王偉錄，李巧星，梁東彥，鐘隆飛，黃振華

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇昆山 215300)

腎鹿角形結(jié)石一直是泌尿外科臨床治療的難題，而孤立腎鹿角形結(jié)石治療難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，是泌尿外科醫(yī)師具有挑戰(zhàn)性的工作之一。如今隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，大部分孤立腎鹿角形結(jié)石可以通過(guò)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)聯(lián)合輸尿管軟鏡或者體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)得到治療。但經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)可能發(fā)生術(shù)后出血及感染等并發(fā)癥，如果孤立腎鹿角形結(jié)石患者術(shù)后一旦發(fā)生出血或者感染，治療極為棘手，若處理不當(dāng)，往往會(huì)引起腎衰，甚至危及生命。本文回顧分析了21例采用后腹腔鏡輔助小切口配合鈥激光碎石治療孤立腎鹿角形結(jié)石的患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2013年2月至2020年4月江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院收治的21例采用后腹腔鏡輔助小切口配合鈥激光碎石治療孤立腎鹿角形結(jié)石患者的臨床資料，患者年齡23～65歲，平均(43.70±13.18)歲，男性13例，女性8例。10例先天性孤立腎，8例因結(jié)石嵌頓造成對(duì)側(cè)腎臟重度腎積水致無(wú)功能而行腎臟切除，1例因?qū)?cè)腎外傷切除，2例對(duì)側(cè)腎先天性發(fā)育不良無(wú)功能?；颊呤中g(shù)前均行血常規(guī)、凝血功能、血生化、尿常規(guī)、尿細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)有效控制尿路感染；并進(jìn)行雙腎B超、腹部平片和腎輸尿管計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)平掃，證實(shí)為鹿角形結(jié)石，結(jié)石直徑為2.4～6.1 cm，平均(4.0±1.2)cm。其中4例腎無(wú)積水，15例輕度腎積水，2例中度腎積水，血肌酐(serum creatinine，Scr)(202±86)μmol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate，GFR)平均值為(36±11)mL/min。

1.2 治療方法采用全身麻醉，取健側(cè)臥位，抬高腰部，于腋中線髂嵴上2 cm處作1個(gè)約2 cm的切口。用血管鉗分離肌肉及腰背筋膜，手指伸入后腹膜間隙，推開腹膜，于后腹膜置入自制球囊，充氣600 mL，在手指引導(dǎo)下，于肋弓下緣腋前線及腋后線各作1個(gè)0.5 cm長(zhǎng)的切口(兩切口處于同一橫斷面水平，距離約12 cm)。分別置入0.5 cm Trocar，腋中線髂嵴上切口置入腹腔鏡，超聲刀游離腹膜外脂肪，切開Gerotas筋膜，辨清腹膜反折，防止腹膜損傷。萬(wàn)一損傷腹膜，用吸引器伸進(jìn)損傷裂口處吸盡腹腔內(nèi)氣體，Home-O-lock夾閉裂口。充分游離腎臟、腎盂及輸尿管上段，顯露腎盂，如果是腎竇內(nèi)腎盂，則緊貼腎盂表面鈍性分離腎竇，擴(kuò)大腎竇。退出腹腔鏡及Trocar，由肋緣下腋后線切口作為起點(diǎn)向腋前線切口方向，作1個(gè)長(zhǎng)約8 cm的切口，切開皮膚、皮下及肌層，進(jìn)入腹腔鏡分開的后腹膜間隙，再次顯露腎盂，用小S拉鉤牽開腎實(shí)質(zhì)，充分顯露腎盂后切開腎盂，暴露結(jié)石，為便于收集碎石渣和避免碎石污染周圍組織，在腎盂周圍用紗布覆蓋。用Wolf(F8.0～9.8)硬性輸尿管鏡對(duì)準(zhǔn)結(jié)石部位，使用ACU-H2E鈥激光治療儀，設(shè)置鈥激光功率1.8～2.0 J/16～18 Hz，生理鹽水邊沖洗邊碎石并分塊取出結(jié)石，同時(shí)吸出沖洗液，碎石結(jié)束后，各腎盞內(nèi)的殘留結(jié)石可用彎取石鉗分別取出。最后用膀胱軟鏡從不同的角度，進(jìn)入各腎盞，直視下將腎盞內(nèi)殘余結(jié)石擊碎并沖出或取出，反復(fù)沖洗直至取盡結(jié)石，吸盡沖洗液。置雙J管，關(guān)閉腎盂，腎周引流。

