MRI-T2WI髓內(nèi)高信號分級對前路手術治療 脊髓型頸椎病的預后影響

黃嘉文，賀少杰，吳昊，林振, 楊裕豪，林宏生，查振剛，查丁勝*

(1．暨南大學 第一附屬醫(yī)院 脊柱創(chuàng)傷骨科，廣東 廣州 510632; 2.暨南大學 第一附屬醫(yī)院 骨關節(jié)與運動醫(yī)學中心，廣東 廣州 510632)

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是由頸椎退行性改變，周圍組織慢性壓迫頸髓，致頸髓功能減退，出現(xiàn)相應軀體功能障礙的一類頸椎病，表現(xiàn)為四肢軀干感覺運動功能減退.頸髓神經(jīng)不同程度的病理表現(xiàn)在MRI-T2WI影像學上則表現(xiàn)為信號改變.前路手術為治療單節(jié)段或雙節(jié)段CSM的金標準.前路手術主要分為椎體次全切除融合術(anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF)和頸椎間盤切除融合術(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF).通過前路手術切除壓迫組織而直接減壓，維持頸椎生理曲度，重建頸椎結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，大部分患者預后較好，但部分患者預后不理想.在MRI-T2WI影像學中，頸髓內(nèi)表現(xiàn)為不同信號改變.有研究提示頸髓在MRI-T2WI高信號表現(xiàn)與頸髓神經(jīng)發(fā)生細胞水腫、神經(jīng)膠質(zhì)化、神經(jīng)脫髓鞘、囊腫或空洞形成等病理改變高度相關，但術前MRI-T2WI信號改變是否為預后的影響因素尚未有定論[1].本研究回顧性分析2014年1月至2018年12月于本院行前路手術治療CSM患者41例.探討CSM伴有MRI-T2WI高信號改變與前路手術患者預后的關系.

1 資料與方法

1.1 臨床資料

41例患者均符合以下納入標準：(1)符合診斷為脊髓型頸椎病者；(2)已接受6個月保守治療效果不明顯；(3)隨訪時間至少1年以上，隨訪資料完整.剔除標準：(1)既往曾有頸椎手術病史；(2)使用后路手術治療；(3)術前影像學及其他資料不完整；(4)頸椎生理曲度變直或后凸畸形者；(5)由于外傷、感染或腫瘤手術者;(6)多節(jié)段脊髓型頸椎病患者.41例患者中男22例，女19例；年齡范圍在34～77歲，平均56.51歲；術前癥狀持續(xù)時間1～36個月，平均8.41個月；病變節(jié)段分布在頸3～7之間.術前MRI檢查T2WI呈現(xiàn)頸髓內(nèi)高信號為41例，其中信號模糊、邊界不清者15例，信號明亮、邊界清楚者13例，無明顯信號改變者13例(圖1).

A:61歲女性的術前頸髓MRI-T2WI，可見信號正常，無明顯信號改變；B:53歲男性的頸髓MRI-T2WI高信號改變，信號模糊，邊界不清；C:66歲男性術前的頸髓MRI-T2WI高信號改變，信號明亮，邊界清楚；A: Preoperative MRI-T2WI of cervical spinal cord of a 61-year-old woman showed normal visible signal and no obvious signal change. B: MRI-T2WI of the cervical spinal cord in a 53-year-old man with high signal changes, fuzzy signals and unclear boundaries. C: Preoperative MRI-T2WI of the cervical spinal cord in a 66-year-old man showed high signal change, bright signal and clear boundary.圖1 脊髓型頸椎病3種信號強度與邊界不同清晰度的MRI影像Fig.1 MRI images of cervical spondylotic myelopathy with different signal intensity and boundary resolution

1.2 術式選擇

ACDF：患者全身麻醉(下稱“全麻”)，取仰臥位，頸部稍過伸，常規(guī)術前消毒鋪巾，做頸右橫形切口，切開皮膚，分離皮膚、皮下組織、頸橫肌，沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)血管鞘與內(nèi)臟鞘間隙分離直到椎前筋膜，電刀切開椎前筋膜、前縱韌帶，椎間隙插入定位針：用C型臂 X 線機定位準確后，使用髓核鉗、刮勺刮除責任節(jié)段椎間盤組織，直至完全暴露后縱韌帶，必要時切斷后縱韌帶緊張束，探查神經(jīng)并取出剩余髓核，適度撐開椎間隙，放置合適型號的融合器于椎間隙中，鋼板螺釘固定；沖洗手術區(qū)域，放置單側(cè)負壓引流，逐層縫合切口.

