放射性碘125粒子植入聯(lián)合射頻消融治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的效果分析

陸 丹，杜振廣，黃 聰，李福生

脊柱轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病率為3%～30%，原發(fā)腫瘤以乳腺癌、肺癌、前列腺癌和腎癌為主，脊柱轉(zhuǎn)移瘤引起的疼痛、脊柱不穩(wěn)定和神經(jīng)癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。射頻消融(radio frequency ablation, RFA)是一種微創(chuàng)熱療技術(shù)，可有效阻止腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散，聯(lián)合經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty, PKP)可有效緩解患者疼痛、改善患者日?；顒?dòng)功能[2]。近年來隨著臨床對惡性腫瘤認(rèn)知的加深，放化療、外科手術(shù)等綜合療法在癌癥治療中應(yīng)用率越來越高[3]。傳統(tǒng)放療雖然是治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的有效方式，但是若腫瘤緊鄰脊髓，局部放療劑量往往不能達(dá)到局部治愈[4]。放射性碘125粒子植入治療具有靶向性強(qiáng)、安全性高、對周圍正常組織影響較小的優(yōu)勢，是一種新的有效治療方法[5]?；诖?，本研究回顧性分析294例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者臨床資料，以探究放射性碘125粒子植入聯(lián)合RFA的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月—2019年12月我院收治的294例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查診斷為脊柱轉(zhuǎn)移瘤者；椎體骨質(zhì)破壞，以溶骨性破壞為主者；出現(xiàn)明顯疼痛癥狀者；有病理性骨折，脊柱穩(wěn)定性被破壞者；符合PKP微創(chuàng)手術(shù)指征者；年齡>18歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在重要臟器功能不全或因其他原因無法耐受手術(shù)者；原發(fā)脊柱惡性腫瘤者；脊柱轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后復(fù)發(fā)者；臨床資料不完整者。根據(jù)治療方法不同將294例患者分為觀察組196例和對照組98例。觀察組男123例，女73例；年齡45～76歲；原發(fā)灶：乳腺癌34例，肝癌74例，大腸癌52例，乳腺癌21例，肺癌15例；受累脊椎：單椎體74例，2個(gè)錐體25例，3個(gè)及以上椎體97例。對照組男59例，女39例；年齡45～80歲；原發(fā)灶：乳腺癌21例，肝癌33例，大腸癌26例，乳腺癌12例，肺癌6例；受累脊椎：單椎體41例，2個(gè)錐體16例，3個(gè)及以上椎體41例。2組性別、年齡、原發(fā)灶、受累脊椎等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 ①對照組：給予RFA治療，患者取俯臥位，G型臂X線機(jī)透視下定位病變椎體椎弓根并標(biāo)記，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，使用1%利多卡因進(jìn)行標(biāo)記點(diǎn)浸潤麻醉，以標(biāo)記點(diǎn)為中心作0.5 cm左右長的縱行切口，依次切開各層組織達(dá)到骨質(zhì)，透視下經(jīng)椎弓根入路穿刺，建立工作通道；透視下將RFA電極針經(jīng)工作通道置入椎體病灶內(nèi)，設(shè)置消融參數(shù)，消融功率150 W、起始溫度80℃、最高溫90～100℃、消融時(shí)間8～10 min，電極針尖至病灶中央后開始消融，可根據(jù)病灶形狀調(diào)整消融電極方向。在上述治療基礎(chǔ)上給予PKP治療，經(jīng)工作通道置入球囊，透視下將球囊置入椎體塌陷最明顯的部分，緩慢注入碘海醇，擴(kuò)張球囊使之在椎體內(nèi)形成骨水泥填充的空腔，調(diào)制骨水泥成團(tuán)狀，透視下去除球囊，經(jīng)工作通道置入骨水泥推管，向椎體內(nèi)注入骨水泥填充至滿意；無異常者取出推管和工作通道，壓迫止血。②觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加放射性碘125粒子植入治療，術(shù)前將患者資料輸入和佳HGGR-3000型放射性粒子治療計(jì)劃系統(tǒng)，確定粒子植入的計(jì)劃布局，術(shù)前準(zhǔn)備。麻醉、經(jīng)椎弓根穿刺、RFA治療同對照組，透視引導(dǎo)下穿刺至腫瘤最深緣，將放射性碘125粒子均勻植入至腫瘤淺緣，確定粒子分布位置滿意后進(jìn)行PKP治療。

1.3觀察指標(biāo) 治療后6、12個(gè)月時(shí)，復(fù)查病變椎體X線片，確定骨水泥分布情況、放射性碘125粒子分布位置、局部病灶控制情況，以評(píng)估2組的臨床療效及并發(fā)癥情況。治療前及治療后6、12個(gè)月時(shí)，評(píng)估2組疼痛程度、椎體功能改善情況、生活質(zhì)量。

1.4評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 采用疼痛視覺模擬評(píng)分法(visual analogne scale, VAS)[6]評(píng)估疼痛程度，評(píng)分0～10分，評(píng)分越高表示患者疼痛越劇烈；采用日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分(Japanese orthopaedic association, JOA)[7]從主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)受限和膀胱功能4個(gè)部分評(píng)估椎體功能改善情況，評(píng)分0～29分，評(píng)分越高表示患者椎體功能越好。采用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index, ODI)[8]從疼痛、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)、旅行10個(gè)條目評(píng)估患者生活質(zhì)量，每個(gè)條目評(píng)分0～5分，評(píng)分越高表示患者生活質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1療效及并發(fā)癥比較 所有患者均順利完成手術(shù)。2組治療后6個(gè)月復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、骨水泥泄漏、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后12個(gè)月復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者療效及并發(fā)癥比較[例(%)]

