涂振陽(yáng)　唐盛斐　羅群強(qiáng)　余電柏　李野　姚泉丞　鄭川川　姬志祥　農(nóng)峰　藍(lán)常貢

【摘要】?目的?探討桂西地區(qū)2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者不同骨密度（bone mineral density，BMD）狀態(tài)之間血脂水平、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、年齡及性別差異，并分析T2DM患者BMD的影響因素。方法?回顧性分析2020年1月至6月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科及內(nèi)分泌科收治住院的T2DM患者150例，采用雙能X線骨密度測(cè)量?jī)x檢測(cè)患者腰椎（L1～4）和股骨頸的T值，根據(jù)T值分為骨質(zhì)疏松組、骨量減少組和骨量正常組，三組各納入50例患者。對(duì)比分析各組間三酰甘油（total triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇比值（LDL-C/HDL-C ratio，LHR）、BMI、年齡及性別差異，并采用多元線性回歸分析T2DM患者BMD的影響因素。結(jié)果?骨質(zhì)疏松組BMI低于骨量減少組和骨量正常組，且骨量減少組低于骨量正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;骨質(zhì)疏松組TG低于骨量正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），余組間對(duì)比分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;單因素分析顯示年齡與BMD 呈負(fù)相關(guān)（P<0.01），BMI及TG與BMD呈正相關(guān)（P<0.01），余納入指標(biāo)無(wú)相關(guān)性（P>0.05）。多元線性回歸分析結(jié)果顯示年齡（B=-0.02，P<0.01）與T值呈線性負(fù)相關(guān)，BMI（B=0.15，P<0.01）及TG（B=0.02，P<0.01）與BMD呈線性正相關(guān)。結(jié)論?桂西地區(qū)T2DM患者的年齡、BMI及TG是影響T2DM患者骨密度的危險(xiǎn)因素。年齡增大、BMI及TG水平下降可能容易造成骨量丟失，罹患骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）。

【關(guān)鍵詞】?2型糖尿病;骨質(zhì)疏松癥;骨密度;脂代謝

中圖分類號(hào)：R587.1???文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A???DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.02.005

【Abstract】?Objective?To investigate the differences of blood lipid， body mass index （BMI）， age and sex among type 2 diabetes mellitus （T2DM） patients with different bone mineral density （BMD） in western region of Guangxi， and to analyze the influencing factors of BMD in T2DM patients. Methods?Retrospective analysis was performed on 150 patients with T2DM admitted to the Department of Spinal Surgery and Endocrinology of Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities from January to June 2020. The T values of lumbar spine （L1-4） and femoral neck were measured by dual-energy X-ray absorptiometry， and all patients were divided into osteoporosis group， osteopenia group and normal bone mass group， with 50 cases in each group. And then， the differences of total triglyceride （TG）， high density lipoprotein cholesterol （HDL-C）， low density lipoprotein cholesterol （LDL-C）， LDL-C/HDL-C ratio （LHR）， BMI， ages and sexes between each group were compared and analyzed， and multiple linear regression was used to analyze the influencing factors of BMD in T2DM patients. Results?The BMI of the osteoporosis group was lower than that of the osteopenia group and the normal bone mass group， difference was statistically significant （P < 0.01）; the TG of the osteoporosis group was lower than that of the osteopenia group， difference was statistically significant （P < 0.01）， but there was no statistically significant difference between other groups （P > 0.05）; univariate analysis showed that age was negatively correlated with BMD （P < 0.01）， BMI and TG were positively correlated with BMD （P < 0.01）， and other included indexes were not correlated （P > 0.05）. Multiple linear regression analysis showed that age （B = -0.02， P < 0.01） had a linear negative correlation with T value， while BMI （B=0.15， P < 0.01） and TG （B=0.02， P < 0.01） had a linear positive correlation with BMD. Conclusion?Age， BMI and TG are risk factors of BMD for T2DM patients in western region of Guangxi. Increase of age and decrease of BMI and TG levels may lead to bone loss and osteoporosis（OP）.