ACCF：患者全麻，取仰臥位，頸部稍過伸，常規(guī)術前消毒鋪巾，作頸右橫形切口，切開皮膚，分離皮膚、皮下組織、頸橫肌，逐層分離達椎體前方，椎間隙插入定位針：用C型臂 X 線機定位，定位準確責任間隙后，用髓核鉗、刮勺刮除責任節(jié)段椎間盤組織；同法切除責任節(jié)段的下位節(jié)段椎間盤，稍作頸長肌剝離，沿頸長肌內(nèi)緣用咬骨鉗、刮匙次全切除責任椎體直至完整暴露出后縱韌帶，必要時切斷后縱韌帶的部分緊張束；神經(jīng)探查并取出剩余髓核組織，放置已經(jīng)預植入自體骨的鈦籠，鋼板螺釘固定；沖洗手術區(qū)域，放置單側(cè)負壓引流，逐層縫合切口.

1.3 研究方法

1.3.1 研究分組

依據(jù)術前MRI-T2WI的表現(xiàn)，將41例患者分為3組，高信號A組(13例):MRI-T2WI頸髓內(nèi)高信號表現(xiàn)，信號明亮，邊界清楚；高信號B組(15例):MRI-T2WI呈頸髓內(nèi)高信號表現(xiàn)，信號模糊、邊界不清；正常信號C組(13例):MRI-T2WI信號正常，無明顯信號改變.

1.3.2 數(shù)據(jù)分析

(1)運用SPSS.26版本軟件統(tǒng)計各組一般基線特征資料；(2)比較3組間的JOA評分及JOA改善率情況；(3)運用多元線性回歸分析方法，驗證術前MRI-T2WI高信號是否為CSM術后療效的獨立影響因素.

1.3.3 測評指標

(1)頸椎JOA評分：頸椎JOA評分滿分為17分，分數(shù)越高提示神經(jīng)功能越好.頸椎JOA改善比率=(術后評分-術前評分)/(17-術前評分)×100%；(2)脊髓受壓比值(a/M)：在頸椎MRI-T2WI上測量受壓最嚴重節(jié)段的后凸頂點的脊髓矢狀徑(a)與延髓-腦橋交界連接處脊髓的矢狀徑(M)的比值.采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件對所有數(shù)據(jù)進行處理.計數(shù)資料分組采用卡方檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗；影響因素分析采用多元線性回歸分析處理.以P<0.05為有統(tǒng)計學意義(圖2).

于MRI-T2WI正中矢狀位上測量受壓迫節(jié)段最窄處脊髓矢狀徑長度(a)、延髓-腦橋交界處矢狀徑長度(M)The sagittal diameter length of spinal cord (a) and the sagittal diameter length of the bulborus-pons junction (M) at the narrowest point of the compressed segment were measured at the median sagittal position of MRA-T2WI.圖2 脊柱受壓比(a/M)測量Fig.2 Spinal cord compression ratio measurement(a/M)

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

信號A組患者的術前癥狀持續(xù)時間最長、術前JOA評分與JOA改善率最低、手術出血量及手術時間最長、a/M值最小，3組總體間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而患者性別、年齡、術后住院天數(shù)在3組間未見明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1.

2.2 隨訪JOA評分

3組患者術后JOA評分均獲得顯著改善(P<0.05)；但高信號A組術后12個月后的JOA評分和JOA改善率均明顯低于其余2組，總體差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2.

2.3 JOA改善率的影響因素

將41例CSM患者的性別、年齡、病程、術前JOA評分、MRI-T2WI信號分組、a/M值等相關因素作為自變量，與JOA改善率之間進行多元線性回歸分析，結(jié)果見表3.術前癥狀持續(xù)時間(P=0.027)、術前JOA評分(P=0.043)、a/M值(P=0.010)、脊髓信號分組(P=0.017)均提示是對預后的獨立影響因素；而性別(P=0.15)、年齡(P=0.118)與JOA改善率之間無明顯相關性.

表1 3組MRI-T2WI信號強度基線資料比較Table 1 Comparison of baseline characteristics between groups of MRI-T2WI signal intensity