2 結(jié) 果

本組21例患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)平均時(shí)間約120 min，術(shù)中出血約80～180 mL，術(shù)中無(wú)腎實(shí)質(zhì)及腎盞黏膜損傷，術(shù)后無(wú)出血、嚴(yán)重感染、尿漏及其他并發(fā)癥發(fā)生，患者接受手術(shù)后平均住院7 d，均順利出院(圖1)。術(shù)后1周B超及尿路平片(kidney ureter bladder，KUB)檢查，有2例輸尿管內(nèi)殘余結(jié)石，直徑約0.5 cm，4周后復(fù)查B超已自行排出，另有2例腎下盞內(nèi)殘余結(jié)石，直徑0.4～0.5 cm，隨訪中未作處理，結(jié)石清除率90.48%(19/21)。術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，1個(gè)月后復(fù)查Scr較術(shù)前均有不同程度的下降[(134±51)μmol/L]，其中8例已恢復(fù)到正常水平，腎小球?yàn)V過(guò)率GFR為(41±10)mL/min，較手術(shù)前有所上升。隨訪1年腎功能保持穩(wěn)定。根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各項(xiàng)指標(biāo)手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 患者術(shù)前術(shù)后Scr、GFR評(píng)估

A～D：手術(shù)前；E～H：術(shù)后復(fù)查。

3 討 論

在臨床上孤立腎腎結(jié)石、鹿角形結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石等被稱為復(fù)雜性腎結(jié)石[1]。鹿角形結(jié)石體積大，占據(jù)集合系統(tǒng)，容易合并感染，其處理一直是泌尿外科醫(yī)師的難題。雖然近年來(lái)由于經(jīng)皮腎鏡、輸尿管軟鏡、ESWL等高新技術(shù)的應(yīng)用，使得大部分鹿角形結(jié)石患者得到有效治療。但孤立腎鹿角形腎結(jié)石常常合并尿路感染和腎功能不全，容易出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，治療更為棘手，成為泌尿外科高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)之一[2]。因此，更需要選擇一種安全有效的手術(shù)方式。

ESWL治療鹿角形結(jié)石在國(guó)內(nèi)報(bào)道甚少，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，ESWL對(duì)于直徑大于2.0 cm的結(jié)石經(jīng)過(guò)碎石也難以完全擊碎，即使部分擊碎一旦形成石街阻塞輸尿管造成無(wú)尿，就會(huì)引起急性腎功能衰竭[3]，反復(fù)的ESWL會(huì)加重腎損害，使病情更為復(fù)雜，因此ESWL不適宜治療較大的孤立腎鹿角形腎結(jié)石[4]。

孤立腎鹿角形結(jié)石的治療方法和其他鹿角形結(jié)石一樣，主要以手術(shù)為主。在經(jīng)皮腎鏡還沒有開展的年代，孤立腎鹿角形結(jié)石的治療，只能采取傳統(tǒng)的開放手術(shù)，但開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，僅切開腎盂有時(shí)無(wú)法取出鹿角形腎結(jié)石，必須采用腎盂聯(lián)合腎下盞或者腎實(shí)質(zhì)切開取石等，這種手術(shù)方式不同程度地造成腎實(shí)質(zhì)損傷，甚至影響局部腎實(shí)質(zhì)血供，有時(shí)為了減少術(shù)中出血，需要阻斷腎蒂而造成腎功能不可逆的損害。一旦傷及腎內(nèi)大血管，出血難以控制，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，所以孤立腎鹿角形結(jié)石患者不建議首選腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)。

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)能治療絕大多數(shù)腎鹿角形結(jié)石，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為復(fù)雜性腎結(jié)石治療的首選方法[5-6]。也是治療孤立腎鹿角形結(jié)石的重要方法，但有時(shí)術(shù)后會(huì)出現(xiàn)出血、感染等危險(xiǎn)的并發(fā)癥。腎實(shí)質(zhì)較為嚴(yán)重的出血往往需要行腎動(dòng)脈造影和超選擇動(dòng)脈栓塞治療[7]，才能有效止血。對(duì)于較大鹿角形腎結(jié)石，應(yīng)用PCNL治療，一般需要多通道或二次以上手術(shù)才有可能取盡結(jié)石[8]。對(duì)患者進(jìn)行二次手術(shù)，既增加經(jīng)濟(jì)和精神上的負(fù)擔(dān)，又增加了術(shù)中出血、腎功能受損的風(fēng)險(xiǎn)。孤立腎鹿角形結(jié)石因腎臟代償性增大，血管豐富，術(shù)中及術(shù)后更易出血[9]，一旦術(shù)后出現(xiàn)延遲性出血或感染，不僅會(huì)進(jìn)一步損害腎功能，而且將存在著極大風(fēng)險(xiǎn)[10-11]，甚至危及生命。據(jù)報(bào)道應(yīng)用PCNL治療孤立腎鹿角形結(jié)石，由于存在尿路感染和腎功能損傷等風(fēng)險(xiǎn)，限制了PCNL操作時(shí)間，導(dǎo)致結(jié)石殘余較多[12]，而結(jié)石殘余又是結(jié)石復(fù)發(fā)的重要原因。故PCNL治療孤立腎鹿角形結(jié)石在結(jié)石清除率方面和安全性方面，有一定的局限性。

