李恒杰 蔡文偉

院外心臟停搏（out of hospital cardiac arrest，OHCA）的發(fā)生缺乏預(yù)兆，往往最初的癥狀也是其最后的癥狀——猝死[1]。幾乎沒有時間在OHCA 事件發(fā)生前作出防范，因此，OHCA 的救治絕對依靠事件發(fā)生后的心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）。各地區(qū)間OHCA 患者出院存活率差異較大，澳大利亞為9.7%，歐洲為7.6%，北美為6.8%，亞洲僅為3.0%[2]。生存率的差異主要來自于“生存鏈”的優(yōu)化程度，即一系列拯救生命的連貫步驟[3]。本文將對OHCA 生存鏈的社區(qū)部分、旁觀者CPR、單純按壓式CPR（chest compression-only cardiopulmonary resuscitation，COCPR）和提高旁觀者CPR 率的措施進(jìn)行探討。

1 概述

OHCA 生存鏈由社區(qū)、院前、醫(yī)院三部分組成。院前急救和院內(nèi)的綜合后治療由專業(yè)人員完成，搶救者熟練掌握CPR 和高級生命支持技術(shù)。但緊急醫(yī)療服務(wù)（emergency medical services，EMS）平均反應(yīng)時間最快也需要5 min[4]，而在許多地區(qū)這個時間為9 min 甚至15 min 以上[5-6]。如果在EMS 到達(dá)之前的時間窗內(nèi)患者得不到救治，心腦等重要臟器長時間無血供，患者往往難以自主循環(huán)恢復(fù)（return of spontaneous circulation，ROSC）。幾乎所有預(yù)后良好的患者均有被早期識別、早期CPR 的特征，早期旁觀者CPR 可使患者生存率提高2～3 倍[7-8]。社區(qū)部分的CPR 依靠旁觀者，遺憾的是得到旁觀者救治的OHCA 患者比例很低，在日本為47%[9]，新加坡為25%[10]，而許多國家僅在10%左右[6，11]。

2 旁觀者CPR 率低的原因

2.1 不知曉CPR 知識或?qū)嵤〤PR 的信心不足 在未掌握CPR 技能或?qū)嵤〤PR 信心不足的情況下，旁觀者往往無力對OHCA 患者施救。接受過CPR培訓(xùn)的居民比例在各地區(qū)間差異較大，較好的地區(qū)甚至超過65%[12]，多數(shù)地區(qū)在10%～30%[13-14]。這與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平、衛(wèi)生行政部門的推行力度、公眾意識等原因相關(guān)。

2.2 抵觸口對口通氣 許多旁觀者擔(dān)心對陌生人進(jìn)行人工呼吸會傳播疾病，一些地區(qū)的社會風(fēng)俗、宗教因素也限制了口對口人工通氣的實施。因此許多旁觀者選擇撥打急救電話后不實施CPR，而在等待EMS 的到來。有調(diào)查研究顯示，許多旁觀者認(rèn)為如果口對口通氣不是必須的，那么他們會在緊急狀況下對陌生人實施CPR[15]。

2.3 害怕承擔(dān)法律后果 也有旁觀者擔(dān)心自己的處理方式會對患者造成傷害，特別是做出不正確的施救措施后需要承擔(dān)法律后果[16]。

3 提高旁觀者CPR 率的措施

3.1 簡化CPR 胸外按壓使血液流向冠狀動脈、心肌和大腦，放松期在胸腔負(fù)壓的作用下靜脈血液回流至心臟，此為胸外按壓產(chǎn)生的血液再循環(huán)，是患

者存活并預(yù)后良好的基礎(chǔ)[17-18]。人工呼吸通過口對口吹氣等方式把氧氣吹入肺內(nèi)，增加再循環(huán)血液的含氧量。傳統(tǒng)意義上的CPR 即標(biāo)準(zhǔn)CPR（standard cardiopulmonary resuscitation，SCPR）包括胸外按壓和人工呼吸兩部分。COCPR 顧名思義，僅為患者施行胸外按壓而無人工呼吸步驟?？趯诮佑|是阻礙許多旁觀者施救的原因，消除這一步驟將增加旁觀者實施CPR 比率[19-20]。

