楊威 郭斯印 易志勇 黃旭東 韓清民

【摘 要】 十二經(jīng)脈已深入人心，而十二經(jīng)筋卻不被重視，兩者同屬十二絡(luò)脈，既相輔相成，又有本質(zhì)區(qū)別。以《靈樞·經(jīng)筋》為依據(jù)，闡釋經(jīng)、筋及經(jīng)筋概念，對比經(jīng)筋與經(jīng)脈關(guān)系，挖掘經(jīng)筋病、經(jīng)筋及經(jīng)筋辨證論治思想內(nèi)涵，結(jié)合臨床病例闡述經(jīng)筋辨證論治的意義和使用方法，倡導樹立臨證經(jīng)筋辨證思想，以求治病求本，提高療效。

【關(guān)鍵詞】 《靈樞·經(jīng)筋》;經(jīng)筋;經(jīng)脈;經(jīng);筋;經(jīng)筋辨證

幾千年前，古代醫(yī)家將慢性勞損的關(guān)節(jié)附近肌肉、韌帶及周圍組織的硬結(jié)、條索、結(jié)塊等病灶稱為結(jié)點，將這些有一定走行規(guī)律的肌肉及其周圍組織稱為經(jīng)筋，編纂成《靈樞·經(jīng)筋》?！盾髯印ふ吩唬骸懊舱?，所以期累實也?！奔础懊笔菫閰^(qū)別其他事物而對某些特定事物的高度概括，古人尤其善于將相互對立又彼此關(guān)聯(lián)的事物分類進而抽象凝練，“經(jīng)筋”是繼“經(jīng)脈”形成之后而又明顯有別于“經(jīng)脈”的某種特性的集合。筆者結(jié)合現(xiàn)有文獻、跟師學習及臨證使用心得以《靈樞·經(jīng)筋》為依據(jù)，淺談經(jīng)筋起源、經(jīng)、筋和經(jīng)筋內(nèi)涵以及經(jīng)筋辨證思想，并以臨床案例論述經(jīng)筋辨證論治的意義和使用方法。

1 經(jīng)筋的起源

經(jīng)筋病最早起源于甲骨文，記載“手病，關(guān)節(jié)病”等病名，《周禮·天宮》有“以酸養(yǎng)骨，以辛養(yǎng)筋，以咸養(yǎng)脈”等論述[1]，在馬王堆出土的西漢帛書中《陰陽十一脈灸經(jīng)》和《足臂十一脈灸經(jīng)》最早提出“經(jīng)絡(luò)”，但無經(jīng)脈和絡(luò)脈的提法，是經(jīng)筋的雛形;更有學者認為，《足臂十一脈灸經(jīng)》是經(jīng)筋原著[2]?！睹}書·十一陰陽本》維持足臂本的循行，以陰陽為綱，并提出“是動病”“所產(chǎn)病”，與經(jīng)筋病致病機制類似。“經(jīng)筋”一詞首次出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中《靈樞·經(jīng)筋》系統(tǒng)總結(jié)了經(jīng)筋的分布起止循行、病因、傳變規(guī)律、診療原則及具體治法等，集中記述了循筋疼痛、支攣轉(zhuǎn)筋的痹證，是經(jīng)筋理論基礎(chǔ)。

2 經(jīng)筋的本原

2.1 筋的本質(zhì) “經(jīng)筋”一詞最早見于《靈樞·經(jīng)筋》，按照漢語構(gòu)詞法，它是一個偏正結(jié)構(gòu)，“經(jīng)”和“筋”屬于修飾與被修飾關(guān)系[3]，“筋”最早見于《易經(jīng)》，《易·系辭》曰：“筋乃人身之經(jīng)絡(luò)，骨節(jié)之外，肌肉之內(nèi)，四肢百骸，無處非筋，無處非絡(luò)，聯(lián)絡(luò)周身，通行血脈而為精神之外輔?！闭f明筋廣泛分布于人體組織，為五體之一。筋字從竹、從力、從月旁，竹者節(jié)也，如《素問·五臟生成篇》曰：“諸筋者皆屬于節(jié)。”《說文解字》曰：“筋，肉之力也;腱，筋之本，附著于骨。”《靈樞·經(jīng)筋》云：“骨為干，筋為剛?！闭f明筋是具有帶動骨骼關(guān)節(jié)活動的韌性組織，正如《素問·痿論篇》所云：“宗筋者，主束骨而利關(guān)節(jié)也?！痹ò驳萚4]認為，筋是指具有一定生物力學性能的纖維組織，包括肌肉、韌帶和關(guān)節(jié)囊等。劉斌[3]以《靈樞·經(jīng)筋》為依據(jù)，認為筋為五體之一，且與肉、脈密不可分。筆者認為，在中醫(yī)臨床實踐中，筋傷泛指除骨組織病變或損傷以外的軟組織疾病，即除骨以外，筋、脈、皮、肉四體均歸于“筋”的范疇。

