超聲引導(dǎo)下行改良外倒轉(zhuǎn)術(shù)產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局分析

羅香云 王向東 劉旖旎

深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院超聲影像科，廣東深圳 518000

臀先露是產(chǎn)科最為常見的異常胎位，指產(chǎn)婦在分娩時(shí)胎兒先露部位為臀部，胎位為臀位產(chǎn)婦在妊娠期易發(fā)生臍帶脫垂、胎膜早破、早產(chǎn)和胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等并發(fā)癥[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)前我國因臀位剖宮產(chǎn)率高達(dá)80%～90%，為降低因臀位陰道分娩或行剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，不斷尋求更具安全性，同時(shí)可糾正異常胎位的方法，臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)（external cephalic version，ECV）主要以手法轉(zhuǎn)動(dòng)胎兒，以達(dá)到將胎兒臀位糾正為頭位的目的[2-3]。隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，ECV 在聯(lián)合多學(xué)科的基礎(chǔ)上不斷的改良手術(shù)方法，其中超聲引導(dǎo)下實(shí)行ECV 更具安全性，同時(shí)提高糾正胎位成功率[4]。故本研究將對妊娠晚期胎位為臀位產(chǎn)婦，在超聲引導(dǎo)下行ECV，分析其妊娠結(jié)局，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年5月于深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院建檔產(chǎn)檢并分娩產(chǎn)婦作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～40 歲；②經(jīng)超聲確診為單胎臀位產(chǎn)婦，自愿行ECV；③孕齡≥36 周；④無陰道分娩禁忌證；⑤臍帶繞頸＜2 周；排除標(biāo)準(zhǔn)：①有剖宮產(chǎn)指征；②ECV 禁忌證者，如前置胎盤、低置胎盤、胎盤早剝[5]；③產(chǎn)時(shí)異常胎心或異常宮縮；④子宮畸形或胎兒畸形；⑤患精神障礙及無法配合者；⑥合并慢性心、肝、腎功能不全者。符合以上納排標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)婦共106例，且本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)糾正胎位方法不同分為ECV組（n=49）和傳統(tǒng)組（n=57），ECV組年齡24～34 歲，平 均（31.01±2.86）歲；平均體重指數(shù)（BMI）（26.81±5.21）kg/m2；孕齡（37.52±2.14）周；初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦23例。傳統(tǒng)組年齡23～32 歲，平均（30.68±2.02）歲；平 均BMI（27.62±6.08）kg/m2；孕齡（37.78±2.62）周；初產(chǎn)婦25例，經(jīng)產(chǎn)婦32例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 ECV組 ECV組產(chǎn)婦均自愿行超聲引導(dǎo)下ECV 糾正胎位，手術(shù)以產(chǎn)科及超聲科經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生聯(lián)合完成。采用GE E8、E10 胎兒三維專用機(jī)型（上海聚慕醫(yī)療有限公司，批準(zhǔn)文號：京械注準(zhǔn)20182060390），使用凸陣探頭C5-1、頻率2～5 MHz。產(chǎn)婦均完善術(shù)前各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和超聲檢查，確定胎兒發(fā)育狀態(tài)、胎位、胎盤位置、胎心及胎兒臍血流、羊水等正常后，予行術(shù)前宣教，交代手術(shù)操作及風(fēng)險(xiǎn)，要求產(chǎn)婦術(shù)前空腹，充分排空膀胱，并服用抑制宮縮藥物。建立靜脈通道及胎心監(jiān)測，產(chǎn)婦取仰臥位，兩腿屈曲，可墊高臀部，于腹部涂抹潤滑劑，在產(chǎn)婦無宮縮狀態(tài)下，主操作醫(yī)生兩手分別握住胎頭和胎臀，托住臀部的手朝上用力將其托出盆腔，慢慢向上推，另一只手在保持抬頭俯屈的姿勢向與胎臀相反方向回轉(zhuǎn)，輕輕向骨盆入口推移，操作動(dòng)作輕柔，并檢查胎兒及孕婦反應(yīng)。全程使用超聲實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測胎位、胎盤位置、胎心及胎兒臍血流、羊水變化，在超聲引導(dǎo)下使臀位逐漸糾正為頭位，最后經(jīng)超聲證實(shí)胎位為頭先露則為糾正成功，觀察15 min后無異常則以腹帶固定。術(shù)中出現(xiàn)胎心異?；蛱耗氀鳟惓５默F(xiàn)象，需馬上停止操作，并及時(shí)吸氧和對應(yīng)處理。

