田劍清

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）為新發(fā)急性呼吸道傳染病，已成為近年全球性重大的公共衛(wèi)生事件。通過積極防控和救治，我國(guó)境內(nèi)疫情目前基本得到控制，僅在個(gè)別地區(qū)出現(xiàn)少數(shù)境外輸入病例和與其關(guān)聯(lián)的局部暴發(fā)。由于全球疫情仍在蔓延，且有可能較長(zhǎng)時(shí)期存在，COVID-19在我國(guó)傳播和擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)也將持續(xù)存在，疫情目前防控重點(diǎn)為“外防輸入，內(nèi)防擴(kuò)散，人物同防[1]”。2020年底以來石家莊、深圳、南京局部疫情，均與國(guó)際入境航班存在一定關(guān)聯(lián)，且為病毒基因測(cè)序所證實(shí)。特別是德爾塔變異病毒疫情肆虐，以及近期高傳染性的奧密克戎病毒，高風(fēng)險(xiǎn)的入境航班及相關(guān)區(qū)域（包括機(jī)艙、旅客及行李通道、貨運(yùn)、垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)等區(qū)域，以及這些作業(yè)人員的生活、居住區(qū)域等）是我國(guó)當(dāng)前疫情防控的重點(diǎn)區(qū)域[1-2]，其醫(yī)療保障原則上宜專人、專班、專車、專用設(shè)施設(shè)備、集中居住，必須嚴(yán)格防護(hù)、謹(jǐn)慎細(xì)致處置，一方面要讓患者得到高效救治，另一方面也要積極規(guī)避疫情經(jīng)救治而播散。

1 入境航班及相關(guān)場(chǎng)所醫(yī)療保障的特點(diǎn)及其風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

1.1 救治現(xiàn)場(chǎng)缺乏大醫(yī)療環(huán)境支撐 所有入境航班及相關(guān)場(chǎng)所的醫(yī)療救治需求均在相關(guān)區(qū)域內(nèi)發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員必須攜帶醫(yī)療器材、做好自我防護(hù)，以出診的方式離開醫(yī)療本部前往事發(fā)區(qū)域進(jìn)行相應(yīng)處置。這就使得醫(yī)療本部固定的防控措施、設(shè)施設(shè)備無法為救治行為提供任何幫助，醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)完全依賴出診時(shí)所穿戴的防護(hù)裝備，醫(yī)療救治也完全依賴所攜帶的藥品、器材。

1.2 感染不確定，現(xiàn)場(chǎng)救治決策難 雖然已對(duì)入境人員要求提供兩天以內(nèi)的新冠核酸檢測(cè)陰性報(bào)告[3]，以及航班熔斷政策[4]，大大降低了其為新冠患者和無癥狀感染者的可能，但在入境核酸檢測(cè)中，依舊有陽(yáng)性病例出現(xiàn)。因此，雖然包括患者在內(nèi)的入境人員，雖擁有登機(jī)前兩天內(nèi)的新冠核酸陰性報(bào)告，但依舊不能夠排除其為非新冠感染者，救治的醫(yī)護(hù)人員存在暴露感染的可能。同時(shí)，包括患者在內(nèi)的入境潛在傳染源，如在現(xiàn)場(chǎng)救治時(shí)摘下患者口罩等防護(hù)裝備，患者則有可能因缺乏有效防護(hù)而暴露感染。這就出現(xiàn)了應(yīng)該現(xiàn)場(chǎng)脫卸患者防護(hù)裝備以利于救治，還是保留防護(hù)裝備、撤離環(huán)境后展開救治以規(guī)避暴露感染風(fēng)險(xiǎn)的決策難題。

1.3 潛在暴露感染風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)新冠潛在感染者的每一次救治活動(dòng)，都存在暴露感染風(fēng)險(xiǎn)。由于新冠存在一定的潛伏期，核酸陽(yáng)性也存在延遲顯現(xiàn)的可能，因此，醫(yī)療保障人員有潛在暴露感染和延遲發(fā)現(xiàn)可能。比較妥善的辦法是固定專門的入境航班救治人員，采取集中居住的策略。