3.2 進(jìn)行更廣泛的CPR 培訓(xùn) 通常對公眾進(jìn)行一次標(biāo)準(zhǔn)的CPR 課程需要3～4 h，籌備講座實施培訓(xùn)耗費財力物力時間，對于CPR 技術(shù)的傳播來說是一個阻礙[21]。COCPR 技術(shù)省略了開放氣道及人工呼吸步驟，易教、易學(xué)，可將一次培訓(xùn)縮短至45 min。在有限的時間和資源條件下，COCPR 培訓(xùn)更容易進(jìn)入社區(qū)和學(xué)校[22]。

3.3 調(diào)度員協(xié)助的CPR 另一個增加旁觀者CPR率的方法是調(diào)度員協(xié)助的CPR，也被稱為電話CPR，調(diào)度員可以通過電話對旁觀者進(jìn)行指導(dǎo)、鼓勵[23]。在真實的場景中，即使在調(diào)度員的指揮下旁觀者實施人工呼吸仍很困難，COCPR 無人工呼吸步驟，所以電話中傳授更快，可以節(jié)省2 min 的時間，患者得以更早血流重建[15，24-25]。另外與SCPR 相比，COCPR 指令明顯增加旁觀者CPR 率[26]。因此調(diào)度員協(xié)助的CPR 建議采用COCPR 方式。

4 COCPR 有效性的探討

增加旁觀者CPR 率的數(shù)項措施均與更廣泛開展COCPR 有關(guān)。由于心臟停搏的原因不同、病理生理也不盡相同，筆者從以下四方面，對COCPR 的有效性進(jìn)行探討。

4.1 心源性O(shè)HCA 心臟停搏病因分為心源性和非心源性兩種，70%～80%的成人OHCA 原因為心源性[27]。在心源性心臟停搏情況下，心臟迅速停止收縮，整個肺靜脈、左心和動脈系統(tǒng)的血是氧和的，所以短時間內(nèi)人工呼吸并無必要[28]。

OHCA 的發(fā)生不可預(yù)測，隨機(jī)對照研究實施難度大，目前僅有3 項。研究對象為有目擊者的心源性O(shè)HCA 患者，接到旁觀者電話后調(diào)度員確認(rèn)患者是否發(fā)生心臟停搏并隨機(jī)分配CPR 方式。3 項研究中，COCPR 組出院存活率均較SCPR 組略高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義[29-31]。有研究者將這3 項研究進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示COCPR 可以提高患者出院存活率[14%（211/1500）比12%（178/1531）；RR=1.22，95%CI：1.01～1.46][32]。多項高質(zhì)量的前瞻觀察性研究與上述研究結(jié)果相符[4-5，33-34]，尤其是在具有可除顫心率的患者中，COCPR 組預(yù)后良好率較SCPR 組明顯提高[4，34]。

胸外按壓產(chǎn)生外向血流，人工呼吸時胸外按壓中斷、血流停止。循環(huán)的中斷與患者預(yù)后不良密切相關(guān)，按壓中斷時間越長，ROSC 機(jī)會越小[35]。SCPR中胸外按壓與通氣的比例為30：2，理論上2 次通氣占用4 s 的時間[36]。但開放氣道、人工呼吸對普通市民來說有一定的難度。在社區(qū)培訓(xùn)中，研究者通過錄像記錄考核情況，兩次通氣花費了16 s，即有16 s 的循環(huán)中斷[37]。COCPR 最小化的打斷胸外按壓是患者預(yù)后更好的原因。特別是具有可除顫心率的患者，接受COCPR 的同時得到了AED 除顫，在血氧含量明顯下降之前得以ROSC。

4.2 長時間OHCA 短時間的心源性心臟停搏，血液中儲存的氧可供組織細(xì)胞利用，血氧含量明顯下降之前的COCPR 是有效的。在無目擊者（延遲CPR）或長時間的心源性O(shè)HCA 情況下容易發(fā)生低氧血癥。