1.2.2 傳統(tǒng)組 傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)胸膝臥位糾正自我胎位，具體方法：向產(chǎn)婦及家屬講解操作方法及目的，在進(jìn)行胸膝臥位前，囑產(chǎn)婦充分排空膀胱，放松腰帶，松緊適宜，指導(dǎo)于床上做下跪姿勢，雙膝稍分開（與肩同寬），兩小腿平放于床上，胸部貼于床面上，囑產(chǎn)婦將臀部抬起，頭偏向一側(cè)，兩大腿與床面或小腿保持90°垂直，兩臂屈肘放在頭部兩側(cè)，形成臀高頭低位。每次15 分鐘，每天做2 次，可于飯前、進(jìn)食后2 h 或早晨起床、晚上睡前時(shí)進(jìn)行。切忌饑餓或飽食狀態(tài)下進(jìn)行，避免造成低血糖或低血壓，連續(xù)糾正1 周后，采用超聲檢查胎兒胎位糾正情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以超聲檢查結(jié)果為準(zhǔn)，糾正后定期復(fù)查，至分娩前胎位仍為頭位，超聲顯示胎盤位置、胎心及胎兒臍血流、羊水正常，且無并發(fā)癥則為成功。觀察兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局，包括剖宮產(chǎn)、自然分娩及陰道助產(chǎn)情況，并觀察是否發(fā)生胎兒窘迫、產(chǎn)程延長、羊水渾濁、產(chǎn)后出血等分娩并發(fā)癥。觀察兩組新生兒臍帶脫垂、新生兒窒息、出生后1 min 及5 min 的Apgar 評分情況，內(nèi)容包括：皮膚顏色、心率、反應(yīng)、肌張力和呼吸五項(xiàng)指標(biāo)，總分8～10 分為正常，4～7 分為輕度窒息，0～3 分為重度窒息[6]。最后統(tǒng)計(jì)ECV組產(chǎn)婦在超聲引導(dǎo)下行改良ECV 操作過程中出現(xiàn)胎心異常、胎兒臍血流異常、早產(chǎn)、胎膜早破及胎盤早剝等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，以（）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以“%”表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦胎位糾正情況比較

ECV組49例產(chǎn)婦中，經(jīng)超聲引導(dǎo)下行改良外倒轉(zhuǎn)術(shù)后成功糾正胎位41例，成功率83.67%（41/49）；傳統(tǒng)組57例產(chǎn)婦中，經(jīng)傳統(tǒng)的膝胸臥位成功糾正胎位9例，成功率為15.79%（9/57），兩組糾正成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=48.725，P＜0.05）。

2.2 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局及分娩并發(fā)癥比較

ECV組剖宮產(chǎn)率為30.61%，明顯低于傳統(tǒng)組的77.19%，且自然分娩率為67.35%，高于傳統(tǒng)組的17.54%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；分娩過程發(fā)生胎兒窘迫、羊水渾濁及產(chǎn)后出血情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），ECV組產(chǎn)程延長發(fā)生率為2.04%，明顯低于傳統(tǒng)組的15.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3 兩組新生兒一般情況比較

兩組新生兒臍帶脫垂、新生兒窒息、出生1 min及5 min Apgar 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組新生兒一般情況比較

2.4 ECV組產(chǎn)婦在外倒轉(zhuǎn)術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況

ECV組產(chǎn)婦經(jīng)超聲引導(dǎo)下行改良外倒轉(zhuǎn)術(shù)操作過程中出現(xiàn)胎心異常2例，無發(fā)生胎兒臍血流異常、早產(chǎn)、胎膜早破及胎盤早剝等不良反應(yīng)，不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.08%。