2.2 經(jīng)的內(nèi)涵 “經(jīng)”有兩種屬性，字面而言本身有空間屬性，同時內(nèi)涵上更強調(diào)時間性[5]。一指空間性，如《靈樞》中《經(jīng)脈》《經(jīng)筋》《經(jīng)別》和《經(jīng)水》等，代表人體三陰三陽的空間序列關(guān)系，《釋名》云：“經(jīng)，徑也?！币庵傅缆?。《說文解字》云：“經(jīng)，織也?！奔聪窨椢锏目v線，取類比象，意指客觀存在實物的空間立體特征。另一種指時間性，《傳》明確記載：“經(jīng)，度之也。”即為法度、規(guī)則、界限、天道之意。古代哲學思想認為，“天道”的內(nèi)涵便是時間規(guī)律。《道德經(jīng)》記載：“天道無親，常與善人?！笔侵干咸觳环钟H疏，大自然時間變化沒有規(guī)律，經(jīng)常眷顧順應(yīng)天道的人?！鹅`樞·始終》曰：“謹奉天道，請言始終，始終者，經(jīng)脈為經(jīng)。”此處“始終”代表生命延續(xù)周期，也是診治疾病中的關(guān)鍵。如《靈樞·根結(jié)》所云：“九針之玄，要在始終，故能知始終，一言而畢，不知始終，針道咸絕?！惫P者認為，“經(jīng)”有兩類認識，具體理解還需結(jié)合其組配詞或語境，由本文經(jīng)筋來剖析“經(jīng)”的含義，可能蘊含人體組織空間關(guān)系和區(qū)別于其他組織的界度。

2.3 經(jīng)筋的本質(zhì) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“經(jīng)脈”“經(jīng)筋”等均是以“經(jīng)”為紀，將其抽象化，區(qū)別于實體的“脈”或“筋”。就“經(jīng)筋”而言，代表一類具有“經(jīng)”特性的筋，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》所言：“各經(jīng)皆有筋，而筋又有病，及各有治法，故名篇?！爆F(xiàn)代學者對經(jīng)筋實質(zhì)的探討可歸納為：筋肉學說、神經(jīng)學說、筋膜等結(jié)締組織、神經(jīng)肌肉學說和一種相對獨立的循行體系，尤以筋肉和神經(jīng)肌肉學說為主[6]。薛立功《經(jīng)筋理論與臨床疼痛診療學》認為，經(jīng)筋的實質(zhì)是指主要包括解剖學中骨骼肌和關(guān)節(jié)韌帶等的筋肉系統(tǒng)，是以經(jīng)脈為綱，對人體肌肉、韌帶及其周圍組織生理和病理規(guī)律的概括[7]。以黃敬偉等[8]為代表的多數(shù)醫(yī)家認為，經(jīng)筋包含十二經(jīng)筋、十二經(jīng)別和十二皮部，前者為核心，其實質(zhì)是以神經(jīng)肌肉組織為主的更多組織，與經(jīng)脈結(jié)為“筋與脈并為系”的有機復合體。

