王松潔 張琪 徐蕾 吳圣杰 蘇藍(lán) 黃偉劍

2000 年，Deshmukh 等[1]首次在人體上實現(xiàn)了永久性希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）。之后，隨著電極及配套傳送鞘管的改進(jìn)，HBP 的植入成功率大大提升，且療效與安全性也在多項研究中得以證實[2-3]。然而，鑒于希氏束的解剖及電生理特性，HBP仍存在較多不足，其中心室感知不佳，易誤感知心房信號，使得其在臨床應(yīng)用上受到一定阻礙[4]。目前已發(fā)表的相關(guān)遠(yuǎn)場感知研究主要集中在常規(guī)起搏部位，鮮有針對希氏束電極參數(shù)的研究。本研究主要分析HBP 患者希氏束電極遠(yuǎn)場心房感知的特點及其與心室感知、心房顫動（下稱房顫）的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016 年1 月至2017 年5 月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行HBP 常規(guī)隨訪且行不同極性下希氏束電極遠(yuǎn)場心房感知及心室感知測定的患者109 例，男80 例，女29 例，年齡41～94（71.8±10.4）歲。其中房顫84 例，房室傳導(dǎo)阻滯49 例，房室結(jié)消融40 例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征28 例，左心室射血分?jǐn)?shù)為（54.2±13.6）%。植入的起搏器中，普通雙腔/三腔起搏器76 例，帶心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器功能起搏器33 例。完成雙極程控的患者109 例，同時可進(jìn)行單、雙極起搏程控的患者75 例。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號：2013-02）。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 感知振幅測定 程控時患者取仰臥位，采用程控分析儀（美國美敦力，2290）同時記錄心房和心室的腔內(nèi)心電圖，走紙速度為25 mm/s。將感知靈敏度設(shè)至最靈敏狀態(tài)，再逐漸提高感知靈敏度數(shù)值，直至遠(yuǎn)場電位（包括竇性心律時的A 波和房顫/心房撲動時的f/F 波）在腔內(nèi)心電圖中消失。同步打印出雙極感知和單極感知的希氏束腔內(nèi)心電圖，手動測量自身心室V 波、f/F 波以及A 波的振幅大小。連續(xù)記錄5 個測量值，取均值（圖1）。

1.2.2 觀測指標(biāo) 選擇同時可進(jìn)行單、雙極程控的患者，測量單、雙極程控下的希氏束電極遠(yuǎn)場心房A波及心室V 波振幅，比較單、雙極情況下不同感知靈敏度（0.20 mV、0.25 mV、0.30 mV、0.35 mV、0.40 mV、0.45 mV、0.50 mV、1.0 mV）下遠(yuǎn)場心房感知檢出率。當(dāng)遠(yuǎn)場心房A 波振幅高于設(shè)定的感知靈敏度時，遠(yuǎn)場心房即可被感知到?；陔p極感知，按希氏束電極通道上V 波振幅的大小將患者分成3 組（＜

2.5 mV 組、2.5～4.5 mV 組、＞4.5 mV 組），分析3 組患者V 波振幅與遠(yuǎn)場心房A 波振幅，雙極心室感知與遠(yuǎn)場心房感知振幅比（V/A）與V 波振幅的關(guān)系。比較房顫患者與非房顫患者不同感知靈敏度下遠(yuǎn)場心房A 波檢出率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，組內(nèi)采用配對t檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，組間兩兩比較采用χ2檢驗，組內(nèi)采用McNemar's 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

圖1 一例典型患者的希氏束電極腔內(nèi)圖（箭頭示遠(yuǎn)場心房A 波和心室V 波）

2.1 希氏束電極遠(yuǎn)場心房A 波及心室V 波振幅值心室V 波振幅在雙極狀態(tài)時平均值為（3.64±2.26）mV，單極狀態(tài)時為（5.32±2.70）mV；遠(yuǎn)場心房A 波振幅在雙極狀態(tài)時平均值為（0.30±0.24）mV，單極狀態(tài)時為（0.37±0.21）mV。雙極狀態(tài)下心室V 波振幅、遠(yuǎn)場心房A 波振幅感知均小于單極狀態(tài)的心室V 波振幅及遠(yuǎn)場心房A 波振幅，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。典型竇性心律患者希氏束通道程控見圖2。