1.4 醫(yī)療器材、設(shè)施、設(shè)備消殺困難 新冠具有“物傳人”特性，在入境航班及相關(guān)保障區(qū)域使用過的醫(yī)療器材、設(shè)施、設(shè)備宜經(jīng)過消殺后方可再次投入使用。但消毒過程繁瑣，且對(duì)器材、設(shè)施、設(shè)備有一定損傷性，客觀上消殺困難。

1.5 關(guān)聯(lián)單位、部門眾多、協(xié)調(diào)難度大 入境航班及相關(guān)區(qū)域涉及航空公司、機(jī)場(chǎng)、海關(guān)、邊檢、航務(wù)代辦等多個(gè)常駐單位，在疫情期間又涉及地方衛(wèi)健、商業(yè)、交通、核酸采集機(jī)構(gòu)等多個(gè)臨時(shí)入駐的疫情防控協(xié)同部門。部分航空公司和機(jī)場(chǎng)內(nèi)部又存在著板塊和分公司等多種運(yùn)營(yíng)模式，以及疫情期間臨時(shí)入駐機(jī)場(chǎng)的協(xié)同疫情防控人員大都為臨時(shí)抽調(diào)，對(duì)民航運(yùn)營(yíng)，尤其是出入境運(yùn)營(yíng)模式缺乏了解，這些都加大了入境航班及相關(guān)區(qū)域發(fā)生緊急醫(yī)療事件時(shí)的處置和保障難度，需要高度的協(xié)調(diào)和溝通能力方可妥善處置。

2 構(gòu)建完備的醫(yī)療保障機(jī)制及制度

2.1 建立區(qū)域醫(yī)療保障機(jī)制 現(xiàn)階段各地方政府已將機(jī)場(chǎng)區(qū)域作為新冠疫情防控的核心和重點(diǎn)，對(duì)入境人員采取嚴(yán)防死守的策略，組建了由地方衛(wèi)健、商業(yè)、公安、交管、核酸檢測(cè)等部門和機(jī)構(gòu)，合并口岸區(qū)域民航、航司、機(jī)場(chǎng)、海關(guān)、邊檢等部門共同構(gòu)成的機(jī)場(chǎng)聯(lián)合防疫工作專班，以對(duì)旅客進(jìn)行核酸采集和轉(zhuǎn)運(yùn)至隔離點(diǎn)為核心和重點(diǎn)，而許多地方對(duì)人員的醫(yī)療保障并未形成有效機(jī)制和方案。建議各地梳理其入境相關(guān)流程，劃定和明確入境航班及相關(guān)區(qū)域醫(yī)療保障各單位、部門、人員的職責(zé)與任務(wù)，建立入境航班及相關(guān)區(qū)域醫(yī)療保障機(jī)制，擬定相關(guān)工作流程，并進(jìn)行復(fù)核性演練予以修訂完善，進(jìn)而為入境人員和相關(guān)工作人員生命健康提供保障，同時(shí)規(guī)避救治過程所可能構(gòu)成的疫情防控風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 醫(yī)療保障專人、專車、專設(shè)施設(shè)備，集中居住 COVID-19德爾塔變異毒株已經(jīng)傳播到全球142個(gè)國(guó)家和地區(qū)，具有傳染性強(qiáng)、傳播速度快、病毒載量高、潛伏期縮短、可突破部分疫苗保護(hù)屏障等特征，為我國(guó)目前輸入病例及其關(guān)聯(lián)疫情的主要毒株[5]。國(guó)家、民航對(duì)當(dāng)前疫情防控工作提出明確要求，堅(jiān)持國(guó)際國(guó)內(nèi)航班服務(wù)保障人員不得交叉作業(yè)，國(guó)際客運(yùn)保障人員必須嚴(yán)格做到“四指定”（指定服務(wù)人員、指定服務(wù)區(qū)域、指定休息區(qū)域、指定場(chǎng)內(nèi)交通車），國(guó)際貨運(yùn)保障人員必須做到“四固定”（作業(yè)人員固定、作業(yè)場(chǎng)地固定、生產(chǎn)設(shè)備固定、休息區(qū)域固定），涉高風(fēng)險(xiǎn)航班保障的機(jī)場(chǎng)必須做到“兩集中”（相關(guān)工作區(qū)域集中，相關(guān)作業(yè)人員居住集中），并在上述要求基礎(chǔ)上，全面升級(jí)航班和機(jī)場(chǎng)運(yùn)行疫情防控措施[2]。而為入境航班及相關(guān)區(qū)域（包括機(jī)艙、旅客及行李通道、貨運(yùn)、垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)等區(qū)域，以及這些作業(yè)人員的生活、居住區(qū)域等）的人員（包括入境旅客、機(jī)組、及保障入境航班的工作人員等）提供醫(yī)療保障的醫(yī)護(hù)人員，也宜實(shí)行專人、專車、專設(shè)施設(shè)備、集中居住，規(guī)范防護(hù)，每次診療活動(dòng)后救護(hù)車、醫(yī)療設(shè)施設(shè)備規(guī)范消毒、規(guī)范投放處置醫(yī)療垃圾等措施，盡最大可能規(guī)避疫情播散風(fēng)險(xiǎn)。

