李麗珍　陳成彩　鐘秋紅　羅雪清　黃婷

【摘要】?目的?探討二維斑點追蹤成像技術(shù)（2D-STE）聯(lián)合血清腦鈉肽（BNP）對冠心病右心室功能的評價作用。方法?選擇2018年1月至2019年6月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院經(jīng)冠脈造影確診為冠心病的患者。根據(jù)冠脈造影的結(jié)果，按照Gensini積分評分的標(biāo)準(zhǔn)，將冠心病患者分為：冠心病輕度組（Gensini積分≤50分）23例，冠心病重度組（Gensini積分>50分）19例。另選取門診健康體檢者25人作為對照組。檢測并比較各組受檢者的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、BNP、右室游離壁各節(jié)段縱向收縮期應(yīng)變（LS）、應(yīng)變率（LSRs）及右室整體應(yīng)變（GLS），分析GLS、LVEF、BNP三者的相關(guān)性。結(jié)果?冠心病輕度組、重度組與對照組三組間LVEF、BNP測值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。冠心病輕度組右室游離壁心尖段應(yīng)變值（LS-AP）與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。冠心病輕度組右室游離壁基底段應(yīng)變值（LS-B）及中間段應(yīng)變值（LS-M）與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。冠心病輕度組右室游離壁各節(jié)段應(yīng)變率（LSRs）與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。冠心病重度組右室游離壁各節(jié)段LS、LSRs值與冠心病輕度組、對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。冠心病輕度組、冠心病重度組、對照組三組間右室整體GLS值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。BNP與LVEF、GLS有較好的相關(guān)性（P<0.001）。結(jié)論?血清BNP和GLS具有明顯相關(guān)性，二者聯(lián)合檢測有利于評價冠心病右心室收縮功能，2D-STE技術(shù)操作簡單、安全、方便、可重復(fù)性強，具有臨床意義。

【關(guān)鍵詞】?二維斑點追蹤成像技術(shù);血清腦鈉肽;冠心病;右心功能

中圖分類號：R445.1???文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A???DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.02.007

【Abstract】?Objective?To explore the evaluation value of 2D-STE combined with serum brain natriuretic peptide （BNP） on right ventricular functions in patients with coronary heart disease. Methods?Patients diagnosed as coronary heart disease by coronary angiography in Cardiovascular Department of Affiliated Hospital of Youjiang Medical University of Nationalities from January 2018 to June 2019 were selected. According to the results of coronary angiography and the criteria of Gensini score， patients with coronary heart disease were divided into mild coronary heart disease group （23 cases， Gensini score ≤ 50） and severe coronary heart disease group （19 cases， Gensini score > 50）. In addition， 25 healthy outpatients were selected as control group. And then， left ventricular ejection fraction （LVEF）， serum BNP， longitudinal systolic strain （LS） of all segments of right ventricular free wall， strain rate （LSRs） and right ventricular global strain （GLS） were measured and compared， and the correlation of GLS， LVEF and BNP was analyzed. Results?There were statistically significant differences in LVEF and BNP values between the mild coronary heart disease group， the severe coronary heart disease group and the control group （P < 0.01）. The right ventricular free wall apical strain （LS-AP） in the mild coronary heart disease group was significantly different from that in the control group （P < 0.01）. There was no statistically significant difference in right ventricular free wall basal segment strain（LS-B） and right ventricular free wall mid segment strain（LS-M） between the mild coronary heart disease group and the control group （P > 0.05）. There was statistically significant difference in LSRs between the mild coronary heart disease group and the control group （P < 0.01）. The values of LS and LSRs in each segment of right ventricular free wall in the severe coronary heart disease group were significantly different from those in the mild coronary heart disease group and the control group （P < 0.01）. There was statistically significant difference in the right ventricular GLS between the mild group， the severe group and the control group （P < 0.01）. There was a good correlation between BNP and LVEF， GLS （P<0.001）. Conclusion?There is a good correlation between serum BNP and GLS. The combined detection of BNP and GLS is helpful to evaluate the right ventricular systolic function of coronary heart disease. 2D-STE is simple， safe， convenient and reproducible， which has clinical significance.