2.2 單、雙極遠(yuǎn)場心房感知檢出率比較 見表1。

由表1 可見，75 例同時具有單、雙極感知患者中，當(dāng)感知靈敏度為0.2 mV 時，可檢測到單極遠(yuǎn)場心房感知48 例（64.0%），高于雙極的34 例（45.3%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。單極狀態(tài)下希氏束電極遠(yuǎn)場心房檢出率高于雙極狀態(tài)，上述差異在感知靈敏度＜0.5 mV 時差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但除外感知靈敏度為0.25 mV 時。

圖2 典型竇性心律患者希氏束通道程控示意圖[A：單極狀態(tài)，可見遠(yuǎn)場心房A 波（箭頭所示）；B：雙極狀態(tài)，遠(yuǎn)場心房A 波消失；感知靈敏度均設(shè)為1.0 mV]

表1 單、雙極遠(yuǎn)場心房感知檢出率比較[例（%）]

圖3 遠(yuǎn)場心房A 波與心室V 波振幅的關(guān)系（A：不同心室振幅分組下，遠(yuǎn)場心房振幅分布；B：不同心室振幅分組下，V/A 比值分布）

2.3 雙極狀態(tài)下不同的V 波振幅與遠(yuǎn)場A 波振幅的關(guān)系 見圖3。

由圖3 可見，與V 波振幅＜2.5 mV 組及2.5～4.5 mV 組比較，V 波振幅＞4.5 mV 組遠(yuǎn)場心房高振幅比（＞0.5 mV）最高。心室V 波振幅＞4.5 mV 組V/A 比值大于2.5～4.5 mV 組，2.5～4.5 mV 組V/A比值大于＜2.5 mV 組，V/A 比值與V 波振幅呈正相關(guān)（r=0.771，P＜0.01）。

2.4 房顫與非房顫患者遠(yuǎn)場心房A 波檢出率比較房顫與非房顫患者遠(yuǎn)場心房A 波的平均振幅分別為（0.25±0.16）mV 及（0.48±0.36）mV，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。一例房顫患者遠(yuǎn)場心房A 波誤感知見圖4，房顫與非房顫患者不同感知靈敏度遠(yuǎn)場心房A 波的檢出率比較見表2。

由圖4 可見，房顫患者希氏束電極插孔于心房通道時，當(dāng)感知靈敏度設(shè)置為0.15 mV，心房通道上可見遠(yuǎn)場A 波（小f 波-向上箭頭所示）以及V 波（向下箭頭）。當(dāng)起搏模式為DDD 時，由于誤感知到遠(yuǎn)場心房A 波，在300 ms 的SAV 間期后發(fā)放心室脈沖導(dǎo)致不必要的心室起搏（圓圈處）。

由表2 可見，降低感知靈敏度，房顫患者與非房顫患者相比，除感知靈敏度為0.50、0.60 mV 時的兩組遠(yuǎn)場感知比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）外，其余感知靈敏度時房顫患者遠(yuǎn)場感知檢出率均小于非房顫患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

圖4 一例房顫患者遠(yuǎn)場心房A 波誤感知（圓圈處為不必要的心室起搏）

表2 房顫與非房顫患者不同感知靈敏度遠(yuǎn)場心房A 波的檢出率比較[例（%）]

3 討論

良好的心房感知是起搏器正確計數(shù)的基礎(chǔ)，保證普通起搏功能正常；對植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者，正確檢測心房心率是鑒別室上性心動過速和室性心動過速的重要前提[5]。希氏束電極通道上容易出現(xiàn)低心室感知或遠(yuǎn)場心房誤感知，導(dǎo)致漏計數(shù)或重復(fù)計數(shù)影響起搏功能。目前關(guān)于遠(yuǎn)場感知的研究都集中在常規(guī)起搏部位，本研究對HBP 電極遠(yuǎn)場心房感知的特點進(jìn)行分析，為今后臨床解決此類問題提供依據(jù)。