3 討論

臀位自然分娩時(shí)極易發(fā)生胎兒窒息、宮內(nèi)意外等風(fēng)險(xiǎn)，危及產(chǎn)婦和胎兒安全，因此，將臀位常作為剖宮產(chǎn)術(shù)指征之一[7]。隨著母嬰安全及圍產(chǎn)期知識的普及，越來越多的產(chǎn)婦均希望通過自然分娩以利于產(chǎn)后自身恢復(fù)和保證胎兒安全。在我國臀位外倒轉(zhuǎn)技術(shù)實(shí)際應(yīng)用已久，但關(guān)于該技術(shù)仍然存在不同爭議，不同的母嬰因素均有可能影響倒轉(zhuǎn)是否成功，且操作過程中易發(fā)生胎膜早破、胎盤早剝導(dǎo)致早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，因此許多臀位的孕婦不愿接受ECV 而更愿意選擇剖宮產(chǎn)術(shù)[8]。近年來，隨著超聲及胎心監(jiān)護(hù)儀的普遍使用，ECV 已不是產(chǎn)科醫(yī)師單一操作技術(shù)，而是越來越多學(xué)科共同參與，并在此基礎(chǔ)上加以改良，從而達(dá)到減少剖宮產(chǎn)率的一種有效臨床介入手段[9]。

本研究選用彩色多普勒超聲與原外倒轉(zhuǎn)術(shù)結(jié)合，形成改良外倒轉(zhuǎn)術(shù)，在ECV組產(chǎn)婦中糾正成功率為83.67%，遠(yuǎn)高于通過膝胸臥位糾正胎位的成功率，且在操作過程中，僅出現(xiàn)2例胎心異常現(xiàn)象，予左側(cè)臥位和吸氧之后胎心恢復(fù)至正常，提示相對于傳統(tǒng)的膝胸臥位來說，超聲引導(dǎo)下ECV 糾正胎位具有顯著的效果。ECV 是減少剖宮產(chǎn)率的一種最有效的臨床介入手段，而超聲檢查屬于無創(chuàng)檢查，有效對母嬰進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，可清楚觀測到術(shù)中胎兒胎心及胎兒臍血流變化、胎盤移動(dòng)位置、羊水變化、入盆程度及胎盤情況等，保證操作醫(yī)師的手術(shù)視野，通過超聲監(jiān)測參數(shù)和胎心監(jiān)護(hù)保障手術(shù)安全性，因而在超聲引導(dǎo)下行ECV 大大提高糾正成功率[10-11]。通過比較不同糾正方法產(chǎn)婦妊娠結(jié)局及分娩并發(fā)癥，結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下ECV 產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率以及分娩過程產(chǎn)程延長的發(fā)生率均低于膝胸臥位產(chǎn)婦。胸膝臥位是外界干預(yù)糾正胎位方法之一，通過臥位使胎兒頭部與背部形成弧面，改變胎兒重心方向時(shí)其自行滑動(dòng)至正常胎位，此方法經(jīng)濟(jì)方便，除此之外，未孕產(chǎn)婦亦可通過該訓(xùn)練改變子宮的位置，緩解疼痛癥狀，增加自然懷孕的概率。但該方法是在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下產(chǎn)婦自行操作，但操作的不可控因素較多，且過程較長，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)不適時(shí)，便難以長期堅(jiān)持下去，因此胸膝臥位產(chǎn)婦自行糾正胎位的成功率較低，從而便增加了剖宮產(chǎn)率[12-13]。雖然ECV 技術(shù)使得產(chǎn)婦有更高的臀位糾正成功率，但仍存在一定的危險(xiǎn)性，一旦在實(shí)施外倒轉(zhuǎn)術(shù)過程中發(fā)生胎盤早剝、胎兒窘迫、胎膜早破等，必須及時(shí)終止妊娠，也因此導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)，易使胎兒肺部發(fā)育不成熟、存活率低等現(xiàn)象[14]。目前ECV技術(shù)仍有待提高，但在超聲引導(dǎo)下改良的E C V成功率已有明顯提升，ECV 有賴于超聲技術(shù)及產(chǎn)科相關(guān)技術(shù)等多學(xué)科的共同參與，還應(yīng)對胎兒進(jìn)行超聲的充分評估，排除有可能影響操作成功的因素，才能進(jìn)一步提高成功率[15]。

綜上，與胸膝臥位糾正方法比較，超聲引導(dǎo)下改良的ECV 臨床成功率更明顯，降低剖宮產(chǎn)率及減少分娩并發(fā)癥，從而提升自然分娩率，改善新生兒圍生期質(zhì)量。