鄭曉斌，嚴(yán)明，宋磊，王瑞英

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，三支血管病變是ACS最嚴(yán)重類型。三支血管病變累及的缺血心肌范圍較大，更易造成心室舒縮功能減退從而誘發(fā)心力衰竭及心律失常，故對(duì)其正確診斷與危險(xiǎn)分層至關(guān)重要。心電圖作為一種簡(jiǎn)單易行且可早期評(píng)估ACS病情的工具已被臨床醫(yī)師認(rèn)可，不同于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）明顯的ST段抬高表現(xiàn)，非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI）表現(xiàn)為多導(dǎo)聯(lián)ST-T異常、特殊導(dǎo)聯(lián)aVR形態(tài)的改變及其他心電指標(biāo)異常[1-3]，并且由于多支冠狀動(dòng)脈（冠脈）病變?cè)斐尚碾娀顒?dòng)互相抵消或偽正常化，部分患者心電圖無(wú)明顯改變而被延誤診治[4]。既往研究對(duì)象多針對(duì)三支病變NSTEMI患者，而本研究旨在評(píng)估不同類型ACS三支病變心電圖表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象入選2019年3月～9月于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院行冠脈造影的ACS患者241例，ACS類型包括STEMI與ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS），后者包括不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）與NSTEMI[5,6]。以下條件予以排除：①其他心臟類型與各臟器疾?。盒募⊙祝陌?，心肌病，先天性心臟病，變異性心絞痛，心臟瓣膜中度以上狹窄與關(guān)閉不全，腦卒中及肺栓塞；②心臟正常除極順序改變：患者入院前服用Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ類抗心律失常藥物，束支、分支傳導(dǎo)阻滯，心室預(yù)激，全程起搏器節(jié)律。該研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所選患者均知情同意。

1.2 心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)查閱患者住院病志，選取冠脈造影術(shù)前心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖，若無(wú)，則選距術(shù)前時(shí)間最近的心電圖。按走紙速度25 mm/s，定標(biāo)電壓10 mm/mV記錄心電圖，各心電指標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下，異常Q波：aVR導(dǎo)聯(lián)除外的其余導(dǎo)聯(lián)Q波持續(xù)時(shí)間≥0.03 s，幅度超過(guò)同導(dǎo)聯(lián)R波幅度的1/4；異常ST：以相鄰兩個(gè)QRS波的TP段作為水平基線，若TP段不在水平線上，則以鄰近兩個(gè)QRS波起點(diǎn)連線作為水平參考基線，ST異常自QRS波結(jié)束J點(diǎn)后0.06～0.08 s測(cè)量，ST段壓低指ST段水平型或下斜型低于基線≥0.05 mV，ST段抬高指ST段高于水平基線0.10 mV；T波異常：T波振幅在-0.1～0.1 mV間稱T波低平，倒置幅度大于-0.1 mV稱T波倒置，振幅大于0.1 mV稱T波直立；全部肢體導(dǎo)聯(lián)電壓低于0.5 mV或全部胸前導(dǎo)聯(lián)電壓低于1.0 mV稱低電壓；R波遞增不良包括R波遞增不足或逆遞增：RV3＜3 mm，RV2＜RV3為R波振幅遞增不足，若RV2＜RV1及（或）RV3＜RV2及（或）RV4＜RV3及（或）RV4＜3 mm即為R波逆遞增；V1或V2導(dǎo)聯(lián)T波振幅大于V5或V6導(dǎo)聯(lián)T波幅度為TV1/TV2＞TV5/TV6；aVR導(dǎo)聯(lián)中T波振幅＞0 mm為T波直立[7]，ST段高于基線0.05 mV為ST段抬高[8]。

1.3 冠脈造影結(jié)果評(píng)估經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑，采用多功能造影導(dǎo)管多體位投射，由兩位以上具有冠脈介入職稱的專家評(píng)估血管狹窄情況。單支病變（1-VD）、雙支病變（2-VD）、三支病變（3-VD）分別指冠脈系統(tǒng)三大主要分支包括左前降支、左回旋支、右冠脈其中一支、兩支或三支均狹窄程度≥50%，左主干（LM）狹窄≥ 50%定義為左主干受累，LM受累合并三大分支其中一支、兩支、三支狹窄分別稱LM-1VD、LM-2VD、LM-3VD病變，所有冠脈分支命名按照Gensini[9]積分系統(tǒng)。入選患者冠脈分支病變臨床類型見(jiàn)圖1。

