帶掌長肌腱橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損

鄭進(jìn)財(cái)，鐘麗虹，梁仕輝，黃希勤，張思平

（東莞市清溪醫(yī)院 手外科，廣東 東莞 523660）

指皮膚、血管、神經(jīng)、肌腱缺損是一種常見的手外傷，由于此種手術(shù)需要借助血管、神經(jīng)、肌腱、皮瓣轉(zhuǎn)位或移植來進(jìn)行修復(fù)，因而使得治療存在較大的困難[1]。由于缺少相關(guān)的手術(shù)治療技術(shù)，以往所使用的傳統(tǒng)方式需要進(jìn)行分次手術(shù)，多處組織移植重建修復(fù)，臨床實(shí)踐證明，傳統(tǒng)手術(shù)方式有供區(qū)損傷大、手術(shù)繁瑣等缺點(diǎn)，且對(duì)美觀產(chǎn)生較大不良影響[2]。近年來，隨著游離穿支皮瓣技術(shù)的發(fā)展，在修復(fù)軟組織缺損同時(shí)，可利用帶血運(yùn)肌腱修復(fù)受區(qū)肌腱缺損[3]。但通過查找目前的臨床報(bào)道，該種手術(shù)方式多被用于大型血流穿支皮瓣修復(fù)四肢皮膚合并動(dòng)脈缺損創(chuàng)面，因此關(guān)于該手術(shù)技術(shù)應(yīng)用于指皮膚血管神經(jīng)肌腱缺損方面并未有較多報(bào)道[4]。本文將探討帶掌長肌腱橈動(dòng)脈腕橫紋掌淺支穿支皮瓣修復(fù)指皮膚、血管、神經(jīng)、肌腱缺損的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月-2020年3月在我院接受帶掌長肌腱橈動(dòng)脈腕橫紋掌淺支穿支皮瓣修復(fù)術(shù)的患者65例，男62例，女3例；年齡 18～55歲，平均（27.5±4.9）歲。致傷原因：化學(xué)燒傷16例，熱壓傷49例。損傷指別與部位：拇指19例，均為近節(jié)近端以遠(yuǎn)離斷背側(cè)；示指31例，均為中節(jié)背側(cè)；中指15例，為近、中節(jié)背側(cè)。受傷至手術(shù)時(shí)間1 h～5 d，平均（2.5±0.1）d。無菌直尺測(cè)量血管、神經(jīng)、肌腱缺損長度和皮膚軟組織缺損面積。皮膚缺損：2.5 cm×1.0 cm～5.5 cm×3.0 cm；肌腱缺損 1.0～3.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，于上臂中上1/3處置氣性止血帶，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)。受區(qū)清創(chuàng)，了解肌腱、血管、神經(jīng)情況，形成一個(gè)新鮮創(chuàng)面。在手舟骨結(jié)節(jié)近側(cè)1.0 cm與腕橫紋的平行線，以此線作皮瓣的縱軸線；以橈骨莖突近側(cè)2.0cm橈動(dòng)脈搏動(dòng)處與舟骨結(jié)節(jié)尺側(cè)緣連線為血管蒂投影線，結(jié)合術(shù)前多普勒定位，以穿皮點(diǎn)為皮瓣中心，按缺損面積放大10%設(shè)計(jì)皮瓣。先于皮瓣近側(cè)切開，保留足夠長度的皮下靜脈，于近端切斷結(jié)扎，顯露橈動(dòng)脈，于其尺側(cè)細(xì)心分離顯露掌淺支，于掌長肌腱深層向遠(yuǎn)端分離掀起皮瓣，確認(rèn)其血管皮支入皮，皮瓣可攜帶分布其中的正中神經(jīng)掌淺支或橈神經(jīng)淺支，沿設(shè)計(jì)線切開皮瓣周邊，遠(yuǎn)近側(cè)皮下靜脈均予保留，松止血帶確定皮瓣血運(yùn)良好，切斷結(jié)扎血管蒂，切下皮瓣；將皮瓣內(nèi)掌長肌腱與缺損肌腱近遠(yuǎn)端縫合，縫合固定皮瓣邊緣與受區(qū)皮緣。顯微鏡下皮瓣掌淺支動(dòng)脈與缺損的指固有動(dòng)脈端端吻合，皮瓣皮下靜脈可與指背皮下靜脈吻合，動(dòng)靜脈比例為1∶1或1∶2。皮瓣攜帶的正中神經(jīng)掌淺支與受區(qū)指背神經(jīng)接合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后予抗生素預(yù)防感染治療24 h，常規(guī)抗凝、抗痙攣治療7 d。3周后指導(dǎo)患者進(jìn)行指主動(dòng)功能訓(xùn)練，促進(jìn)患指功能恢復(fù)。術(shù)后隨訪觀察皮瓣色澤、彈性、質(zhì)地及指體外形、功能、痛覺或觸覺的恢復(fù)。

2 結(jié)果

本組65例，其中1例在術(shù)后第2天出現(xiàn)皮瓣青紫，給予拆除部分縫線、換藥處理后色澤逐漸正常，其余64例均順利愈合。術(shù)后進(jìn)行3～12個(gè)月隨訪，皮瓣色澤正常，外形美觀，質(zhì)地柔軟，活動(dòng)正常，供區(qū)僅遺留線性瘢痕。指功能依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)64例，良1例；顯效64例，有效1例。

