王清鏗,周曉文,符祖昶,黃飛
(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第910醫(yī)院 骨科,福建 泉州 362300)
手指伸肌腱止點撕脫骨折在臨床上多見,患者多數(shù)有明確外傷史。閉合性損傷多見[1],大部分患者得到及時診治,恢復(fù)效果良好,部分患者因早期不夠重視或漏診演變?yōu)殛惻f性骨折,造成遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)(DIP)梭形腫脹及鵝頸畸形[2],不僅增加治療難度且療效欠佳。收集我院手外科2012年2月-2019年5月收治的87例骨性錘狀指患者資料,將受傷超出3周的36例納入本研究,均采用背側(cè)切開解剖復(fù)位、克氏針固定伸直固定DIP、改良縫合方法及牽拉固定治療,取得滿意療效,現(xiàn)報道如下。
本組36例,男31例,女5例;年齡16~58歲,平均36.5歲。受傷原因:日常工作生活撞傷15例,運(yùn)動傷14例,打架斗毆傷7例。傷指分布:示指8例,中指13例,環(huán)指10例,小指5例。受傷至手術(shù)時間21~90 d,平均35 d。所有患者術(shù)前側(cè)位X線均提示遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)半脫位,屈曲角度10°~45°,平均23°。
患肢置于可透視手術(shù)臺上,指根部神經(jīng)阻滯麻醉,應(yīng)用指根部皮條止血。于遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)做Z形手術(shù)切口,皮下銳性剝離,3/0 Prolene(普理靈)線縫合皮瓣邊緣牽開,顯露傷指末節(jié)指骨基底部,通??砂l(fā)現(xiàn)撕脫小骨折塊隨伸肌腱回縮,松解肌腱及中節(jié)指骨遠(yuǎn)端,提起撕脫骨折塊,徹底清理骨折斷端之間瘢痕,銳利尖刀刮除骨面使之新鮮化,極度屈曲DIP使之完全脫位,松解掌側(cè)攣縮關(guān)節(jié)囊及瘢痕組織,期間反復(fù)復(fù)位DIP調(diào)整直至掌側(cè)張力適合,于兩側(cè)關(guān)節(jié)面標(biāo)記克氏針進(jìn)針點,以一枚直徑0.8 mm克氏針自遠(yuǎn)關(guān)節(jié)面向指端鉆出后復(fù)位DIP保持伸直中立位,于近關(guān)節(jié)面標(biāo)記點鉆過克氏針直至中節(jié)指骨近端,完成DIP固定,以直徑0.8 mm克氏針在遠(yuǎn)節(jié)指骨撕脫骨折塊以遠(yuǎn)兩側(cè)向指腹斜行鉆孔,3/0 Prolene線編織縫合伸肌腱,將兩側(cè)縫線尾端通過5 mL注射器針頭引導(dǎo)從指骨背側(cè)穿過骨道至指腹側(cè),在指腹側(cè)兩縫線之間做切口,皮下分離后血管鉗將兩縫線從切口處引出,直視下復(fù)位骨折斷端并加壓,助手將縫線牽拉后打結(jié)完成固定。此時予C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位、關(guān)節(jié)對位及克氏針位置情況良好,將指端克氏針尾端保留合適長度并折彎成魚鉤狀,Prolene線在魚鉤處近端兩次打結(jié)并牽拉維持張力掛于克氏針尾端,沖洗切口,5/0快薇喬可吸收線縫合切口。
圍手術(shù)期均未予抗生素治療,術(shù)后予多模式鎮(zhèn)痛,術(shù)后鋁板固定伸直中立位3周,6~8周后根據(jù)復(fù)查骨折愈合情況拔除克氏針,循序指導(dǎo)患指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。
隨訪期間療效評定參照Crawford[3]功能評定方法。優(yōu):遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)完全伸直、屈曲,無痛;良:遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直受限0°~10°,完全屈曲,無痛;可:遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直受限10°~25°,有屈曲受限,無痛;差:遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直受限超過25°或存在持續(xù)性疼痛。