一項動物實驗?zāi)M了長時間的COCPR，犬心室顫動誘發(fā)前氧分壓為108 mmHg，心室顫動誘發(fā)后立即開始COCPR，4 min 時氧分壓為95 mmHg，8 min 時為57 mmHg，在14 min 時降至36 mmHg[38]。此時氧分壓并未迅速下降，血液中儲存的氧、嘆息樣通氣以及胸外按壓負(fù)性胸腔回彈是氧分壓短時間內(nèi)尚可維持的原因[39]，然而隨著COCPR 時間延長，此機(jī)制作用消退，出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥[40]。另一項動物實驗?zāi)M了無目擊者的OHCA，豬誘發(fā)心室顫動時血氧分壓為85 mmHg，心室顫動持續(xù)9.5 min 未處理此時氧分壓為70 mmHg，而后開始COCPR，COCPR 5 min 時氧分壓降至44 mmHg，7 min 時降至31 mmHg，此時改行SCPR，SCPR 2 min 后血氧分壓升高至70 mmHg[28]。在無目擊者情況下實施COCPR，氧分壓下降迅速，而SCPR 可以使氧分壓回升。

一項前瞻觀察性研究中，研究對象為心源性O(shè)HCA 患者，如EMS 人員在患者循環(huán)崩塌15 min 之內(nèi)到達(dá)，旁觀者SCPR 組與COCPR 組預(yù)后良好率相當(dāng)；如EMS 人員到達(dá)時間超過15 min，則SCPR 組預(yù)后良好率更高[2.2%（3/139）比0%（0/92），P＜0.05]，但該項研究納入人數(shù)過少，研究結(jié)果效力不足[33]。在一項大規(guī)模的前瞻觀察性研究中，共納入55 014 例有目擊者的心源性O(shè)HCA 患者，12 165 例接受了旁觀者COCRP，10 851 例接受了旁觀者SCPR。對于旁觀者CPR 時間＜15 min 的患者，兩組預(yù)后良好率相當(dāng)；對于旁觀者CPR 時間＞15 min 的患者，SCPR 組預(yù)后良好率更高[2.0%（55/2707）比1.3%（36/2846）；OR=1.56，95%CI：1.02～2.44）]。然而在這項為期3 年納入人數(shù)超過5.5 萬的研究中，只有不足20 例患者從旁觀者SCPR 獲得了額外益處[41]。

無論采取何種CPR 方式，長時間心臟停搏患者的預(yù)后良好率均很低，在這種情況下，旁觀者SCPR可以給患者帶來有限的額外益處。

4.3 非心源性O(shè)HCA 20%～40%的OHCA 為非心源性，呼吸因素導(dǎo)致的缺氧是非心源性心臟停搏的主要原因[42]。在機(jī)體無氧氣攝入的情況下，心臟仍在繼續(xù)收縮射血，直至能量消耗殆盡。理論上，對于非心源性因素導(dǎo)致的心臟停搏按壓和通氣均需要。

在一項前瞻觀察性研究中，研究對象為接受旁觀者CPR 的非心源性O(shè)HCA 患者，COCPR 組與SCPR 組預(yù)后良好率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[0.7%（1/134）比1%（3/211），P＞0.05][43]。另一項臨床研究同樣顯示，COCPR 組與SCPR 組出院存活率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[2.7%（4/146）比3.8%（4/106），P＞0.05][44]。納入樣本量少可能是上述兩項研究缺乏統(tǒng)計學(xué)效力的原因。在一項大規(guī)模的前瞻觀察性研究中，16 352 例非心源性O(shè)HCA 患者接受了旁觀者CPR，SCPR 組比COCPR 組預(yù)后良好率更高[1.8%（136/7 474）比1.5%（131/8 878）；OR=1.32，95%CI：1.03～1.69]，但在這項為期3 年，納入人數(shù)超過4.3萬的研究中，只有不足10 例從旁觀者SCPR 獲得了額外的益處[45]。