常規(guī)起搏部位的遠(yuǎn)場感知研究中發(fā)現(xiàn)，雙極較單極能更好地避免遠(yuǎn)場感知[6]。降低感知靈敏度，雙極感知的檢出率也逐漸減少，但仍低于同一感知靈敏度單極配置下的誤感知。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在HBP 時雙極感知設(shè)置在避免遠(yuǎn)場A 波感知的方面優(yōu)于單極感知。雙極感知的向量配置是電極tip 到ring，常規(guī)用于希氏束起搏的3 830 電極tip 到ring端距僅為9 mm，與單極狀態(tài)（tip 到can）比較具有更短的陰陽極距離，可以減少遠(yuǎn)場A 波感知，這與常規(guī)起搏部位規(guī)律相同。

與非房顫患者比較，房顫患者遠(yuǎn)場心房檢出率更低。房顫患者的遠(yuǎn)場信號主要為小f 波，房顫發(fā)生時心房動作電位小，f 波振幅較小，相同感知靈敏度設(shè)置下不易被希氏束電極感知到，因此發(fā)生遠(yuǎn)場A波感知的比例低于非房顫患者。

常規(guī)起搏的研究顯示在雙極導(dǎo)線中，心房通道上有遠(yuǎn)場信號，振幅在0.3～0.6 mV 被感知到[7]。調(diào)整合適的感知靈敏度可以避免遠(yuǎn)場感知，同時不發(fā)生漏感知。本研究中我們首次分析了HBP 雙極感知配置時，希氏束電極感知上V 波振幅與遠(yuǎn)場A 波振幅之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在V 波振幅較大的患者中，V/A比值增大，而遠(yuǎn)場A 波檢出率在V/A 較大的患者中更少。分析原因這可能與希氏束電極導(dǎo)線放置的位置有關(guān)。希氏束電極放置的位置較靠近心室側(cè)，距離心房較遠(yuǎn)，因此V 波振幅較大，A 波振幅相對較小。常規(guī)起搏位置在出現(xiàn)遠(yuǎn)場感知事件時，其感知靈敏度的設(shè)置主要根據(jù)V 波振幅與遠(yuǎn)場信號振幅的比值來調(diào)節(jié)。通常當(dāng)V 波振幅與遠(yuǎn)場振幅比值＞4：1時，遠(yuǎn)場感知可通過降低感知靈敏度來避免，同時也很少引起感知不良。因此當(dāng)患者有大的自身V 波振幅與遠(yuǎn)場A 波振幅的比值時，可以通過降低感知靈敏度來避免遠(yuǎn)場感知。本研究顯示，V 波振幅較大時，自身V 波振幅與遠(yuǎn)場振幅的比值較大，并且V/A 比值越大，遠(yuǎn)場A 波的檢出率也越低，因此臨床上HBP 植入術(shù)中，電極可以適當(dāng)調(diào)整位置，選擇心室側(cè)V/A 比值較大的位置，避免A 波遠(yuǎn)場感知。

此外，由我中心原創(chuàng)的另一種生理性起搏方式——左束支起搏，可通過將電極植入于左心室間隔深部，左心室內(nèi)膜面下，奪獲左束支進(jìn)行起搏[8-9]。這種方式，既保證了左心室起搏的生理性，又有傳統(tǒng)心室起搏的安全性與穩(wěn)定性[10-11]。相比HBP，左束支起搏能獲得更大的心室感知，減少遠(yuǎn)場心房誤感知，更具優(yōu)勢，是對生理性起搏的補充與拓展。

本研究主要得出以下結(jié)論：（1）相比單極感知，雙極感知能減少遠(yuǎn)場心房誤感知；（2）HBP 人群中，房顫較非房顫患者遠(yuǎn)場誤感知發(fā)生率低；（3）希氏束雙極感知設(shè)置時，V 波振幅越大，V/A 比值也越大。臨床實踐中，程控雙極感知可以減少遠(yuǎn)場感知的發(fā)生；電極位于心室側(cè)，能獲得足夠大的V/A 比值，滿足閾值要求，也可最大可能避免遠(yuǎn)場心房過感知。