本組術(shù)后切口均一期愈合,無克氏針針道感染、松動。1例術(shù)中未行X線透視檢查確認(rèn),術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)仍呈半脫位狀態(tài)而行翻修手術(shù)。36例獲得8~20個月隨訪,平均隨訪時間10個月,X線檢查顯示骨折均獲得骨性愈合,平均愈合時間10周,2例出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄、增生等創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。采用Crawford功能評定方法評定,其中優(yōu)26例,良5例,可3例,差2例,優(yōu)良率86.1%。
典型病例:患者 男,籃球運(yùn)動傷后出現(xiàn)左小指遠(yuǎn)節(jié)屈曲畸形,伸直活動受限40 d入院,完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后在局麻下采用改良縫合及持續(xù)牽拉固定方法治療左小指遠(yuǎn)節(jié)指骨伸肌腱止點撕脫骨折。術(shù)后切口一期愈合,6周后復(fù)查提示骨折愈合可,拔除克氏針,循序進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后12個月隨訪撕脫骨折塊愈合,遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈曲、伸直活動良好,無疼痛。
指伸肌腱在末節(jié)指骨背側(cè)部分連同止點小骨折撕脫,即指伸肌腱I區(qū)撕脫性骨折,由此導(dǎo)致的末節(jié)手指不能伸直,呈現(xiàn)屈曲畸形,稱為骨性錘狀指[4]。末節(jié)伸指肌腱菲薄,斷面接觸少,且延展性極小[5],受傷后選擇合適的治療方案很重要。手術(shù)治療方法很多,包括抽出鋼絲法、克氏針固定法及微型鉚釘聯(lián)合克氏針等[6],臨床療效差異較大[7]。也有采用改良Ishiguro法治療骨性錘狀指[8-9]。鋼絲法容易出現(xiàn)皮膚壓迫潰瘍、感染、抽出肌腱再斷裂[10];撕脫骨折塊本身小,克氏針固定法固定力度小,容易造成骨塊劈裂;微型鉚釘固定費用高,有異物反應(yīng)可能,不適用于伴有骨折的伸肌腱止點損傷[11];Ishiguro法對進(jìn)針點及角度要求高[12],因此術(shù)者需要一定的操作經(jīng)驗。目前報道新鮮骨性錘狀指治療的文獻(xiàn)較多,陳舊性骨性錘狀指存在特殊的病理改變,如撕脫骨折塊隨伸肌腱回縮、骨折端之間瘢痕增生填塞、指間關(guān)節(jié)屈曲脫位、掌側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮等導(dǎo)致其治療上存在一定難度,術(shù)后并發(fā)癥較多。針對上述問題,我們采用了改良縫合方法及持續(xù)牽拉固定治療陳舊性骨性錘狀指,取得滿意療效。
圖1 術(shù)前X線片
圖2 術(shù)中情況
圖3 術(shù)后X線片
圖4 術(shù)后6周正位X線片
圖5 術(shù)后6周X側(cè)位線片
我們總結(jié)該術(shù)式有以下優(yōu)勢:⑴直視下解剖復(fù)位骨折斷端,保證復(fù)位質(zhì)量,而解剖復(fù)位固定是骨性錘狀指治療的最好方法[13];⑵操作步驟簡單、易重復(fù);⑶醫(yī)療費用低,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
陳舊性骨性錘狀指治療的細(xì)節(jié):⑴骨折斷端之間有瘢痕增生填充,必須徹底清除,將骨折斷端新鮮化;⑵如復(fù)位骨折斷端張力大,需沿近端將回縮伸指肌腱松解;⑶術(shù)中注意遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)松解,邊試行復(fù)位脫位的指間關(guān)節(jié)邊松解掌側(cè)瘢痕及攣縮關(guān)節(jié)囊;⑷術(shù)中需透視下確認(rèn)骨折復(fù)位、關(guān)節(jié)對合情況。
綜上所述,我們認(rèn)為切開復(fù)位、改良縫合方法及持續(xù)牽拉固定治療陳舊性骨性錘狀指療效確切,簡單易行,尤其適合基層醫(yī)院及年輕醫(yī)師的臨床應(yīng)用。遠(yuǎn)期療效仍需要增加更多的病例以發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥并與其他術(shù)式進(jìn)行對比。