【Key words】?T2DM; OP; BMD; lipid metabolism

2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）是因胰島素的分泌相對(duì)不足或機(jī)體內(nèi)發(fā)生胰島素抵抗從而導(dǎo)致血糖異常的慢性代謝性疾病[1]，可危害人體的多個(gè)系統(tǒng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，1997年至今，我國(guó)高達(dá)1億人口患有包括T2DM在內(nèi)的糖尿病。若無(wú)有效防治，T2DM的罹患人數(shù)將在發(fā)達(dá)和欠發(fā)達(dá)國(guó)家持續(xù)增加。骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是骨科常見的一種以代謝為特征、常累及中老年的疾病。我國(guó)中老年人群中，OP的發(fā)病率為24.62%[3]。由于糖代謝的異?？捎绊憴C(jī)體的骨代謝，因此BMD下降的OP是糖代謝紊亂的T2DM常見并發(fā)癥之一[4]。其機(jī)制可能由于T2DM患者體內(nèi)高血糖，激活非經(jīng)典的Wnt/蛋白激酶C（protein kinase C，PKC）通路，并上調(diào)過(guò)氧化物酶體增殖劑激活受體（peroxisome proliferators-activated receptors-γ，PPAR-γ），抑制Runx2表達(dá)，使成骨細(xì)胞數(shù)量下降、骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)退變和骨強(qiáng)度減弱，導(dǎo)致骨代謝的平衡發(fā)生紊亂，進(jìn)而形成骨折、致殘致畸等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。T2DM合并BMD異常的患者可伴有BMI及脂代謝異常[6]，這可能與T2DM致病后導(dǎo)致多器官功能障礙有關(guān)[7]，但尚無(wú)統(tǒng)一定論。目前OP的診斷方法主要有超聲骨密度儀、單能和雙能X線骨密度測(cè)量?jī)x、定量 CT以及定量磁共振成像。檢測(cè)部位主要包括脊柱的腰椎、股骨近端的Ward三角區(qū)、股骨頸和外側(cè)的大轉(zhuǎn)子等。本研究主要根據(jù)雙能X線骨密度測(cè)量?jī)x檢測(cè)腰椎（L1～4）和股骨頸的T值判斷BMD水平?；诠鹞鞯貐^(qū)人群，分析T2DM患者不同BMD水平之間的BMI及血脂水平差異，由于LDL-C與HDL-C關(guān)系密切，因此該研究還包括LHR。此外在所有的納入指標(biāo)中分析BMD的影響因素，為此類患者的防治提供依據(jù)。

1?對(duì)象與方法

研究對(duì)象?回顧性分析2020年1月至6月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科及內(nèi)分泌科住院的T2DM患者150例，其中骨質(zhì)疏松癥組、骨量減少組和骨量正常組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：以1999年WHO糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)作為T2DM的納入依據(jù); 以1994年WHO推薦的方法及標(biāo)準(zhǔn)劃分作為OP診斷依據(jù)，T值>-1.0為骨量正常，-2.5

1.2?研究方法

1.2.1?臨床資料收集?入院當(dāng)日采集病史并記錄納入對(duì)象的年齡、體重、身高等一般情況。入院后第二日晨起空腹靜脈采血實(shí)驗(yàn)室送檢。

1.2.2?骨密度測(cè)定?雙能X線骨密度測(cè)量?jī)x（美國(guó)HOLOGIC公司Horizon型）分別測(cè)定受試者腰椎（L1～4）及股骨頸（Neck）的T值。每次測(cè)量前均需進(jìn)行體模測(cè)試。

