療教學(xué)的，其在臨床學(xué)術(shù)思維相關(guān)培訓(xùn)中的應(yīng)用尚未有報(bào)道。

該文通過一個(gè)兒科學(xué)臨床案例，介紹了將SOAP 式問題描述法進(jìn)行必要調(diào)整后，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中用于引導(dǎo)培養(yǎng)規(guī)培學(xué)員科研學(xué)術(shù)思維的具體操作，初步探討了該方法在住院醫(yī)師學(xué)術(shù)思維培養(yǎng)中的應(yīng)用必要性和可行性，旨在從教學(xué)方法的角度，為提升國(guó)內(nèi)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中學(xué)員學(xué)術(shù)思維培養(yǎng)水平提供參考。

1.2 培養(yǎng)意義

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是提高我國(guó)整體醫(yī)療水平的重要舉措，也是臨床醫(yī)生個(gè)人由醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為一名合格醫(yī)生需要經(jīng)歷的關(guān)鍵教育培訓(xùn)過程之一。雖然后期隨著角色和分工不同，每一名醫(yī)生的具體職責(zé)存在相應(yīng)側(cè)重，但總體上來講，作為醫(yī)者都在一定程度上承擔(dān)著“醫(yī)、教、研”3 種角色，其中醫(yī)療服務(wù)是主體和核心，教學(xué)則是對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的傳承，而研究則是對(duì)具體醫(yī)療、醫(yī)學(xué)活動(dòng)在抽象層面的萃取和提升，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為可傳承、可應(yīng)用的知識(shí)和智慧。這種醫(yī)生需要承載的“三位一體”的角色在教學(xué)和研究型醫(yī)療機(jī)構(gòu)體現(xiàn)得尤為突出。

與角色對(duì)應(yīng)的是必要的知識(shí)和技能，其中包括必要的思維方法、使用工具和能力運(yùn)用。 在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的工作中，上級(jí)醫(yī)生的教育工作便是通過“教”來提升住院醫(yī)師的“醫(yī)、研”能力。針對(duì)臨床工作，在規(guī)培活動(dòng)中強(qiáng)調(diào)“臨床思維”培養(yǎng)，包括住院醫(yī)師在內(nèi)的臨床醫(yī)生都需要掌握解決臨床相關(guān)問題的邏輯思維和科學(xué)方法[9]；而科學(xué)研究對(duì)應(yīng)的學(xué)術(shù)思維則是從臨床或者基礎(chǔ)科學(xué)問題出發(fā)，學(xué)習(xí)或研究具體專業(yè)知識(shí)和系統(tǒng)知識(shí)所需的思維模式，包括運(yùn)用科學(xué)方法對(duì)問題進(jìn)行觀察、思考、檢驗(yàn)、敘述等[10]。 二者在規(guī)范化培訓(xùn)階段均為住院醫(yī)師必不可少的重要修養(yǎng)和能力。

2 SOAP 式問題描述法的定義及運(yùn)用

2.1 SOAP 式問題描述法的定義

SOAP 式問題描述法（SOAP narrative）是Lawrence Weed 醫(yī)生于20 世紀(jì)60 年代提出的一種結(jié)構(gòu)化的病歷書寫模型，其最初的開發(fā)意圖是用于有效記錄和組織患者臨床信息[11]。 SOAP 一詞指代的是其4 個(gè)主要內(nèi)容模塊，包括Subjective（主觀資料）、Objective（客觀資料）、Assessment（評(píng)估）和Plan（計(jì)劃）。 得益于其高度結(jié)構(gòu)化的內(nèi)容模塊設(shè)置，清晰的邏輯鏈條，以及在培訓(xùn)和應(yīng)用中的高效、便捷，SOAP 的應(yīng)用逐漸不被局限于臨床文書撰寫，而是從一種被臨床廣泛使用的文書記錄方法轉(zhuǎn)化為一種記錄、發(fā)現(xiàn)、分析和解決臨床問題的思維方式和工具，進(jìn)而被廣泛應(yīng)用于臨床診療活動(dòng)。相應(yīng)地，這一方法也自然而然被用于臨床醫(yī)師的培訓(xùn)活動(dòng)，其中包括被用作住院醫(yī)師培訓(xùn)目標(biāo)“四大能力”中“專業(yè)能力”的重要培訓(xùn)工具之一。

在其臨床應(yīng)用中，SOAP 主要包括收集患者的主客觀資料，并在此基礎(chǔ)上做出評(píng)估和診斷，進(jìn)而制訂相應(yīng)的診療計(jì)劃。 其內(nèi)容模塊具體如下[12-14]：