3 入境航班及相關(guān)工作區(qū)域的醫(yī)療保障

入境航班及相關(guān)工作區(qū)域均為新冠疫情的高危區(qū)域，旅客已采取佩戴醫(yī)用外科以上級(jí)別口罩等防護(hù)措施，工作人員則采取了諸如佩戴二級(jí)以上防護(hù)裝備等防護(hù)措施。如此高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境下，條件許可通過視頻或監(jiān)控預(yù)判病情，根據(jù)患者所患急癥的具體情況，決斷現(xiàn)場(chǎng)救治措施，以及能否先采取規(guī)避暴露的搶救措施。如急癥已危及生命，必須緊急現(xiàn)場(chǎng)施救，則應(yīng)遵循救命第一的原則立即開展救治，如為毋須立即搶救的急癥，先脫離高危環(huán)境，然后規(guī)范脫卸防護(hù)裝備，再開展救治。

3.1 建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，齊備處置措施 不同地區(qū)疫情差異性較大，不同工種風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)差異性也非常大，提前的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判和針對(duì)性防范可有效減輕疫情播散風(fēng)險(xiǎn)。宜根據(jù)入境航班始發(fā)和經(jīng)停地的疫情狀況，對(duì)航班風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)提前進(jìn)行預(yù)判；航班乘務(wù)機(jī)組在飛行途中對(duì)旅客身體狀況進(jìn)行細(xì)致觀察，將發(fā)病旅客的病史和體征通過空管部門提前告知醫(yī)護(hù)人員，地面目擊者（常為入境航班處置區(qū)域工作人員，宜通過醫(yī)療急救和防疫知識(shí)培訓(xùn)并考核合格后上崗）的細(xì)致描述，以及工作人員工種（保潔、垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)、貨運(yùn)搬運(yùn)工、飛行或乘務(wù)機(jī)組、航油加油員、地服引領(lǐng)員、海關(guān)檢疫人員、邊檢人員、登機(jī)橋操橋員等）視頻監(jiān)控信息、防護(hù)裝備等，對(duì)發(fā)病者可能感染新冠的風(fēng)險(xiǎn)和病情進(jìn)行預(yù)判，進(jìn)而形成綜合預(yù)警信息，制定或采納既定防護(hù)和救治及后續(xù)處置措施，進(jìn)而規(guī)避暴露感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 充分利用現(xiàn)場(chǎng)設(shè)施設(shè)備 部分門戶樞紐機(jī)場(chǎng)，在出入境區(qū)域設(shè)置了負(fù)壓隔離排查室，購(gòu)置了移動(dòng)負(fù)壓隔離艙（擔(dān)架）和負(fù)壓救護(hù)車。這些負(fù)壓設(shè)施設(shè)備，可有效減緩新冠病毒傳播，減輕救治者感染風(fēng)險(xiǎn)，宜充分利用。