表2 CSM前路手術患者術前術后的JOA評分及JOA改善率比較

表3 CSM患者行前路減壓手術的預后影響因素分析

3 討論

CSM是由于頸椎退行性病變造成周圍組織對頸髓慢性壓迫而出現(xiàn)軀體功能障礙的一種疾病，多發(fā)于中老年人，發(fā)病率為1.6/10萬[2]，此病引起的社會醫(yī)療問題逐漸明顯.CSM致病機制復雜且未有定論.有學者將CSM病理生理機制總結(jié)認為是脊髓周圍組織退變增生性改變導致的長期壓迫等為基礎，伴隨頸椎結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性減退，在頸椎活動中，引起繼發(fā)性的損傷[3].對于輕度CSM，保守治療與手術治療的效果并無明顯差異，但需定期復查，監(jiān)察病情發(fā)展以免延誤治療時機，若已發(fā)生不可逆損傷，將難以完全恢復正常[4].對于中重度的CSM，以手術治療為主，對于單節(jié)段或雙節(jié)段CSM，前路手術為治療的金標準.傳統(tǒng)前路手術主要包括ACCF與ACDF，通過直接解除前方的壓迫，達到神經(jīng)減壓，重建頸椎穩(wěn)定性，改善手術預后的目的.但有部分患者術后神經(jīng)恢復不理想.回顧相關文獻發(fā)現(xiàn)對于MRI-T2WI信號改變是否對CSM患者手術預后的影響，仍存在爭議.Wei等[5]學者研究結(jié)果提示術前頸椎MRI-T2WI高信號的患者的臨床癥狀和體征往往更加嚴重，尤其是表現(xiàn)為下肢和運動功能障礙.有學者研究結(jié)果提示T2W MR圖像上出現(xiàn)髓內(nèi)信號增加的CSM患者的手術預后較差[6].Morio等[7]研究結(jié)果提示脊髓受壓程度與預后并無關系.Morio等[8]研究結(jié)果亦表明CSM患者的MRI 的強度分級與疾病的嚴重程度和預后無關[8].本文通過對脊髓信號形態(tài)學及強度的變化，探討術前脊髓MRI-T2WI高信號分級改變與前路手術治療CSM預后的相關性.

總體來看，A組的術前癥狀持續(xù)時間最長、術前JOA評分最低、a/M值最小，結(jié)果提示：MRI-T2WI髓內(nèi)信號改變越明亮，邊界越清楚，則患者術中出血量越大、手術時間及癥狀持續(xù)時間越長、術前JOA評分越低、a/M值越小.可能原因是壓迫時間越長及壓迫程度越嚴重，頸髓神經(jīng)細胞越可能發(fā)生不可逆的病理改變，術前保留的神經(jīng)功能越差.同時隨著周圍組織增生、粘連、鈣化，導致解剖結(jié)構(gòu)不清晰、手術復雜程度增加，這可能是手術時長、出血量及預后存在差異的原因.此外，本研究結(jié)果提示：3組間術后12個月后JOA評分及JOA改善率存在著明顯差異(P<0.05)，各組術后JOA評分均有明顯改善，說明前路手術治療CSM療效顯著.另外，術前頸髓信號改變越明顯，患者神經(jīng)預后結(jié)果越差.分析其可能的原因：頸椎間盤突出、骨贅形成或韌帶增生、肥厚、鈣化等多因素共同參與CSM致病過程，脊髓出現(xiàn)神經(jīng)水腫、囊性變、空洞形成甚至萎縮等不同程度的病理變化，壓迫時間越長，病理變化越嚴重，預后越差.綜上，隨著脊髓受壓時間越長，則頸髓內(nèi)信號改變越明顯，邊界越清晰.信號正?；蚰：崾炯顾枋軌荷性谠缙?，脊髓表現(xiàn)為缺血缺氧，細胞水腫等可逆性變化，早期手術減壓，解除壓迫，可以獲得較滿意的預后療效.這與Talekar等[9]的研究結(jié)論相似，脊髓受壓早期高信號表現(xiàn)反映細胞水腫變性為主，手術解除壓迫可減少細胞水腫，逆轉(zhuǎn)缺血缺氧狀態(tài)，神經(jīng)功能改善較理想，而中晚期高信號表現(xiàn)反映了髓內(nèi)囊狀壞死，囊腫或空洞形成等不可逆轉(zhuǎn)性的病理改變[9].多元線性回歸分析提示：術前癥狀持續(xù)時間、術前JOA評分、MRI-T2WI信號變化(影像學表現(xiàn)為邊界清楚、信號明亮)、a/M值均是獨立的預后影響因素.在臨床中，若發(fā)現(xiàn)術前患者頸髓MRI-T2WI影像學表現(xiàn)為邊界清楚、信號明亮，大多已存在長時間脊髓壓迫，其頸髓已存在不可逆的病理性改變，術后療效大多不理想.a/M值越小，JOA恢復率越低，代表脊髓受壓程度越大，椎管內(nèi)頸髓可緩沖的空間越小，預后越差.與Iwasaki等[10]的研究相似，提示脊髓受壓時，a/M值小于0.3為CSM預后的一個影響因素.術前JOA評分越低，預后越差，說明患者術前脊髓功能狀態(tài)可以在一定程度上影響預后，同時說明了CSM早期診治的重要性.周大凱等[11]進行頸椎前路治療CSM的預后影響因素分析研究發(fā)現(xiàn)年齡、術前癥狀持續(xù)時間、術前JOA評分、頸椎曲度增加、頸前柱前緣高度增加率有關，本研究與其觀點相近.

綜上所述，術前出現(xiàn)MRI-T2WI高信號患者行脊髓型頸椎病前路手術治療的預后較差.相對于信號正常及信號模糊、邊界模糊的患者，信號明亮、邊界清晰MRI高信號的患者手術時間較長、術中出血量較大、術后預后較差，在實際臨床進行個體化治療時應考慮這一因素.