陳珂，宋衛(wèi)鋒，王現(xiàn)青，臧小彪，馬繼芳，高傳玉

成人先天性心臟?。ㄏ刃牟。┗颊咧械湫托姆繐鋭?dòng)（房撲）的發(fā)生率高[1]。典型房撲顯著增加患者心力衰竭、腦卒中及死亡風(fēng)險(xiǎn)[2,3]。新版成人先天性心臟病管理指南建議成人先心病患者應(yīng)積極行房撲導(dǎo)管消融[4]。既往文獻(xiàn)報(bào)道，典型房撲導(dǎo)管消融術(shù)后遠(yuǎn)期手術(shù)成功率高達(dá)90%以上[5]，但患者術(shù)后仍有發(fā)生心房顫動(dòng)（房顫）的可能性。探討典型房撲導(dǎo)管消融術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生率及高危因素對(duì)于指導(dǎo)此類(lèi)患者的隨訪及術(shù)后用藥有重要的臨床意義。

既往有關(guān)典型房撲導(dǎo)管消融術(shù)后新發(fā)房顫的研究中，成人先心病所占比例很小[6]，且目前尚無(wú)針對(duì)此類(lèi)患者的相關(guān)研究。本文對(duì)32例成人先心病合并典型房撲患者行導(dǎo)管消融術(shù)后新發(fā)房顫的隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取河南省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科于2013年7月至2019年7月收治的32例典型房撲導(dǎo)管消融術(shù)后的成人先心病患者為研究對(duì)象，其中男性18例，女性14例，平均年齡（41.5±9.04）歲。先心病類(lèi)型為：房間隔缺損16例，室間隔缺損5例，法洛四聯(lián)癥5例，Ebstein畸形3例，心內(nèi)膜墊缺損1例，先天性瓣膜病2例。典型房撲心電圖為：頻率240～340 次/min的F波成鋸齒狀，F(xiàn)波形態(tài)、間距及振幅規(guī)整，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上呈負(fù)向，V1導(dǎo)聯(lián)呈正向。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲；存在抗凝禁忌；既往行房撲導(dǎo)管消融術(shù)；既往診斷房顫。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法完善臨床資料，采用調(diào)查表形式，對(duì)患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、先心病外科手術(shù)史、高血壓、糖尿病、冠心病、心力衰竭病史、心電圖、心臟超聲等進(jìn)行記錄。

所有患者均行電生理檢查及典型房撲導(dǎo)管消融術(shù)。術(shù)前抗心律失常藥物停用至少5個(gè)半衰期。經(jīng)食道超聲排除左心房血栓后，給予低分子肝素皮下注射，至手術(shù)當(dāng)天停用。術(shù)中所有患者均在CARTO三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下行三尖瓣環(huán)峽部線性消融及右房切口至上腔靜脈或下腔靜脈線性消融，消融終點(diǎn)為消融線雙向傳導(dǎo)阻滯。術(shù)中選擇3.5 mm冷鹽水灌注消融導(dǎo)管進(jìn)行消融，采用溫控模式，消融功率上限設(shè)為35 W，溫度上限為43℃，鹽水灌注速度為17 ml/min。消融后靜滴異丙腎上腺素，采用程序性電刺激和猝發(fā)刺激相結(jié)合的方法進(jìn)行房顫的誘發(fā)。誘發(fā)出的房顫持續(xù)30 s以上視為誘發(fā)陽(yáng)性。若房顫持續(xù)發(fā)作，不能自行終止，則行同步電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)竇律。所有患者術(shù)后給予華法林、利伐沙班或達(dá)比加群抗凝。

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，應(yīng)用12導(dǎo)聯(lián)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖記錄消融后新發(fā)房顫的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，數(shù)據(jù)比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，數(shù)據(jù)比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，采用多因素Cox回歸分析得出新發(fā)房顫的高危因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新發(fā)房顫發(fā)生情況32例典型房撲消融術(shù)后患者平均隨訪（35.81±16.16）個(gè)月，12例（37.5%）出現(xiàn)新發(fā)房顫。其中，陣發(fā)性房顫9例（75%），持續(xù)性房顫3例（25%）。新發(fā)房顫的中位發(fā)生時(shí)間為術(shù)后22個(gè)月。4例（33.33%）在消融術(shù)后1年出現(xiàn)新發(fā)房顫，3例（25%）出現(xiàn)在術(shù)后第2年，2例（16.66%）出現(xiàn)在術(shù)后第3年，3例（25%）發(fā)生在術(shù)后3年以后（圖1）。新發(fā)房顫組左心房直徑顯著大于無(wú)新發(fā)房顫組（P＜0.05）。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、合并癥及用藥情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