西醫(yī)學也發(fā)現(xiàn)類似的現(xiàn)象，徒手治療師THOMAS[9]編著的《解剖列車——徒手與動作治療的肌筋膜經(jīng)線》是肌筋膜網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的集大成者，認為肌筋膜經(jīng)線是基于標準西方解剖學的拉力線，圍繞身體像經(jīng)、緯線那樣定位肌筋膜的位置和形狀，傳遞張力與彈力，通過包繞骨骼的肌筋膜來協(xié)助運動并提供人體動態(tài)的穩(wěn)定性，與中醫(yī)的經(jīng)筋學說極為相似。魏子耿等[10]進一步將經(jīng)筋稱為“肌筋膜復合體”，是由肌纖維及其筋膜、神經(jīng)、血管組成的一個完整肢節(jié)動力結(jié)構(gòu)，以分析“十二經(jīng)筋”組織解剖結(jié)構(gòu)。筆者認為，在有限的檢測或相關(guān)科技背景下，經(jīng)筋的本質(zhì)除了狹義的結(jié)構(gòu)屬性還當兼顧廣義的功能含義，即由功能反推可能包含的組織結(jié)構(gòu)。

3 經(jīng)筋體系及功能

經(jīng)筋體系是以《靈樞·經(jīng)筋》記載的十二經(jīng)筋循行分布、病候特征和診療原則為理論基礎(chǔ)而建立，十二經(jīng)筋與十二經(jīng)脈同屬于十二絡(luò)脈，相伴而行，在生理、功能和病理上緊密相連，但又相互獨立[11-12]。隋代楊上善于《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·經(jīng)筋》中注釋：“但十二經(jīng)脈主于血氣，內(nèi)營五臟六腑，外營頭身四肢。十二經(jīng)筋內(nèi)行胸腹郭中，不入五臟六腑?！泵鞔鷱埥橘e曰：“愚按十二經(jīng)脈之外而復有所謂經(jīng)筋者，何也？蓋經(jīng)脈營行表里，故出入臟腑，以次相傳，經(jīng)筋聯(lián)綴百骸，各有定為。雖經(jīng)筋所盈之處，則唯四肢溪谷之間為最，以筋會于節(jié)也?！闭f明十二經(jīng)脈與十二經(jīng)筋各有分工，十二經(jīng)脈之氣血濡養(yǎng)十二經(jīng)筋，十二經(jīng)筋維系四肢百骸，主司周身關(guān)節(jié)運動，護衛(wèi)經(jīng)脈，共同維持人體正常體位和運動功能[13-14]，正如《素問·痿論篇》所云：“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也?！薄鹅`樞·大惑》曰：“筋與脈并為系?！奔凑J為經(jīng)筋主要生理功能歸納為機械性和反應(yīng)性[15]。杜旭等[16]也認為，經(jīng)筋系統(tǒng)既有筋肉組織運動力學實體功能，也有感覺、取類比象等抽象作用。

《靈樞·天年》指出“肌肉解利”是經(jīng)筋的生理形態(tài)，至于異常狀態(tài)，《靈樞·衛(wèi)氣》記載：“搏于筋，則筋攣?！薄鹅`樞·刺骨真邪》提出：“一經(jīng)上實而下虛者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)之上，令之不通。”說明“橫絡(luò)”“聚結(jié)”和“筋攣”等是肌筋的病理形態(tài)。筆者認為，經(jīng)筋體系是獨立于經(jīng)脈系統(tǒng)而又與之密切相關(guān)的結(jié)締組織系統(tǒng)，維持人體力學動態(tài)平衡，失常后表現(xiàn)為軀體疼痛，有時痛處可觸及異常結(jié)節(jié)或條索等。

4 經(jīng)筋辨證論治思想

十二經(jīng)筋之病為之筋病[17]，經(jīng)筋病癥總體的診療思想是以《靈樞·經(jīng)筋》中“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不放，陰萎不用。陽急則反折，陰急則俛不伸”為綱。說明經(jīng)筋病離不開寒熱，主要表現(xiàn)為筋急、筋縱。診察方法依據(jù)《靈樞·經(jīng)水》中“審、切、循、捫、按，視其寒溫盛衰而調(diào)之，是為因適而為之真也”。強調(diào)五診合參，順序因病情而異，重點在于觸診，《靈樞·衛(wèi)氣》和《靈樞·背俞》分別提及“必先按而在久應(yīng)于手”和“應(yīng)在中而解”的觸診心法?！鹅`樞·經(jīng)筋》提出經(jīng)筋病總的治療原則：“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以通為腧?！薄鹅`樞·衛(wèi)氣失常》也指出：“筋病無陰無陽，無左無右，候病所在?！奔唇畈≈委熢谟诰植客刺?。至于具體治療方法，《靈樞·天年》和《靈樞·刺節(jié)真邪》均提出“堅緊者，破散之，氣下乃止”的“解結(jié)”大法，用于早期治療?！鹅`樞·邪客》和《靈樞·官能》分別記載“捍皮開腠理”和“揉節(jié)緩筋、按積抑痹”的按摩要領(lǐng)，即先開腠理而后揉按病灶?！鹅`樞·九針論》曰：“形樂志苦，病生于脈，治之于灸刺。形苦于樂，病生于筋，治之以熨引……，形數(shù)驚恐，筋脈不通，病生于不仁，治之于按摩醪藥?！敝赋鑫弩w患病，當以不同方法治之，必要時采用綜合療法。