筆者認(rèn)為以下原因抵消了恢復(fù)通氣帶來的益處：非心源性O(shè)HCA 患者生存率低[42]；開放氣道完成人工呼吸有一定難度，旁觀者在這一步驟浪費較多時間[37]；在異物窒息情況下，人工呼吸有可能將異物進(jìn)一步吹入氣道，造成更完全的阻塞。

4.4 兒童OHCA 與成人OHCA 主因為心源性不同，呼吸系統(tǒng)疾病、淹溺、異物窒息、中毒和外傷等占據(jù)兒童OHCA 病因的70%，生理和環(huán)境背景決定了這其中的不同，恢復(fù)通氣可以為機(jī)體提供更多的氧，這對于自主循環(huán)恢復(fù)和臟器功能保護(hù)極為重要[46-47]。

2010 年發(fā)表的一項非常有影響力的研究，研究對象為接受旁觀者CPR 的OHCA 兒童，SCPR 組預(yù)后良好率明顯高于COCPR 組 [7.2%（45/624）比1.6%（6/380）；OR=5.54，95%CI：2.52～16.99）]，但在心源性亞組分析中，兩組預(yù)后良好率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[9.9%（28/282）比8.9%（14/158）；OR=1.20，95%CI：0.55～2.66）][48]。此后進(jìn)行的多項臨床研究與上述研究結(jié)果一致，均發(fā)現(xiàn)旁觀者SCPR 可以明顯提高兒童OHCA 的預(yù)后良好率，但在心源性亞組中COCPR 同樣有效[49-51]。因此美國心臟協(xié)會（Ameri can Heart Association，AHA）指南建議對兒童OHCA實施SCPR，如若不能則應(yīng)實施COCPR[52]。

5 推行COCPR

個體層面的研究結(jié)果容易受病因、年齡、時間等因素影響，而在國家整體人群層面的研究更能說明推行COCPR 的價值。日本災(zāi)害管理局自2005 年開始進(jìn)行全國范圍的OHCA 登記，自2010 年開始對市民推行COCPR 培訓(xùn)。有研究者對日本2005 至2012 年間發(fā)生的全部OHCA 共816 385 例（兒童占1.5%）進(jìn)行分析，結(jié)果顯示旁觀者CPR 率由34.6%上升至47.3%，其中旁觀者COCPR 率由17.4%上升至39.3%，旁觀者SCPR 率由17.1%下降至8.1%，2012 年OHCA 患者預(yù)后良好率較2005 年提高90%，回歸分析發(fā)現(xiàn)旁觀者CPR 率和患者預(yù)后良好率的提高均與COCPR 推廣相關(guān)[9]。

盡管推行COCPR 可以提升全人群OHCA 預(yù)后良好率，但原本可以從SCPR 受益的部分患者（長時間OHCA 和非心源性O(shè)HCA）可能受到損害。因此建議旁觀者對OHCA 成人患者實施COCPR，但如果旁觀者有能力并有意愿則應(yīng)實施SCPR。

考慮到SCPR 可以為非心源性兒童OHCA 帶來明顯的益處，而非心源性又是兒童OHCA 的主因，因此建議旁觀者盡可能對兒童OHCA 實施SCPR。

6 對社區(qū)培訓(xùn)的建議

在目前旁觀者CPR 率仍很低的情況下，應(yīng)對公眾進(jìn)行更多的培訓(xùn)以普及CPR 技術(shù)。旁觀者COCPR 對多數(shù)OHCA 有效，且易教、易學(xué)、易實施，鑒于時間、物力有限，COCPR 培訓(xùn)適用于大多數(shù)人，而SCPR 培訓(xùn)更適合于醫(yī)務(wù)工作者，老師、救生員、家中有小孩的人員，因為他們更可能遇到非心源性O(shè)HCA[36，53]。

另外CPR 培訓(xùn)也可以分為兩個階段，在完成第一階段COCPR 培訓(xùn)后，市民如有能力，可以參加第二階段的SCPR 培訓(xùn)。