典型病例：患者 男，43歲，因左中指化學(xué)燒傷兩周入院。入院診斷：左中指化學(xué)燒傷并感染；左中指皮膚、伸肌腱壞死。入院后予換藥、抗感染治療，細(xì)菌培養(yǎng)陰性后，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行擴(kuò)創(chuàng)后見左中指近節(jié)指間關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚、伸肌腱壞死，關(guān)節(jié)腔及骨質(zhì)外露。術(shù)中根據(jù)缺損創(chuàng)面及伸肌腱缺損長度，在左腕橫紋處設(shè)計(jì)皮瓣。根據(jù)皮瓣設(shè)計(jì)切取帶掌長肌腱橈動(dòng)脈腕橫紋穿支復(fù)合組織瓣游離移植至左中指缺損創(chuàng)面，一期修復(fù)。供區(qū)直接間斷縫合。術(shù)后皮瓣一期愈合，早期恢復(fù)伸指功能（圖1-5）。

圖1 左中指創(chuàng)面壞死

圖2 創(chuàng)面清創(chuàng)

圖3 皮瓣設(shè)計(jì)

圖4 皮瓣切取

圖5 皮瓣修復(fù)

3 討論

手指軟組織缺損在臨床較為常見，在較大程度上影響正常手指功能的發(fā)揮，并且對(duì)手指的健康產(chǎn)生較大的不良影響，因此只有予以及時(shí)有效的治療，才能有效地促進(jìn)手指功能的恢復(fù)。目前臨床多采用手術(shù)方式進(jìn)行治療[5]。但由于受到治療技術(shù)條件的限制，以往僅能夠使用常規(guī)的方式進(jìn)行治療，但傳統(tǒng)的手術(shù)方式具有復(fù)雜繁瑣的特點(diǎn)，即需要對(duì)患者進(jìn)行多次的手術(shù)治療，在一定程度上增加不良損傷，并且將對(duì)患者的手部美觀造成較大的不良影響[6]，因此需要使用一種更加有效的方式進(jìn)行治療。

3.1 該術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

伴隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步與治療技術(shù)的不斷改進(jìn)，目前臨床上開始采用橈動(dòng)脈腕橫紋掌淺支穿支皮瓣帶掌長肌腱的方式進(jìn)行治療。臨床實(shí)踐證明，該種手術(shù)方式能夠有效地對(duì)皮膚軟組織、血管、神經(jīng)、肌腱缺損組織進(jìn)行修復(fù)，重建手指功能，使指體保持最大程度功能性及完整性[7]，具有簡(jiǎn)化手術(shù)操作、減少供區(qū)損傷、皮瓣質(zhì)地好的優(yōu)點(diǎn)，并且可以攜帶帶血運(yùn)肌腱重建手指功能[8]。隨著應(yīng)用范圍的不斷增加，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)該種手術(shù)方式具有如下優(yōu)勢(shì)：⑴橈動(dòng)脈掌淺支直徑與指動(dòng)脈的直徑及皮下淺靜脈直徑與指背靜脈的直徑幾乎一致，因而易于吻合成功，從而確保手術(shù)獲得良好的效果[9]；⑵該皮瓣包含掌長肌腱可一期同時(shí)修復(fù)缺損肌腱，無需額外取肌腱或二期移植肌腱，達(dá)到肌腱早期愈合、早期功能鍛煉的目的。橈神經(jīng)淺支的分支及正中神經(jīng)掌淺支與指背神經(jīng)接合，利于恢復(fù)手部的部分感覺功能；⑶該皮瓣質(zhì)地較薄，成活后與指背皮膚的厚度相當(dāng)；⑷該手術(shù)在同一麻醉下進(jìn)行，因而使得術(shù)野較為接近，能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間；⑸供區(qū)可直接拉攏縫合，無需進(jìn)行植皮，從而降低對(duì)患者造成的創(chuàng)傷[10]；⑹該皮瓣鄰近缺損區(qū)，色澤相似，且皮瓣厚薄合適，術(shù)中操作方便，可獲得良好的皮瓣外形。

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴在切取時(shí)應(yīng)注意，若設(shè)計(jì)的皮瓣內(nèi)未發(fā)現(xiàn)皮支，想獲得高位穿支，則需要向近側(cè)解剖橈動(dòng)脈掌淺支[11]；⑵需要對(duì)皮瓣內(nèi)的橈神經(jīng)淺支掌側(cè)的分支予以仔細(xì)辨認(rèn)，以便能夠有效地保留進(jìn)入皮瓣的分支；⑶在進(jìn)行神經(jīng)接合時(shí)建議皮瓣神經(jīng)與指神經(jīng)采用端側(cè)接合；⑷由于該皮瓣切取面積有限，因此在進(jìn)行皮瓣切取時(shí)需要依據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行切??；⑸若皮瓣較長，則應(yīng)盡量向橈側(cè)方向進(jìn)行切取，確保皮瓣擁有正常的血供，以橈動(dòng)脈掌淺支位于皮瓣中央為宜[12]；⑹術(shù)后早期進(jìn)行手指功能鍛煉，提升手指功能的恢復(fù)效果。

本組術(shù)后傷指皮瓣色澤正常，外形美觀，質(zhì)地柔軟，活動(dòng)正常，供區(qū)僅遺留線性瘢痕，原因在于臨床醫(yī)生能夠依據(jù)患者的實(shí)際傷情設(shè)計(jì)皮瓣，同時(shí)攜帶相應(yīng)肌腱、神經(jīng)，切取時(shí)加強(qiáng)注意、觀察，從而降低對(duì)周圍組織造成的不良損傷，較為精準(zhǔn)地實(shí)施手術(shù)治療；除此之外，對(duì)患者進(jìn)行長時(shí)間的隨訪觀察，能夠有效地提升患者的治療效果，恢復(fù)正常的手指功能。