由于十二經(jīng)筋依賴十二經(jīng)脈之氣血濡養(yǎng)，經(jīng)筋之病與經(jīng)脈功能密切相關(guān)，當輔以經(jīng)脈取穴原則治之。另外，足少陽筋病提出“維筋相交”理論，為左右交叉施治提供依據(jù);“陽緩而陰急，陰緩而陽急”的蹺脈筋病理論，為上下肢內(nèi)外側(cè)施治提供指南。筆者以為，經(jīng)筋辨證重視局部辨證，重點在于痛處觸診，查找經(jīng)筋病灶點，同時對人體十二經(jīng)筋循行規(guī)律當爛熟于心，尤其注意經(jīng)筋病灶點所屬經(jīng)筋及易傳變經(jīng)筋的診治。

《病機沙篆》曰：“經(jīng)筋所過，皆能為病，治之者須審系何經(jīng)，方得應(yīng)手取效。”即指分經(jīng)筋辨治。經(jīng)筋辨證治療慢性勞損性疼痛疾病，療效明顯優(yōu)于臟腑氣血辨證[18]。筆者團隊認為，經(jīng)筋是不同于解剖學上臟腑、脈管的結(jié)締組織系統(tǒng)，經(jīng)筋病多與慢性勞損和外感風寒濕邪有關(guān)，癥狀多表現(xiàn)為局部疼痛或活動受限，經(jīng)筋辨證論治的要點在于局部辨證，同時兼顧全身，其治法長于外治，如針刀、針灸、手法、拔罐、刮痧或貼敷等治療。全身各處均可出現(xiàn)經(jīng)筋病，比較常見的是頸肩腰背肌筋膜炎、腱鞘炎、膝骨關(guān)節(jié)炎、滑囊炎、腱末止點病、跖筋膜炎等，以頑固性跖筋膜炎為例論述經(jīng)筋辨證論治。

5 病案舉例

患者，女，62歲，2020年7月16日就診。以左足底間斷疼痛伴活動受限半年余，加重1周為主訴?；颊甙肽昵皠诶酆蟪霈F(xiàn)左足底疼痛，走路后癥狀加重，于廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院針灸推拿科行針刺和按摩等治療3個月。當時略有緩解而后反復發(fā)作，尤以行走時疼痛明顯，外用經(jīng)筋通貼膏或凝膠劑后癥狀亦未見緩解。1周前勞累后疼痛腫脹明顯，嚴重影響日常生活，于附近多家醫(yī)院診治，考慮為足底跖筋膜炎，給予對癥止痛處理。為求進一步診治，特來就診。查體：左足踝以下腫脹，尤以足背部紅腫明顯，足弓變淺，表面皮膚完好;左足背局部皮溫高，指壓凹陷，足跟后側(cè)壓痛（-），足背部壓痛、足底后側(cè)壓痛明顯，小腿后側(cè)可觸及明顯壓痛，足底后內(nèi)側(cè)周圍可觸及“黃豆”大小的條索狀結(jié)節(jié)，足部皮膚淺感覺可;左踝關(guān)節(jié)屈伸活動略受限，足趾活動可，站立負重受限，明顯跛行;左足背較右側(cè)周徑增粗約4.0 cm，足趾及踝關(guān)節(jié)屈伸肌力尚可。舌淡，苔薄白，脈沉弦。精神、睡眠、飲食及二便尚可。輔助檢查：左足跟側(cè)軸位DR示左足跟骨底部少許骨贅形成;血常規(guī)未見異常，紅細胞沉降率輕微增高，風濕三項陰性。診斷：左足跖筋膜炎，跟骨骨質(zhì)增生，左足太陽、陽明足部經(jīng)筋痹證（氣滯血瘀證）?；颊呔芙^內(nèi)服、外用藥物等無創(chuàng)治療。考慮為足太陽經(jīng)筋痹為主，兼有足陽明經(jīng)筋痹，治療當處理足陽明經(jīng)筋痹，輔助以足陽明經(jīng)筋手法按摩。治療方法：于左側(cè)足底痛點及結(jié)節(jié)處，即經(jīng)筋病灶點行小針刀松解治療。于小腿以下循足太陽經(jīng)筋及足陽明經(jīng)筋行手法按摩，尤其對局部痛點揉按松解。囑咐穿寬松軟底鞋，多休息。