1.2.3?脂代謝指標(biāo)的檢測(cè)?采用分析儀（型號(hào)：羅氏702）測(cè)定血脂水平。

1.3?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，偏態(tài)分布采用中位數(shù)（P25～P75）表示，多組間正態(tài)分布資料采用方差分析，采用SNK和LSD法進(jìn)一步兩兩比較;偏態(tài)資料采用秩和檢驗(yàn)。單因素相關(guān)性分析：正態(tài)分布選擇Pearson;不服從正態(tài)分布選擇Spearman。T2DM患者骨密度的影響因素采用多元線性回歸。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2?結(jié)??果

2.1?各組基線資料比較?三組間BMI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），采用SNK和LSD法兩兩比較結(jié)果顯示：骨質(zhì)疏松組BMI低于骨量減少組及骨量正常組（P<0.01）;三組之間性別構(gòu)成比和年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2?各組間TG、LDL-C、HDL-C、LHR比較?三組間TG均數(shù)作方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），采用SNK和LSD法進(jìn)一步做組間均數(shù)比較，骨質(zhì)疏松組低于骨量正常組（P<0.01），余組間對(duì)比分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組間LDL-C、HDL-C、LHR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3?T2DM患者骨密度影響因素的多元線性回歸?分別以TG、LDL-C、HDL-C、LHR、BMI及年齡為自變量，T值為因變量，作單因素相關(guān)性分析。結(jié)果顯示年齡與T值呈負(fù)相關(guān)（P<0.01），BMI及TG與T值呈正相關(guān)（P<0.01），LDL-C、HDL-C、LHR及性別與T值無(wú)相關(guān)性（P>0.05）。見表3。其次根據(jù)單因素分析結(jié)果，進(jìn)一步作多元線性回歸分析，結(jié)果顯示年齡（B=-0.02，P<0.01）與T值呈線性負(fù)相關(guān)，BMI（B=0.15，P<0.01）及TG（B=0.02，P<0.01）與T值呈線性正相關(guān)。年齡、BMI及TG是影響T2DM患者BMD的影響因素。見表4。

3?討??論

OP是可累及全身骨骼、并發(fā)骨折的代謝性疾病，其特點(diǎn)為骨量及BMD下降、脆性增加、微結(jié)構(gòu)改變、骨小梁分布異常[8]。除原發(fā)性O(shè)P外，還可由多種內(nèi)分泌疾病、結(jié)締組織疾病、泌尿消化系統(tǒng)疾病、血液神經(jīng)系統(tǒng)疾病繼發(fā)OP，甚至長(zhǎng)期制動(dòng)或藥物也可導(dǎo)致OP。研究發(fā)現(xiàn)[9] ，T2DM患者中病程、高齡、婦女絕經(jīng)、身體成分含量、腎功能、脂代謝異常等是并發(fā)OP的重要因素?？赡苡捎赥2DM患者的糖代謝異常破壞骨生長(zhǎng)和吸收平衡，最終導(dǎo)致骨量減低。