近年來(lái)，輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石發(fā)展迅速，但因價(jià)格昂貴，鏡體纖維容易斷裂，清除結(jié)石能力相對(duì)差，其應(yīng)用受到了一定的限制，長(zhǎng)期被認(rèn)為適宜處理 ≤2 cm的結(jié)石[13]，孤立腎鹿角形結(jié)石常常伴有感染，輸尿管條件差，應(yīng)用軟鏡治療手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)較高[14]。對(duì)于>2 cm的孤立腎鹿角形結(jié)石應(yīng)用輸尿管軟鏡治療值得商榷。

本組21例孤立腎鹿角形結(jié)石采用后腹腔鏡輔助小切口配合鈥激光碎石取石術(shù)，既能取盡結(jié)石，又能最大限度地保護(hù)腎功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，療效滿意，筆者有以下幾點(diǎn)體會(huì)。

第一，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前對(duì)每個(gè)患者要作出全面仔細(xì)的術(shù)前評(píng)估，仔細(xì)閱讀KUB、CT等，特別注意腎功能的檢查，制定出每個(gè)患者個(gè)體化的治療方案。研究表明，腎鹿角形結(jié)石通常為感染性結(jié)石，感染性結(jié)石手術(shù)后的殘余結(jié)石又會(huì)長(zhǎng)成腎鹿角形結(jié)石，此類結(jié)石含有大量的革蘭氏陰性菌[15]，所以術(shù)前常規(guī)行尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)，至少在術(shù)前48 h應(yīng)用有效的抗生素，使腎實(shí)質(zhì)及尿中保持足夠的濃度，避免術(shù)中細(xì)菌、毒素的吸收[16]。

第二，術(shù)中動(dòng)作輕柔、操作仔細(xì)。術(shù)中必須充分游離腎臟及輸尿管上段，充分暴露腎盂切口，使輸尿管硬鏡有足夠擺動(dòng)的角度，切開腎盂后，利用輸尿管鏡邊沖洗邊碎石，同時(shí)吸出沖洗液，以防止沖洗液滲漏到腹腔內(nèi)，若少量沖洗液滲漏到腹腔內(nèi)無(wú)須處理，自行吸收。殘余結(jié)石可能散落在腎盞內(nèi)，用膀胱軟鏡進(jìn)入腎盞，直視下將腎盞內(nèi)殘余結(jié)石鉗取或擊碎，術(shù)中防止腎盞黏膜損傷，常規(guī)放置雙J管。術(shù)后繼續(xù)使用敏感的抗生素，密切觀察病情變化。

第三，本組21例孤立腎鹿角形結(jié)石患者全部采用后腹腔鏡輔助小切口配合鈥激光碎石取石術(shù)，有如下優(yōu)點(diǎn)：①無(wú)須腎實(shí)質(zhì)切開，基本不損傷腎功能，在碎石過(guò)程中基本不損傷腎盂及腎盞黏膜，故術(shù)中出血少。②最大限度地減少了結(jié)石的殘留，對(duì)腎盞內(nèi)無(wú)法取出的結(jié)石可用膀胱軟鏡，故該術(shù)式取盡結(jié)石的可能性很大。③在手術(shù)中切開腎盂進(jìn)行沖洗、碎石，引流通暢，較好地保持了腎盂內(nèi)的低壓狀態(tài)，不會(huì)出現(xiàn)PCNL中因快速灌注而產(chǎn)生腎盂內(nèi)高壓，從而有效地阻止了細(xì)菌、毒素的吸收[17]，術(shù)后全身感染中毒的機(jī)會(huì)明顯減少。④術(shù)中腎實(shí)質(zhì)無(wú)損傷、出血少，術(shù)后無(wú)繼發(fā)出血的可能性。

筆者認(rèn)為孤立腎鹿角形結(jié)石采用后腹腔鏡輔助小切口配合鈥激光碎石取石術(shù)，術(shù)中出血少、取石干凈、感染風(fēng)險(xiǎn)低、術(shù)后恢復(fù)快、腎功能改善明顯、安全性高，是一種比較理想的手術(shù)方法。