Subjective（主觀資料）：主要是由患者提供的資料，包括主訴、一般情況、個(gè)人病史、家族史等。 主觀資料一般是通過臨床問診獲得，這一過程本質(zhì)上是與患者或其他主觀信息提供者進(jìn)行互動(dòng)，搜集、思考、質(zhì)證和整合資料，從而做評(píng)估和判斷，制訂處置計(jì)劃、提供參考資料的過程。

Objective（客觀資料）：指觀察者（一般為醫(yī)生）在診療過程中使用各種方法、工具和技術(shù)設(shè)備等手段，獲取到的患者真實(shí)資料，主要包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、病例、生理學(xué)以及其他輔助檢查資料，以及對(duì)患者態(tài)度、行為等的觀察結(jié)果。 與主觀資料不同，客觀資料通常幾乎不受到患者主觀因素影響，是醫(yī)生進(jìn)行臨床判斷的核心依據(jù)。

Assessment（評(píng)估）：醫(yī)生根據(jù)獲得的主觀、客觀資料，在對(duì)資料進(jìn)行整合后綜合分析，對(duì)當(dāng)前患者存在的臨床問題進(jìn)行分析、判斷，這個(gè)部分主要包括診斷、鑒別診斷、病情嚴(yán)重程度評(píng)估，以及預(yù)后分析等。值得注意的是，對(duì)患者健康情況的評(píng)估范疇并不僅僅局限于患者的當(dāng)前疾病，也可延伸至患者的心理乃至家庭和社會(huì)狀況。評(píng)估產(chǎn)生的結(jié)果便是第4 步醫(yī)療干預(yù)計(jì)劃制訂的基礎(chǔ)。

Plan（計(jì)劃）：針對(duì)患者健康問題，醫(yī)生制訂相應(yīng)的干預(yù)、處置計(jì)劃，其中可包括“生理—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”的全方位考量。計(jì)劃既體現(xiàn)以患者為中心的特點(diǎn)，如考慮進(jìn)一步明確診斷所需的檢查，也會(huì)突出以預(yù)防為導(dǎo)向的特征，如設(shè)計(jì)針對(duì)當(dāng)前健康問題以外，其他潛在健康風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防性干預(yù)措施，包括預(yù)防、治療、護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)、患者教育等。

SOAP 式問題描述法具有十分鮮明的結(jié)構(gòu)化與體系化特點(diǎn)，正因如此，在實(shí)操應(yīng)用中，該方法和與之對(duì)應(yīng)的工具、思維方式表現(xiàn)出很好的邏輯性和使用效率。 各部分有總有分，主客觀兼顧，邏輯鏈條清晰，十分便于準(zhǔn)確收集、記錄和使用臨床信息，有效支持臨床實(shí)踐。 目前，SOAP 式問題描述法在醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用， 國(guó)內(nèi)外更為常見的是將其運(yùn)用于臨床思維和實(shí)操培訓(xùn)當(dāng)中，如匯報(bào)病史、病歷書寫教學(xué)，以及臨床病例分析培訓(xùn)等[15-16]。 參考該方法的方法學(xué)內(nèi)核及其應(yīng)用思路，該研究在保留SOAP式問題描述法結(jié)構(gòu)化模塊、邏輯鏈條和操作方法的基礎(chǔ)上，對(duì)其應(yīng)用場(chǎng)景和目標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，將“從臨床信息中發(fā)現(xiàn)、分析和解決臨床問題”的應(yīng)用目標(biāo)，轉(zhuǎn)化為“從臨床信息中發(fā)現(xiàn)、分析和設(shè)計(jì)潛在的科研學(xué)術(shù)主題”，以便于在臨床規(guī)范化培訓(xùn)中運(yùn)用于住院醫(yī)師學(xué)術(shù)思維訓(xùn)練。

2.2 SOAP 式問題描述法學(xué)術(shù)思維引導(dǎo)培訓(xùn)實(shí)操案例

該院作為一家國(guó)家兒童區(qū)域醫(yī)療中心，同時(shí)肩負(fù)著蘇州大市范圍內(nèi)兒科與各相關(guān)專業(yè)醫(yī)師的集中規(guī)范化培訓(xùn)責(zé)任。 在實(shí)際工作中，類似的住院醫(yī)師在規(guī)范化培訓(xùn)期間有著“重臨床，輕學(xué)術(shù)”的傾向，因此，探索引入多種國(guó)內(nèi)外先進(jìn)、成熟的教學(xué)方法，用于支持和提升住院醫(yī)師的學(xué)術(shù)思維和能力培養(yǎng)，其中包括SOAP 式問題描述法。該方法的引入和應(yīng)用旨在拓展和強(qiáng)化住院醫(yī)師以科學(xué)研究為目標(biāo)的邏輯思維和辯證思考水平，提升他們從科學(xué)研究角度觀察和解讀臨床現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)、分析和設(shè)計(jì)科研課題的能力。