3.3 病情平緩先撤離 勿需立即進(jìn)行搶救的急癥，先脫離高危環(huán)境，可將患者搬移到負(fù)壓隔離艙等區(qū)域，然后規(guī)范脫卸防護(hù)裝備，再開展救治。

3.3.1 注重患者防護(hù) 在病毒充斥的環(huán)境中，搶救的許多操作，諸如給氧、靜脈穿刺輸液等，往往需要先進(jìn)行摘掉患者口罩、脫卸掉患者防護(hù)服等暴露患者的操作。脫卸掉患者防護(hù)裝備的過程，同時(shí)也就是患者在病毒面前暴露的過程。

3.3.2 規(guī)范脫卸防護(hù)裝備 如非需立即進(jìn)行搶救的急癥，宜盡量規(guī)避暴露風(fēng)險(xiǎn)：先搬移患者，讓其脫離高危環(huán)境，然后規(guī)范脫卸防護(hù)裝備，再開展救治?？砂匆韵虏襟E操作，并注意細(xì)節(jié)：（1）醫(yī)護(hù)人員自身需做好個(gè)人防護(hù)，規(guī)避暴露風(fēng)險(xiǎn)。（2）優(yōu)先選用視頻等方式，遠(yuǎn)程預(yù)判病情。（3）根據(jù)遠(yuǎn)程預(yù)判結(jié)果，明確醫(yī)護(hù)人員是否需要穿戴二級(jí)防護(hù)裝備進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)對(duì)患者進(jìn)行救治或搬移（病情輕微及周圍工作人員人力資源充足且有急救常識(shí)可代替醫(yī)護(hù)人員將其搬移出現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境至相對(duì)清潔區(qū)域）。（4）為盡量減少人員接觸而感染，原則上遵循優(yōu)先使用搬移工具搬移。（5）盡量遵循物品區(qū)域內(nèi)活動(dòng)原則：污染區(qū)物品（搬移工具等）不出污染區(qū)，清潔區(qū)物品盡量少進(jìn)污染區(qū)，減少物品污染。輪椅、擔(dān)架車等搬移工具原則上在本區(qū)域內(nèi)活動(dòng)，不跨越區(qū)域。患者跨區(qū)域，能夠自主活動(dòng)時(shí)自行移動(dòng)；不能夠自主活動(dòng)時(shí)在交界處過床[5]。（6）患者脫離污染區(qū)后，在臨時(shí)劃定的半污染區(qū)或規(guī)范脫卸區(qū)，規(guī)范手衛(wèi)生消毒，脫卸防護(hù)裝備、更換清潔防護(hù)用品?；颊吣軌蜃灾骰顒?dòng)時(shí)，優(yōu)先按規(guī)程自行脫卸防護(hù)裝備、更換清潔防護(hù)用品。不能夠自主活動(dòng)時(shí)，可由醫(yī)護(hù)人員按標(biāo)準(zhǔn)脫卸步驟協(xié)助其脫卸防護(hù)裝備，脫卸過程中，按步驟每脫卸一層物品前和完成全部脫卸后均需進(jìn)行手衛(wèi)生消毒，注意勿讓患者的自身的防護(hù)裝備外表面接觸患者自身衣物和皮膚，如有接觸，按暴露處置流程進(jìn)行局部消毒等處置[6]。（7）優(yōu)先在負(fù)壓救護(hù)車上，或室外通風(fēng)處對(duì)患者進(jìn)行給氧等治療。（8）原則上采用負(fù)壓救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)患者，出發(fā)前通告接收醫(yī)院相關(guān)情況，讓其提前做好接診準(zhǔn)備[7]。（9）救治現(xiàn)場(chǎng)、車輛設(shè)施設(shè)備和相關(guān)路徑規(guī)范消殺處理。（10）追蹤患者核酸檢測(cè)結(jié)果和病情，醫(yī)護(hù)人員臨時(shí)隔離管控，并進(jìn)行核酸檢測(cè)，待患者核酸結(jié)果為陰性后解除隔離。如患者核酸檢測(cè)陽(yáng)性，醫(yī)護(hù)人員按密接人員進(jìn)行隔離管控。