【Key words】?2D-STE; B-type natriuretic peptide; coronary heart disease; right ventricular function

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是指因冠狀動脈發(fā)生狹窄，導(dǎo)致心肌灌注不足而引發(fā)的心肌功能障礙和（或）心臟的器質(zhì)性病變。近年來冠心病發(fā)病率、病死率都相當(dāng)高，嚴(yán)重危害人類的生命健康。相關(guān)臨床研究表明[1]，因為冠心病患者的冠狀動脈病變引起心肌細(xì)胞發(fā)生缺氧缺血，患者發(fā)生左心功能衰竭以前，右心室收縮功能已經(jīng)有了改變，存在右心室心肌功能受損，與左心室收縮功能的減退是一致的，即冠心病患者左心室壓力負(fù)荷的改變導(dǎo)致左心收縮功能異常，可以通過右心系統(tǒng)肺循環(huán)以外的機制影響右心室收縮功能。右心室造影是檢查右心室收縮功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，準(zhǔn)確度高，但右心造影是有創(chuàng)性操作，且重復(fù)性差，右心室形態(tài)比較復(fù)雜，容易影響右心室容積的評估。二維斑點追蹤成像技術(shù)（two dimension-speckle tracking echo-cardiography，2D-STE）是一項成熟的無創(chuàng)超聲檢查技術(shù)，有時間分辨力高、不受組織頻移影響、室壁運動夾角與聲束方向無關(guān)等優(yōu)點[2]。2D-STE已廣泛應(yīng)用于心血管疾病的診斷，但與血清腦鈉肽（BNP）聯(lián)合評價冠心病患者右心室功能的文獻(xiàn)報道相對較少。本研究旨在探討2D-STE檢測右心室功能變化聯(lián)合BNP水平的改變在評價冠心病患者右心室功能的臨床應(yīng)用價值。

1?資料與方法

一般資料?選擇2018年1月至2019年6月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院經(jīng)冠脈造影確診為冠心病的患者，根據(jù)冠脈造影的結(jié)果，按照Gensini積分評分的標(biāo)準(zhǔn)，將冠心病患者分為：冠心病輕度組（Gensini積分≤50分）23例，男性13例，女性10例，年齡39～75歲，平均（55.65±11.60）歲;冠心病重度組（Gensini積分>50分）19例，男性11例，女性8例，年齡43～69歲，平均（54.32±7.32）歲。門診健康體檢者25人作為對照組，男性14人，女性11人，年齡38～70歲，平均（51.76±8.53）歲。所有入組的受檢者均行常規(guī)二維超聲心動圖檢查，無室壁節(jié)段性運動異常，無冠狀動脈支架植入術(shù)或冠脈旁路手術(shù)，排除先天性心臟病、心臟瓣膜疾病、心律失常、心肌病、肺心病及近期發(fā)生肺部疾病等。此研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會同意，告知入選研究者并簽署知情同意書。

1.2?儀器和方法

1.2.1?圖像采集?使用荷蘭飛利浦公司EPIQ7C彩色多普勒超聲診斷儀，探頭S5-1，頻率2～2.5 MHz，幀頻為80～90幀/秒，內(nèi)置自動成像軟件（QLab）。所有入選患者連接胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖，靜息狀態(tài)下，取左側(cè)臥位，行經(jīng)胸超聲心動圖檢查，掃查心臟圖像。于心尖區(qū)心尖四腔切面采集3個心動周期二維灰階動態(tài)圖像，并存儲于chopac系統(tǒng)上以便脫機分析。