圖1 研究入選ACS患者臨床類別及冠狀動(dòng)脈病變類型分布

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用IBM SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計(jì)量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布的兩組間比較采用t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布，使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NSTEMI-ACS患者3-VD與LM病變12導(dǎo)聯(lián)ST-T形態(tài)與異常Q波形態(tài)分布UAP和NSTEMI患者3-VD與LM病變心電圖表現(xiàn)為多數(shù)導(dǎo)聯(lián)ST-T異常，ST段壓低與T波異常集中在V4～V6、Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)，V1、aVR導(dǎo)聯(lián)則表現(xiàn)為ST段抬高，后者直立T波明顯，而異常Q波無(wú)特殊改變（表1，圖2～3）。

2.2 NSTEMI-ACS患者1～3-VD與LM病變其余心電指標(biāo)比較UAP和NSTEMI患者中，LM、2-VD、3-VD組異常ST、異常T波及TV1/TV2＞TV5/TV6數(shù)較1-VD組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）；LM與3-VD組aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與T波直立占比多于1-VD組，與2-VD組相比，3-VD組aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高數(shù)、3-VD與LM組T波直立數(shù)增多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），其余指標(biāo)四組之間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

2.3 STEMI患者3-VD組與非3-VD組心電指標(biāo)比較STEMI患者3-VD組側(cè)壁V6、I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高數(shù)多于非3-VD組，ST段抬高、異常T波、aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立、低電壓占比3-VD組較非3-VD組多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；3-VD組與非3-VD組比較，心肌梗死部位更易發(fā)生在廣泛前壁同時(shí)合并高側(cè)壁與下壁，而前壁心肌梗死非3-VD組多于3-VD組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余心肌梗死部位兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3，圖4）。

2.4 STEMI患者3-VD組與非3-VD組冠脈造影結(jié)果比較STEMI患者中，3-VD組≥50%狹窄的右冠、回旋支數(shù)量多于非3-VD組，且3-VD患者右冠與回旋支狹窄程度更重差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

2.5 L M 與3-V D 患者胸痛期間典型心電圖NSTEMI中LM與3-VD患者胸痛發(fā)作期間均表現(xiàn)為V4～V6、I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，癥狀好轉(zhuǎn)后ST-T大致正常（圖5～6）。

3 討論

ACS三支病變類型狹窄血管數(shù)量多、心肌缺血范圍廣，更易發(fā)生嚴(yán)重心臟不良事件，心電圖是檢測(cè)此類患者的首要手段。有文獻(xiàn)指出，三支血管病變患者雖有固定狹窄的冠狀動(dòng)脈，但一般同時(shí)具備較豐富的側(cè)支循環(huán)，靜息狀態(tài)下由于心肌氧供需尚平衡或慢性持續(xù)心肌缺血狀態(tài)下異常心電活動(dòng)相互抵消，往往缺乏明顯的心肌缺血癥狀與心電圖特定的ST-T改變。然而，本研究分別以除外LM病變的三支病變患者與LM病變患者為研究群體，發(fā)現(xiàn)此類患者具有特征心電圖改變：即ST段壓低以V4～V6、Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)壓低最常見(jiàn)，而V1、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，平均異常ST-T數(shù)量為5個(gè)，且與單支病變比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]即使廣泛的心肌缺血通常由血管嚴(yán)重狹窄引起，但在能夠產(chǎn)生對(duì)立的心電損傷區(qū)域，由于冠脈狹窄比例、不同部位心肌缺血程度及病理狀態(tài)的差異，抑或是損傷區(qū)距離心外膜胸壁不同，不會(huì)產(chǎn)生絕對(duì)完全的心電向量抵消。既往研究也支持三支病變患者存在心電圖異常改變。韓霏等以三支血管病變患者為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)心功能不全組QRS時(shí)限、QTc時(shí)限均較正常組顯著延長(zhǎng)[1]，Anto等發(fā)現(xiàn)靜息型心絞痛三支病變患者，癥狀未發(fā)作時(shí)，心電圖仍可記錄到ST-T異常，胸痛發(fā)作時(shí)，ST-T改變多表現(xiàn)為V4～V6、Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)ST段明顯壓低，V1、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，這種組合同樣也可在LM病變時(shí)出現(xiàn)，其預(yù)測(cè)三支冠脈或LM病變的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值分別為78%與62%，而當(dāng)總ST偏移量改變幅度＞12 mm時(shí)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可增加至86%[10]。Atie入選的127例LM狹窄的患者，三支病變占比50%，心電圖ST-T異常數(shù)在胸痛發(fā)作期間可達(dá)6.4個(gè)，同時(shí)提出LM病變模式：V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低伴V1、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，其中以V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低幅度最大[11]。

表1 三支病變患者心電圖特征分析（n，%）

圖2 UAP與NSTEMI患者三支病變心電圖各導(dǎo)聯(lián)ST段、T波形態(tài)頻率直方圖及異常Q波數(shù)