以下是在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)中，以該院臨床工作中常見的新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic ischemic encephalopathy，HIE）為例，使用以科研為目標(biāo)調(diào)整后的SOAP 式問題描述法，引導(dǎo)和訓(xùn)練住院醫(yī)師從臨床現(xiàn)象出發(fā)，逐步形成可操作、可落地的科研課題項(xiàng)目設(shè)計(jì)的一個(gè)應(yīng)用實(shí)例。 具體展示如下。

背景：缺氧缺血性腦?。℉IE）是圍產(chǎn)期窒息引起的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。 存活的重度HIE 患兒可遺留腦癱、智力缺陷等遠(yuǎn)期后遺癥[17]，而更多的患兒則可能遺留某些輕微的，既往可能不被認(rèn)為是“疾病”的問題，這些問題不僅為父母和學(xué)校在養(yǎng)育和教育中造成經(jīng)濟(jì)、精神等多方面的困擾，更可能隨著患兒年齡增長(zhǎng)發(fā)展成為某些遠(yuǎn)期后遺癥，甚至導(dǎo)致社會(huì)問題[18]。 然而遺憾的是，目前臨床尚無HIE 特異性的客觀診斷指標(biāo)或特效治療手段。

在住院醫(yī)師教學(xué)活動(dòng)中，該研究引導(dǎo)學(xué)員采用SOAP式問題描述法，對(duì)HIE 的臨床診療進(jìn)行結(jié)構(gòu)化描述分析，提煉潛在的研究方向和課題點(diǎn)，逐步設(shè)計(jì)形成科研課題。具體操作步驟如下。

S（主觀資料收集）：帶教老師指導(dǎo)住院醫(yī)師對(duì)窒息后診斷HIE 的患兒進(jìn)行隨訪，住院醫(yī)師從家長(zhǎng)反饋中發(fā)現(xiàn)，不少患兒存在“夜哭”增多現(xiàn)象。住院醫(yī)師進(jìn)而查閱相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道了解到，伴有夜間哭鬧（俗稱“夜哭郎”現(xiàn)象）、睡眠紊亂問題的新生兒，有發(fā)生HIE 預(yù)后不良傾向。

O（客觀資料收集）：在帶教老師指導(dǎo)和協(xié)助下，住院醫(yī)師通過與新生兒科、兒童保健科、神經(jīng)科、康復(fù)科、影像科等多學(xué)科協(xié)作，進(jìn)一步組織對(duì)數(shù)百名新生兒進(jìn)行隨訪評(píng)估發(fā)現(xiàn)：輕中度HIE 患兒多表現(xiàn)出不同程度的睡眠發(fā)動(dòng)和維持問題，伴有睡眠相關(guān)的呼吸問題，其中中度HIE 患兒發(fā)生睡眠呼吸問題的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，而輕度HIE 患兒夜間睡眠發(fā)動(dòng)時(shí)間更不規(guī)律，且每天睡眠的規(guī)律變異性更大。 查閱相關(guān)研究數(shù)據(jù)了解到，輕中度HIE 患兒多發(fā)松果體囊腫，并與睡眠節(jié)律紊亂有較高相關(guān)性。

A（資料分析評(píng)估）：根據(jù)上述主、客觀資料，結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)的研究文獻(xiàn)，住院醫(yī)師在帶教老師和?？漆t(yī)師指導(dǎo)下，對(duì)新生兒HIE 研究熱點(diǎn)方向展開討論、分析和評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)“HIE 可以導(dǎo)致晝夜節(jié)律紊亂”這一主題尚未被國(guó)內(nèi)外研究者重視和研究。 根據(jù)已有文獻(xiàn)了解到，多種研究者普遍關(guān)注的遠(yuǎn)期后遺癥均與節(jié)律紊亂有著直接或間接的相關(guān)，而HIE 導(dǎo)致節(jié)律紊亂的機(jī)制尚不明確，需要進(jìn)一步研究。為明確其背后可能的原因，住院醫(yī)師提出可考慮節(jié)律相關(guān)的生物鐘基因和器官組織等層面因素。由于在前期患兒頭顱MRI 檢查中觀察到了松果體改變，而松果體又是哺乳動(dòng)物生物節(jié)律控制的重要器官，通過節(jié)律性分泌褪黑素調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律，因此，參訓(xùn)的住院醫(yī)師提出研究假設(shè)“松果體功能損傷可能在HIE后節(jié)律紊亂中發(fā)揮作用”。