1.2.2?圖像分析?將采集的二維灰階動態(tài)圖像導(dǎo)入QLab軟件進行脫機分析，在aCMQ模式下，選取清晰圖像，圖像定幀于收縮期末，aCMQ模式下自動獲取右心室游離壁心肌的斑跡框架圖像，手動調(diào)整心內(nèi)膜邊緣和感興趣區(qū)的寬度，使其與右心室游離壁心肌厚度一致，QLab自動分析追蹤心尖四腔心切面，獲取右心室游離壁基底段、中間段、心尖段各節(jié)段的縱向收縮峰值應(yīng)變（LS）、縱向收縮峰值應(yīng)變率（LSRs）和右心室游離壁縱向收縮期總應(yīng)變（GLS-A4C）。數(shù)據(jù)測量3次取其平均值。

1.2.3?左心室收縮功能?應(yīng)用采集的心尖四腔心切面二維灰階動態(tài)圖像，分別于收縮末期和舒張末期描記左心室兩腔和四腔切面心內(nèi)膜邊緣，應(yīng)用Simpsons 雙平面法檢測左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.2.4?血清學(xué)檢查?采集清晨空腹靜脈血，免疫熒光定量法測定血清BNP;應(yīng)用美國Roche公司的BNP試劑盒，使用Elecsys Cobas E601免疫分析進行電化學(xué)發(fā)光免疫夾心法獲取BNP測值。

1.3?統(tǒng)計學(xué)方法?采用統(tǒng)計分析軟件SPSS 26.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)若符合正態(tài)分布，以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，方差齊性的兩兩比較采用LSD-t檢驗，方差不齊的兩兩比較采用DunnettT3檢驗。若兩個變量均為連續(xù)型數(shù)值，并且兩個變量數(shù)據(jù)均為正態(tài)分布，采用Pearson相關(guān)性檢驗。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2?結(jié)??果

2.1?三組一般資料比較?三組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），基線資料均衡可比。三組研究對象LVEF、BNP測值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01） ;對照組LVEF值明顯大于冠心病輕度組（P<0.01），冠心病輕度組又明顯大于冠心病重度組（P<0.01）;對照組BNP值明顯小于冠心病輕度組（P<0.01），冠心病輕度組BNP值明顯小于冠心病重度組（P<0.01）。見表1。

2.2?對照組與冠心病患者組右心室游離壁心肌應(yīng)變指數(shù)的比較?與對照組比較，冠心病輕度組、冠心病重度組右心室心游離壁各個節(jié)段的LS及LSRs均下降，說明冠心病患者右室游離壁心肌功能障礙。冠心病輕度組、冠心病重度組GLS-A4C比對照組明顯降低（P<0.01），說明冠心病輕度組、冠心病重度組患者右心室整體收縮功能明顯受損。見表2。

2.3?LVEF、BNP、GLS三者之間的相關(guān)性分析?入選組（包括對照組、冠心病輕度組、冠心病重度組）的GLS與LVEF呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r為0.831，P<0.001，兩者關(guān)系緊密，提示隨著LVEF逐漸增加，GLS也逐漸增加。GLS與BNP呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r為-0.783，BNP與LVEF呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r為-0.839，均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），GLS與BNP、BNP與LVEF關(guān)系緊密，結(jié)果提示隨著BNP逐漸增加，GLS、LVEF數(shù)值逐漸減小。