圖3 UAP與NSTEMI患者左主干病變心電圖各導(dǎo)聯(lián)ST段、T波形態(tài)頻率直方圖及異常Q波數(shù)

表2 NSTE-ACS患者1～3VD與LM病變組心電指標(biāo)比較

表3 STEMI患者3-VD組與非3-VD組心電指標(biāo)比較

圖4 STEMI患者3-VD與非3-VD組各導(dǎo)聯(lián)ST段抬高數(shù)百分比比較

表4 STEMI患者3-VD組與非3-VD組冠脈造影結(jié)果比較

圖5 LM患者心電圖表現(xiàn)

圖5 NSTEMI 3-VD患者心電圖表現(xiàn)

心電圖中aVR導(dǎo)聯(lián)位置特殊，呼吸因素、電極與心臟位置對(duì)其影響較小，電軸指向右上極，近乎與整體心臟除極綜合向量平行但相反，可敏感地反映心臟除極向量的微小變化，其T波形態(tài)對(duì)冠心病臨床價(jià)值已得到廣泛認(rèn)可[12]。本研究中，NSTE-ACS三支與左主干病變組較單支病變組患者aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立更加常見(jiàn)，在STEMI患者中也得出同樣結(jié)果，與國(guó)外研究相符。Separham等評(píng)估了400例NSTEMI患者的aVR導(dǎo)聯(lián)T波形態(tài)，發(fā)現(xiàn)與T波倒置組相比，T波直立組左室射血分?jǐn)?shù)更低，且T波直立能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)三支病變或左主干病變[13]。Ayhan在對(duì)196例前壁STEMI患者的研究中指出，aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立與三支血管病變、患者高齡及較長(zhǎng)住院時(shí)間相關(guān)，是預(yù)測(cè)院內(nèi)住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。提示三支病變患者因缺血導(dǎo)致心肌復(fù)極能量不夠而影響T波形態(tài)，可為醫(yī)師早期提供心肌供血不足信息。

既往研究三支病變心電圖多集中在NSTEMI患者身上[15]，本研究首次在STEMI患者中對(duì)比了三支病變與非三支病變患者的心電圖特征與冠脈造影，發(fā)現(xiàn)三支病變患者側(cè)壁aVL、Ⅰ、V6、導(dǎo)聯(lián)ST段抬高更常見(jiàn)，ST-T異常數(shù)、廣泛前壁合并其他部位心肌梗死與低電壓占比更多。研究表明，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段改變?cè)诩毙郧氨赟TEMI中受左前降支（LAD）類型和狹窄部位的影響，非包繞LAD類型中，ST段抬高說(shuō)明存在左前上方損傷向量，提示狹窄位于LAD近段；而當(dāng)心尖包繞型LAD遠(yuǎn)端閉塞時(shí)，部分波及的下壁心肌梗死產(chǎn)生的向下梗死向量aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低或甚至不偏移，后者也可出現(xiàn)在心尖包繞型LAD近段閉塞的情況下，理由是廣泛前壁與下壁心肌缺血造成的損傷向量相互抵消，此時(shí)，下壁與aVL導(dǎo)聯(lián)ST段均改變甚微，臨床醫(yī)師容易被較少ST段抬高數(shù)目而忽略這種更大范圍的心肌梗死[16,17]。本研究冠脈造影提示STEMI三支與非三支病變組LAD不同位置狹窄程度無(wú)明顯差異，但三支病變組右冠、回旋支動(dòng)脈病變占比及狹窄程度更大，考慮側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與此有關(guān)，可能解釋如下：右冠的左室后支分支和左回旋支主要供應(yīng)左室的前下側(cè)壁與高側(cè)壁，這些血管狹窄時(shí)可造成側(cè)壁心肌梗死，此時(shí)意味著廣泛左心室腔心肌壞死，更易造成三支病變低電壓表現(xiàn)。國(guó)內(nèi)外研究表明，Ⅰ合并aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、低電壓是預(yù)測(cè)心肌梗死短期預(yù)后的指標(biāo)[18,19]。

綜上所述，UAP與NSTEMI三支病變、左主干病變心電圖多表現(xiàn)為V4～V6、Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)ST段壓低伴隨aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的心電圖模式；STEMI三支病變ST段抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)較多，易合并側(cè)壁心肌梗死。但存在以下局限性：aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在不同類型STEMI患者中檢出率不同，所代表臨床意義也不同，如下壁STEMI中aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高預(yù)示心源性休克[20]，而本研究未做統(tǒng)計(jì)；此外也未對(duì)患者進(jìn)行臨床事件的隨訪。