2020年7月30日二診，患者訴足部腫脹已經(jīng)消失，疼痛明顯減輕，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦，精神好，按壓足底輕微疼痛。于痛處行小針刀松解治療，隨后行足太陽經(jīng)筋小腿以下手法按摩，被動活動足踝及足趾關(guān)節(jié)，尤其牽拉小腿、足跟及足底筋膜，囑適當活動，揉按足底筋膜。

2020年8月13日三診，患者訴足底疼痛基本消失，行走時足外側(cè)輕微疼痛，舌象及脈象同前，按壓足底及外側(cè)無明顯疼痛。于足外側(cè)痛處小針刀略松解，局部按摩，足底及小腿筋膜牽拉，囑堅持按摩小腿后側(cè)、足跟及足底筋膜。

按語：本例患者足底和小腿后側(cè)明顯壓痛為足太陽經(jīng)筋痹，證屬氣滯血瘀。因足底跖筋膜慢性勞損所致筋結(jié)壓迫局部血管神經(jīng)而為病，治療當解除筋結(jié)，活血通絡(luò)止痛。由于患者前期針刺、按摩和外用藥物療效不佳，故給予小針刀治療。本案以經(jīng)筋理論為指導手法觸診經(jīng)筋病灶點，采用小針刀橫向剝離或縱向解結(jié)，隨后循足陽明經(jīng)筋和足太陽經(jīng)筋按摩，針對小腿痛點或足底其余痛點點按松解，牽拉小腿及足底筋膜，以達活血通絡(luò)之功效。本例患者為中老年女性，素體虛弱，當輔以溫經(jīng)通絡(luò)方調(diào)理全身，但患者拒絕。而后電話隨訪，癥狀基本消失。

6 結(jié) 語

《靈樞·經(jīng)筋》詳細記錄了十二經(jīng)筋起止走形、病候特征和診治法則，從古至今，多數(shù)醫(yī)家認為經(jīng)筋是經(jīng)脈的附屬筋肉系統(tǒng)，《針灸學》教材亦如此，以致有人只知經(jīng)脈，未聞經(jīng)筋，導致常以經(jīng)脈理論治療經(jīng)筋疾病，療效一般。筆者認為，經(jīng)筋與經(jīng)脈并列，結(jié)構(gòu)上相互依存，功能上相互為用，地位同等重要，同屬于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)。現(xiàn)代學者普遍認為，經(jīng)筋是包含部分神經(jīng)組織的肌肉筋膜復合體，主要功能是維持機體張拉力動態(tài)平衡。經(jīng)筋痹痛普遍存在于廣大勞動人群，表現(xiàn)為肌筋膜中的“橫絡(luò)”或“筋結(jié)”等，若以經(jīng)筋理論辨證論治，達到“治病求本”，常屢獲奇效。深刻了解經(jīng)筋辨證、經(jīng)筋、經(jīng)脈、經(jīng)和筋的含義，經(jīng)筋的生理功能和病理特征，有助于臨床醫(yī)師建立起經(jīng)筋與經(jīng)脈同等重要的地位，進而臨證時先辨別經(jīng)筋病或經(jīng)脈病，而后采用經(jīng)筋辨證或寒熱虛實、六經(jīng)和臟腑辨證等，方能辨病辨證論治，運用經(jīng)筋外治法解除局部病灶以及時減輕疼痛，兼以臟腑六經(jīng)辨證遣方用藥調(diào)理全身，以達標本兼治之效。

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收稿日期：2020-10-15;修回日期：2020-11-12