3.4 病情緊急先搶救生命 需立即搶救的急癥，遵循立即實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)救治的原則，現(xiàn)場(chǎng)搶救的同時(shí)，選擇最快捷徑脫離環(huán)境，盡量減少感染風(fēng)險(xiǎn)[8]。

3.4.1 第一時(shí)間投入救治 根據(jù)信息的相關(guān)內(nèi)容，迅速研判病情，指導(dǎo)目擊者第一時(shí)間施救，攜帶必要設(shè)施設(shè)備，投入現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)。

3.4.2 現(xiàn)場(chǎng)解除致命病因 現(xiàn)場(chǎng)解除氣道梗阻、致命性大出血等致命病因，進(jìn)行心肺復(fù)蘇等必須生命支持，在不對(duì)國(guó)內(nèi)區(qū)域造成污染的前提下，以最快捷方式和路徑撤離現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境。

3.4.3 減少救治感染 救治的過程，常常伴隨感染風(fēng)險(xiǎn)。人工呼吸等無防護(hù)、易暴露的救治措施，不推薦應(yīng)用[9]。氣管插管等存在氣溶膠噴射感染醫(yī)護(hù)人員的操作，宜在做好防護(hù)措施的前提下進(jìn)行[9]。

3.4.4 實(shí)施緊急消殺 患者的排泄物、血液、痰液等，常富含大量的致病微生物，必須實(shí)施緊急消殺，減少感染風(fēng)險(xiǎn)[10]。

4 入境航班機(jī)組及保障人員集中隔離居住區(qū)域的醫(yī)療保障

按照國(guó)家和民航的相關(guān)規(guī)定，入境航班機(jī)組及保障人員均應(yīng)實(shí)行集中隔離居住措施[2,11-12]。由于相關(guān)人員有潛在已感染新冠風(fēng)險(xiǎn)，故其醫(yī)療保障工作與其他人員有較大差異。

4.1 加強(qiáng)防疫、急救培訓(xùn)，預(yù)防保健前置 由于相關(guān)工作人員上崗工作和隔離居住時(shí)發(fā)病救治較繁瑣，因此宜將預(yù)防保健前置，并加強(qiáng)其防疫和急救知識(shí)培訓(xùn)。在上崗前，宜進(jìn)行健康體檢和體質(zhì)健康評(píng)估，杜絕其帶著嚴(yán)重疾病和常發(fā)作的慢性疾病上崗。進(jìn)行防疫知識(shí)的培訓(xùn)和考核，有益于減少暴露感染風(fēng)險(xiǎn)；進(jìn)行急救知識(shí)培訓(xùn)，有助于緊急情況時(shí)的互救和自救。

4.2 加大核酸檢測(cè)，嚴(yán)格隔離、防消措施 由于新冠變異病毒患者的癥狀和體征出現(xiàn)了多樣性，隔離居住人員健康狀況出現(xiàn)異常，在不能夠完全排除新冠可能的情況下，在無損患者健康、危及生命的前提下，宜升級(jí)隔離、防護(hù)和消毒措施，包括為患者佩戴更具防護(hù)效果的醫(yī)用防護(hù)口罩、醫(yī)護(hù)人員落實(shí)二級(jí)防護(hù)、變集中居住為單獨(dú)居住且禁止串門、擴(kuò)大消毒區(qū)域增加消毒頻次等[13]。