3?討??論

冠心病是發(fā)生局部心肌缺氧、缺血、炎癥反應(yīng)，甚至缺血壞死的過程，通常受累區(qū)域心肌的收縮功能受到破壞。冠心病患者的左心室收縮、舒張功能都會受到損害，左心室舒張功能減退可致右心室壓力負(fù)荷增加，由于右心室形態(tài)及結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，肌壁較薄，承受壓力負(fù)荷改變的能力較差，壓力負(fù)荷增加時，心肌重塑，心肌纖維肥大及纖維化，極易導(dǎo)致右心室收縮功能受損[3]。監(jiān)測右室收縮功能是預(yù)測冠心病患者預(yù)后生存質(zhì)量最重要的預(yù)測因子之一。心肌冠脈造影是診斷右心室收縮功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但為侵入性檢查，費用昂貴，操作有風(fēng)險，因此不能作為短時間內(nèi)重復(fù)進行的檢查手段。超聲檢查具有方便、快捷、無創(chuàng)、可重復(fù)性好等優(yōu)點，可應(yīng)用于冠心病患者右心室功能的監(jiān)測。2D-STE檢查應(yīng)用二維超聲聲像圖的聲學(xué)斑點進行逐幀追蹤，定量監(jiān)測心肌組織的應(yīng)變及應(yīng)變率，具有無角度依賴，無形態(tài)和容積依賴及多維度實時評估等優(yōu)點。應(yīng)變是指物體受外力作用產(chǎn)生的相對形變，應(yīng)變率指的是物體受外力作用產(chǎn)生形變大小的速度，心肌應(yīng)變、應(yīng)變率大小影響心肌收縮功能[4]。以往2D-STE多應(yīng)用于冠心病患者左心室收縮功能的研究，亦證實了2D-STE對左心室整體收縮功能的監(jiān)測有意義[5]。

本研究中，對照組與冠心病輕度組、冠心病重度組的LVEF測值隨著患者病情加重，呈逐漸下降趨勢，組間比較差異顯著。LVEF是左室整體收縮功能的量化指標(biāo)，可有效預(yù)測冠心病患者病情程度及預(yù)后[6]。對照組與冠心病輕度組、冠心病重度組的BNP水平，隨患者病情加重呈逐漸升高趨勢，組間比較差異顯著，說明BNP對監(jiān)測冠心病病情變化有意義[7]。對照組與冠心病輕度組、冠心病重度組右心室游離壁的LS、LSRs由基底段至心尖段有逐漸減低趨勢，冠心病輕度組的LS-B、LS-M測值較對照組差異不明顯，說明當(dāng)冠狀動脈病變程度較輕時，基底段仍然可通過冠脈側(cè)支循環(huán)對心肌進行供血。冠心病重度組與冠心病輕度組、對照組比較差異顯著，表明當(dāng)冠狀脈狹窄程度加重時，心肌缺血進一步加重，側(cè)支循環(huán)對心肌供血處于失代償狀態(tài)，可逆性差。對照組與冠心病輕度組、冠心病重度組的右心室游離壁GLS測值隨病情加重呈逐漸減低趨勢，組間比較差異顯著，表明GLS可綜合反映冠心病患者病情變化，已有學(xué)者證明GLS在監(jiān)測冠心病患者左心室功能中具有應(yīng)用價值[8]。LVEF、BNP、GLS三者之間的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，GLS與LVEF呈正相關(guān)，與BNP呈負(fù)相關(guān)，BNP與LVEF呈負(fù)相關(guān)。本研究結(jié)果顯示2D-STE的整體應(yīng)變值GLS改變可有效反映冠心病病情程度，冠狀動脈發(fā)生狹窄時，最先影響GLS，與學(xué)者LIAO等[9]的研究結(jié)果一致，證明GLS對心肌缺血比較敏感。

綜上所述，BNP與GLS有較好的相關(guān)性，表明二者聯(lián)合檢測有利于評估冠心病患者右心室收縮功能，2D-STE操作簡單，無創(chuàng)，可重復(fù)性強。但本研究非大樣本多中心研究，也未能做到全部跟蹤隨訪。對冠心病患者臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)后，LS、LSRs測值變化與BNP水平改變的速度是否相一致未能進一步研究證實。本研究有助于臨床應(yīng)用2D-STE對冠心病患者右心室收縮功能進行評估，可盡早識別右心衰的危重患者，及時采取干預(yù)措施，提高冠心病患者預(yù)后生存質(zhì)量，為臨床提供可靠證據(jù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-04-26?修回日期：2020-07-05）

（編輯：潘明志）