本研究結(jié)果顯示，各組間BMI有顯著差異，骨質(zhì)疏松組BMI均值最低。TG骨質(zhì)疏松組低于骨量正常組，此外，年齡、BMI及TG是T2DM患者機(jī)體內(nèi)BMD的影響因素?？赡苁请S著年齡的增長(zhǎng)，桂西地區(qū)人群T2DM患者同樣存在骨代謝紊亂，導(dǎo)致骨基質(zhì)轉(zhuǎn)換及鈣鹽分布異常，基質(zhì)加速分解，進(jìn)而導(dǎo)致OP。其次，脂肪組織內(nèi)的芳香化酶催化作用下使雄激素發(fā)生芳香化，進(jìn)而轉(zhuǎn)換為雌激素。BMI低，脂肪組織含量少，芳香化減少，可能是骨形成減少、丟失增加的重要原因。有報(bào)道[10]根據(jù)給予OP及非OP分別賦值作多因素logistic逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)高BMI水平為T2DM患者合并OP的保護(hù)因素。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)老年T2DM合并OP人群中BMI水平低是危險(xiǎn)因素[11]，上述兩位作者研究人群的種族和年齡段雖然與本研究不同，但結(jié)果一致，BMI偏低可能是T2DM合并OP在不同年齡段、不同種族的影響因素。既往有研究表明[12]，脂代謝紊亂脂質(zhì)將沉積骨髓，導(dǎo)致骨髓的基質(zhì)細(xì)胞分化發(fā)生變化，使成骨細(xì)胞在分化過(guò)程中受抑制，因此數(shù)量上相對(duì)減少，從而改變骨量和BMD。但關(guān)于T2DM患者OP與脂代謝的相關(guān)性，文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果并不一致。本研究結(jié)果顯示骨質(zhì)疏松組與骨量正常組的TG水平有差異，骨質(zhì)疏松組的水平偏低，TG水平為BMD的影響因素。其他研究者同樣發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松組TG水平低于骨量正常組[13]。此外，趙會(huì)榮等人研究新疆絕經(jīng)后T2DM女性患者脂質(zhì)代謝與BMD的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，骨量異常組的TG低于對(duì)照組[14]，與本研究結(jié)果一致。LDL-C、HDL-C是血脂的重要成分，也是參與脂代謝的重要成員之一。有研究指出[15]三組間的LDL-C、HDL-C水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， LDL-C在骨量正常組最低，而HDL-C在骨質(zhì)疏松組最低。HDL-C水平降低后骨量減少的機(jī)制可能是體內(nèi)存在脂質(zhì)氧化途徑，破壞成骨細(xì)胞基質(zhì)的微環(huán)境，而BMD水平降低，體內(nèi)SR-BI不能有效促進(jìn)膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，使成骨細(xì)胞微環(huán)境進(jìn)一步破壞，最終導(dǎo)致骨量及BMD下降。LDL-C在一定程度上可誘導(dǎo)維持骨量平衡的破骨細(xì)胞分化和吸收，抑制成骨細(xì)胞，進(jìn)而致病，而HDL-C可抑制這一過(guò)程。有學(xué)者指出[16]，HDL-C在膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中可導(dǎo)致破骨細(xì)胞凋亡，而LDL-C可使破骨細(xì)胞存活，并認(rèn)為L(zhǎng)DL-C和HDL-C在骨代謝中存在反饋調(diào)節(jié)作用，不應(yīng)割裂二者單獨(dú)研究。因此研究者發(fā)現(xiàn)[17]，絕經(jīng)后T2DM患者LHR與骨強(qiáng)度指數(shù)（stiffness index，SI）呈顯著負(fù)相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，各組患者的LDL-C、HDL-C、LHR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也非該人群發(fā)生BMD的影響因素，與上述結(jié)論不一致，但與趙智偉等人[18]的研究結(jié)果一致，可能由于種族不同以及脂代謝外的其他代謝指標(biāo)的影響，結(jié)果發(fā)生偏倚。因此在研究脂代謝水平時(shí)可納入更多指標(biāo)并分析其相關(guān)性，找出可能影響T2DM患者BMD下降的協(xié)變量，并進(jìn)一步做協(xié)方差分析。

綜上所述，桂西地區(qū)T2DM患者的年齡、BMI和TG水平是BMD的影響因素，提示今后在合并OP或BMD下降的防治工作中，應(yīng)注重調(diào)脂藥物的應(yīng)用。本研究的不足之處是納入對(duì)象僅為桂西地區(qū)，而無(wú)論T2DM還是OP都是遺傳、環(huán)境、生物學(xué)以及生活方式等多種因素作用的結(jié)果，需在此研究工作的基礎(chǔ)上增加樣本的數(shù)量，在不同地區(qū)及種族開展多中心研究，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)造成骨量丟失的原因，為此類患者早期個(gè)體化和規(guī)范化治療提供更加全面的理論依據(jù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-07-26?修回日期：2020-11-22）

（編輯：梁明佩）