2.2疼痛程度比較 治療后6、12個(gè)月，2組VAS評(píng)分較治療前均呈持續(xù)下降趨勢(P<0.01)。2組治療前后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同治療方案VAS評(píng)分與時(shí)間不存在交互效應(yīng)(P>0.05)。見表2。

表2 2組脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者VAS評(píng)分比較分)

2.3椎體功能改善情況比較 治療后6、12個(gè)月，2組JOA評(píng)分較治療前均呈持續(xù)上升趨勢(P<0.01)。2組治療前后各時(shí)間點(diǎn)JOA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同治療方案JOA評(píng)分與時(shí)間不存在交互效應(yīng)(P>0.05)。見表3。

表3 2組脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者JOA評(píng)分比較分)

2.4生活質(zhì)量比較 治療后6、12個(gè)月，2組ODI評(píng)分較治療前均呈持續(xù)下降趨勢(P<0.01)。觀察組治療后12個(gè)月ODI評(píng)分顯著低于對照組(P<0.01)；2組治療前和治療后6個(gè)月ODI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同治療方案ODI評(píng)分與時(shí)間存在交互效應(yīng)(P<0.01)。見表4。

表4 2組脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者ODI評(píng)分比較分)

3 討論

由于脊髓耐受外照射劑量限制影響了脊柱轉(zhuǎn)移瘤外照射治療效果，而放療后病灶復(fù)發(fā)者再次行外照射存在脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)[9]。RFA是殺死局部腫瘤的有效方法，但其也存在應(yīng)用限制和缺陷[10]，對直徑較大的病灶可能出現(xiàn)消融不完全的狀況，給短期復(fù)發(fā)創(chuàng)造了條件。因此，RFA聯(lián)合放射性碘125粒子植入治療等其他抗癌治療方法或有利于進(jìn)一步改善脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者預(yù)后。張貴軍等[11]學(xué)者的研究顯示，RFA聯(lián)合放射性碘125粒子植入治療膽管細(xì)胞癌患者，可以提高緩解率，延長生存時(shí)間。這一聯(lián)合治療方案在脊柱轉(zhuǎn)移瘤中應(yīng)用較少，而本研究發(fā)現(xiàn)，RFA聯(lián)合放射性碘125粒子植入治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤效果良好。

本研究結(jié)果顯示，隨訪至治療后12個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率顯著低于對照組，這說明放射性碘125粒子植入聯(lián)合治療方案確有利于提高脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者臨床療效。但本研究數(shù)據(jù)也顯示，2組治療后6個(gè)月復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率相近，考慮與RFA治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤效果良好，超早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移例數(shù)較少相關(guān)。同時(shí)，2組骨水泥泄漏、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示放射性碘125粒子植入治療相對安全，不增加患者額外不良反應(yīng)。RFA起效機(jī)制是采用交流電產(chǎn)生摩擦熱，引起蛋白質(zhì)變性與細(xì)胞死亡，能使腫瘤組織毀損滅活，還可使腫瘤局部微血管凝固，減少腫瘤血供[12]。RFA與PKP骨水泥注入聯(lián)合治療則可有效填補(bǔ)病變椎體內(nèi)消融空隙，并借助骨水泥產(chǎn)生的熱量和特性，進(jìn)一步殺死腫瘤細(xì)胞[13]。但RFA聯(lián)合PKP治療存在消融和骨水泥彌散不完全的情況，對于此類患者存在復(fù)發(fā)可能性。放射性碘125粒子植入治療是彌補(bǔ)這一缺陷的良好方法，放射性碘125粒子植入是將低能量γ射線持續(xù)釋放出來，持續(xù)誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，同時(shí)對腫瘤細(xì)胞DNA合成造成破壞[14]。故放射性碘125粒子植入治療聯(lián)合RFA能持續(xù)殺滅術(shù)后殘留腫瘤細(xì)胞，進(jìn)一步提高脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的近期療效。而由于放射性碘125粒子穿透性較低，因此對周圍正常組織損傷較小，安全性相對較高。

受脊柱不穩(wěn)、脊神經(jīng)根壓迫、脊髓受壓等因素影響，疼痛是脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者常出現(xiàn)的重要癥狀[15]。緩解患者疼痛、改善其椎體功能是脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療的關(guān)鍵，與患者治療后生活質(zhì)量密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后，2組的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均呈持續(xù)下降趨勢，JOA評(píng)分均呈持續(xù)上升趨勢，這表示RFA與放射性碘125粒子植入治療均能顯著緩解患者疼痛，有利于改善患者椎體功能和生活質(zhì)量。但2組組間比較，VAS評(píng)分、JOA評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明放射性碘125粒子植入治療不對患者疼痛、椎體功能起更多積極作用。一方面，RFA與放射性碘125粒子植入治療均創(chuàng)傷較小，恢復(fù)快，有利于促進(jìn)治療后疼痛迅速緩解，故不能獲得陽性結(jié)論。另一方面，放射性碘125粒子植入治療主要優(yōu)勢在于持續(xù)放射作用，抑制病灶微小殘存區(qū)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，在疼痛緩解等方面作用較小。本研究評(píng)估患者生活質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，觀察組治療12個(gè)月后生活質(zhì)量更優(yōu)，推測其與聯(lián)合治療方案治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率較低相關(guān)。

綜上所述，放射性碘125粒子植入聯(lián)合RFA治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤效果良好，患者治療后疼痛、椎體功能、生活質(zhì)量均顯著改善，還有利于降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，安全性也較高。