P（制定研究計(jì)劃）：在帶教老師的協(xié)助下，住院醫(yī)師決定以上述研究假設(shè)作為研究主題，進(jìn)而制訂具體的研究計(jì)劃，包括圍繞關(guān)鍵詞“松果體、缺氧缺血性腦損傷、生物鐘基因、睡眠節(jié)律”，通過篩選出的差異表達(dá)基因，在組織病理和行為學(xué)層面，探索某基因在松果體功能損害導(dǎo)致HIE 后節(jié)律紊亂中的作用與機(jī)制研究，從而為疾病防治提供新靶標(biāo)。并制定課題項(xiàng)目人員名單和進(jìn)度表，形成初步的項(xiàng)目計(jì)劃書。

3 討論

SOAP 式問題描述法作為一種教學(xué)手段，已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外眾多醫(yī)學(xué)院校和教學(xué)醫(yī)院得到應(yīng)用。這一方法在臨床診療的應(yīng)用包括住院醫(yī)師學(xué)習(xí)針對(duì)臨床個(gè)案或特定臨床現(xiàn)象，梳理主觀和客觀資料，結(jié)合已有的知識(shí)體系，分析和評(píng)估可能存在的問題，羅列可能的原因，最終給出鑒別診斷、治療計(jì)劃和處理意見。 其主要應(yīng)用場(chǎng)景多為臨床思維和能力培養(yǎng)。

在實(shí)際操作中，研究發(fā)現(xiàn)：通過將SOAP 式問題描述法的訓(xùn)練目標(biāo)稍作調(diào)整，從訓(xùn)練“臨床思維”轉(zhuǎn)向培養(yǎng)“學(xué)術(shù)思維”，便可將該方法十分便捷、有效地應(yīng)用于規(guī)范化培訓(xùn)階段的住院醫(yī)師學(xué)術(shù)思維培養(yǎng)。 借助SOAP 方法的結(jié)構(gòu)化優(yōu)勢(shì)，可以有效引導(dǎo)住院醫(yī)師理清研究問題的相關(guān)要素，甚至直接畫出思維導(dǎo)圖，對(duì)問題進(jìn)行全面、系統(tǒng)的評(píng)估，逐步培養(yǎng)他們從臨床現(xiàn)象提煉研究主題的思維能力，乃至于開展科研的實(shí)操能力。同時(shí)，從帶教老師和受訓(xùn)住院醫(yī)師當(dāng)中獲得的初步反饋來看，普遍認(rèn)為這一方法“容易上手”“操作方便”，且“效果不錯(cuò)”，感覺自己從臨床現(xiàn)象中提煉科研課題，形成科研項(xiàng)目的能力“得到了提高”。

此外，應(yīng)用SOAP 式問題描述法，反復(fù)開展類似上述HIE 教學(xué)實(shí)例的訓(xùn)練活動(dòng)后，逐步引導(dǎo)住院醫(yī)師獨(dú)立應(yīng)用這一方法流程，對(duì)其在臨床工作中遇到的現(xiàn)象和問題進(jìn)行系統(tǒng)的分析、思考和總結(jié)，將其轉(zhuǎn)化為可操作的科研主題和學(xué)術(shù)計(jì)劃。在這個(gè)過程中，住院醫(yī)師不僅強(qiáng)化了自己的學(xué)術(shù)思維和能力，還通過深入探索臨床現(xiàn)象背后的病理生理機(jī)制和相關(guān)研究進(jìn)展，提升其臨床思維和辯證能力。 這又促使學(xué)術(shù)“反哺”臨床，使二者形成了一個(gè)臨床知其“然”，學(xué)術(shù)知其“所以然”的二元互促閉環(huán)。

學(xué)術(shù)思維的培養(yǎng)是個(gè)長(zhǎng)期的過程，培養(yǎng)方法既要具有可操作性，也需要注重連貫性和延續(xù)性。SOAP 式問題描述法作為一種已被廣泛認(rèn)可和應(yīng)用的臨床邏輯思維訓(xùn)練方法，其實(shí)踐效果已經(jīng)得到了驗(yàn)證。 同時(shí)，該方法“主觀、客觀、評(píng)估、計(jì)劃”的4 個(gè)結(jié)構(gòu)化步驟具有顯著的標(biāo)準(zhǔn)化和穩(wěn)定性特征，通過實(shí)踐應(yīng)用也證明其在學(xué)術(shù)思維培養(yǎng)中可以持續(xù)穩(wěn)定應(yīng)用。

該文主要是對(duì)SOAP 式問題描述法應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化中學(xué)員學(xué)術(shù)思維培養(yǎng)的初步定性探索報(bào)道。在后期研究中，將采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)，對(duì)該方法的可行性和有效性進(jìn)行定量評(píng)價(jià)。