圖1 典型房撲導(dǎo)管消融術(shù)后無(wú)房顫生存曲線

表1 新發(fā)房顫與無(wú)新發(fā)房顫患者的一般資料比較（n，%）

2.2 房撲消融術(shù)中誘發(fā)房顫對(duì)新發(fā)房顫的預(yù)測(cè)價(jià)值術(shù)中誘發(fā)房顫的7例患者中有6例（85.71%）隨訪中出現(xiàn)新發(fā)房顫，而術(shù)中未誘發(fā)出房顫的25例中僅6例（24%）發(fā)生新發(fā)房顫，對(duì)比術(shù)中誘發(fā)房顫組與術(shù)中未誘發(fā)房顫組無(wú)新發(fā)房顫生存曲線圖顯示，未誘發(fā)房顫組術(shù)后新發(fā)房顫發(fā)生率顯著高于術(shù)中未誘發(fā)房顫組（P=0.001）（圖2）。多因素Cox回歸分析提示典型房撲消融術(shù)中誘發(fā)房顫是預(yù)測(cè)新發(fā)房顫的獨(dú)立高危因素（風(fēng)險(xiǎn)比：6.093；95%CI：1.924-19.294，P=0.002）。術(shù)中誘發(fā)房顫組體質(zhì)指數(shù)及左房直徑顯著大于未誘發(fā)房顫組（P＜0.05）（表2）。

圖2 術(shù)中誘發(fā)房顫組與未誘發(fā)房顫組無(wú)房顫生存曲線

3 討論

近期一項(xiàng)薈萃分析顯示，典型房撲患者行導(dǎo)管消融術(shù)后隨訪2年以上，有26%的患者出現(xiàn)了新發(fā)房顫[6]。既往文獻(xiàn)報(bào)道心臟外科術(shù)后的患者行典型房撲消融后更易發(fā)生房顫[7,8]。本研究發(fā)現(xiàn)，平均隨訪時(shí)間3年后，有近40%的成人先心病患者術(shù)后出現(xiàn)了新發(fā)房顫，這與既往文獻(xiàn)一致。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)典型房撲消融術(shù)中誘發(fā)房顫能有效預(yù)測(cè)術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生。

表2 術(shù)中誘發(fā)房顫與未誘發(fā)房顫患者的一般資料比較（n，%）

本研究中，與典型房撲消融術(shù)中未誘發(fā)房顫組相比，術(shù)中誘發(fā)房顫組左心房直徑顯著增大。左心房增大與新發(fā)房顫和房顫進(jìn)展成正相關(guān)。因此，術(shù)中能誘發(fā)房顫者行導(dǎo)管消融時(shí)很可能已存在心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)，預(yù)示此類(lèi)患者更易發(fā)生房顫。既往報(bào)道顯示典型房撲消融術(shù)前房顫病史是預(yù)測(cè)消融后房顫發(fā)生最常見(jiàn)的高危因素[9,10]。但對(duì)于典型房撲合并房顫病史的患者，我中心慣用在典型房撲導(dǎo)管消融過(guò)程中同時(shí)行房顫消融。這種聯(lián)合消融策略能減少導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，典型房撲消融術(shù)前房顫病史能否預(yù)測(cè)消融后房顫在本研究中無(wú)法得到驗(yàn)證。

本研究為我們更好管理已接受典型房撲導(dǎo)管消融的成人先心病患者提供了重要循證依據(jù)。首先，成人先心病患者行典型房撲導(dǎo)管消融后應(yīng)被告知未來(lái)發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)仍舊很高，仍需密切隨訪。依靠智能終端的隨訪可能有助于及時(shí)檢出新發(fā)房顫[11]。另外，應(yīng)根據(jù)患者發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡導(dǎo)管消融術(shù)后抗心律失常藥物和抗凝藥物的個(gè)體化用藥。其次，新近文獻(xiàn)資料[12]顯示對(duì)消融術(shù)前并無(wú)房顫病史的典型房撲患者在導(dǎo)管消融過(guò)程中，行預(yù)防性房顫消融能夠顯著降低術(shù)后1年的新發(fā)房顫的發(fā)生率。但鑒于預(yù)防性房顫導(dǎo)管消融有增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。這種更為積極的消融策略可能并不適用于所有典型房撲患者。此種情況下，通過(guò)房撲消融過(guò)程中行房顫誘發(fā)篩選出高危患者，進(jìn)而對(duì)這些高?；颊卟扇》e極的房顫預(yù)防性消融策略，以降低未來(lái)的房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究存在局限性。首先，由于存在無(wú)癥狀房顫可能性，隨訪中新發(fā)房顫的發(fā)生率可能會(huì)被低估。其次，本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，研究結(jié)論仍需要更大樣本量和更長(zhǎng)隨訪時(shí)間的臨床研究予以驗(yàn)證。

綜上所述，成人先心病合并典型房撲患者行導(dǎo)管消融后仍有發(fā)生新發(fā)房顫的風(fēng)險(xiǎn)。房撲消融術(shù)中誘發(fā)房顫有助于我們識(shí)別術(shù)后新發(fā)房顫的高危患者。