4.3 日常普通疾病優(yōu)先線上診療 在通訊網(wǎng)絡(luò)高度發(fā)達(dá)的今天，使得日常普通疾病的線上診療已經(jīng)成為常態(tài)[14]。由于其規(guī)避了直接接觸，進(jìn)而也規(guī)避了疫情傳播的風(fēng)險(xiǎn)?；颊呖赏ㄟ^開展線上診療醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公眾號(hào)、APP等多種渠道，通過與醫(yī)院醫(yī)生直接視頻、在線診療、藥物快遞、心電、指脈氧和血糖等無損傷監(jiān)測(cè)遠(yuǎn)程傳輸?shù)确绞?，完成日常常見病、多發(fā)病、慢性病的診療。

4.4 居住地現(xiàn)場(chǎng)治療 因普通傳染病醫(yī)院一般僅收治確診病例，普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)又要規(guī)避潛在感染風(fēng)險(xiǎn)，使得入境航班機(jī)組及保障人員的醫(yī)療陷入兩無著落的尷尬境地[15]。在堅(jiān)持患者定期核酸檢測(cè)（隔天一次、每周兩次、甚至更頻繁）以盡早發(fā)現(xiàn)新冠核酸陽(yáng)性異常的基礎(chǔ)上，機(jī)場(chǎng)和航空公司醫(yī)療機(jī)構(gòu)此時(shí)可發(fā)揮應(yīng)有作用，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門也宜將其與普通基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)別開來，打破基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得處置類似新冠癥狀相關(guān)癥狀和疾病的常規(guī)，賦予其臨時(shí)在排除新冠可能前提條件下（可將患者核酸檢測(cè)加密到每日一次）的臨時(shí)處置權(quán)限，許可其在保障室內(nèi)空氣潔凈的前提下，醫(yī)護(hù)人員落實(shí)必要防護(hù)措施下，在患者隔離居住地就地開展部分常規(guī)治療，如普通皮外傷處置等。

4.5 病情危重及時(shí)后送 現(xiàn)場(chǎng)解除氣道梗阻、致命性大出血等致命病因，進(jìn)行心肺復(fù)蘇等必須生命支持，在不對(duì)其他區(qū)域造成污染的前提下，以最快捷方式后送，后送途中通報(bào)接收醫(yī)院相關(guān)信息，讓其做好相關(guān)防護(hù)。

4.6 實(shí)施緊急消殺，規(guī)范醫(yī)療垃圾處置 患者的嘔吐物、排泄物、血液、痰液等，以及救治過程中產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾常常富含大量的致病微生物，必須實(shí)施緊急消殺，按醫(yī)療感染垃圾規(guī)范投放和處置，減少感染風(fēng)險(xiǎn)[10]。

4.7 強(qiáng)化信息追訪，共促疫情防控 入境航班和保障人員的核酸檢測(cè)和其他相應(yīng)措施，對(duì)疫情防控，御疫情于國(guó)門之外有著至關(guān)重要的作用。患者常在入境核酸檢測(cè)未實(shí)施前即因疾病而被送往定點(diǎn)醫(yī)院，因此其核酸檢測(cè)結(jié)果不容疏漏且要及時(shí)通報(bào)各方。同時(shí)，航班其他人員核酸檢測(cè)結(jié)果也宜及時(shí)告知定點(diǎn)醫(yī)院以采取針對(duì)防護(hù)和救治措施。如患者發(fā)病癥狀和體征指向新冠，宜將相關(guān)信息予以及時(shí)通報(bào)，進(jìn)而對(duì)其近距離接觸人員采取相宜醫(yī)學(xué)隔離觀察等措施，進(jìn)而減緩疫情播散風(fēng)險(xiǎn)。