聶紅科　呂志安　汪宗清　湯小虎

【摘 要】 臨床治療類風濕關節(jié)炎的中醫(yī)外治法主要有針刺、灸法、針刀、中藥敷貼、中藥熏洗、蠟療等。中醫(yī)外治法通過調(diào)節(jié)免疫、內(nèi)分泌，降低炎癥因子，促進血液循環(huán)等機制發(fā)揮治療作用，在改善疼痛、緩解腫脹等方面療效顯著，且簡便易行，是治療類風濕關節(jié)炎的補充和有效手段。

【關鍵詞】 關節(jié)炎，類風濕;中醫(yī);外治;綜述

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種

病因尚不明確，以關節(jié)滑膜炎癥為基本病理特征的慢性、炎癥性自身免疫性疾病[1]。本病遷延難愈、反復發(fā)作，常導致關節(jié)變形、功能減退，甚至造成殘疾，還會并發(fā)其他系統(tǒng)疾病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)外治法起源于先秦，歷史悠久，是建立在中醫(yī)辨證論治基礎上的一種中醫(yī)特色療法。中醫(yī)外治法可分為廣義、狹義兩種[2]，廣義上指除內(nèi)服法之外的所有方法;狹義上指在中醫(yī)基礎理論指導下，將藥物以相應方式施于皮膚、經(jīng)絡等部位，發(fā)揮通經(jīng)絡、調(diào)氣血、扶正祛邪等作用，從而達到防病治病的目的。其應用靈活、形式多樣，具有簡便、見效快、安全等特點，在RA的治療中得到廣泛運用?，F(xiàn)就近年中醫(yī)外治法治療RA的研究進展綜述如下。

1 針灸療法

運用針刺、灸法激發(fā)經(jīng)氣活動，通過經(jīng)絡穴位的傳導功能實現(xiàn)治療目的，具有調(diào)和陰陽、疏通經(jīng)絡等作用。針灸療法治療RA主要是通過調(diào)節(jié)免疫、內(nèi)分泌、滑膜細胞信號通路等機制實現(xiàn)[3]。

1.1 針 刺

1.1.1 普通針刺 即單純針刺，指單純使用毫針刺激腧穴，施以提插捻轉(zhuǎn)等行針手法以達治療目的，是最基礎的針刺療法。張科麗[4]在口服藥物的基礎上運用普通針刺，取穴雙側(cè)肝脾腎俞、曲池、足三里、鶴頂、梁丘、內(nèi)外膝眼、阿是穴，發(fā)現(xiàn)總有效率高于單純口服藥物組，且針刺不增加不良反應。劉金星等[5]采用普通針刺治療RA模型小鼠，選取穴位為腎俞、足三里，發(fā)現(xiàn)針刺可改善RA小鼠體內(nèi)Th1/Th2的失衡，起到免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用。

1.1.2 電針 指在普通針刺的基礎上施予微量的脈沖電流激發(fā)經(jīng)氣活動以防病治病的治療方法。有研究表明，電針可抑制軟骨細胞凋亡、破骨細胞生成，具有抗炎、鎮(zhèn)痛的作用[6]。徐萍等[7]在口服常規(guī)藥物基礎上將92例活動期RA患者隨機分為電針組和單純針刺對照組，每組46例，2組均取陽明經(jīng)穴。治療后發(fā)現(xiàn)電針陽明經(jīng)穴能明顯改善活動期RA患者疼痛、腫脹等癥狀及體征，優(yōu)于對照組。李佳等[8]對模型大鼠進行電針針刺雙側(cè)足三里、懸鐘、腎俞穴，發(fā)現(xiàn)模型大鼠骨關節(jié)腫脹程度以及紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）等明顯改善，膝關節(jié)滑膜中腫瘤壞死因子α轉(zhuǎn)換酶（TACE）/核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）含量明顯降低，認為電針能有效調(diào)節(jié)RA大鼠關節(jié)炎性損傷狀況，調(diào)節(jié)TACE和NF-κB可能是其抗RA的機制之一。

1.1.3 火針 是一種將針身燒紅后，迅速刺入選定部位，給局部灼熱刺激，以治療疾病的針刺方法[9]?；疳樉哂姓{(diào)節(jié)免疫、抗炎消腫等作用[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，毫針、蜂針、電針、火針、溫針灸

5種療法治療RA，火針在提高總有效率方面是最佳選擇[11]。孫義玲等[12]使用火針焠刺晨僵手指近端指間關節(jié)背面橫紋中點，發(fā)現(xiàn)火針焠刺可顯著改善RA患者的晨僵癥狀。沈甜等[13]使用火針針刺模型大鼠夾脊穴、阿是穴，發(fā)現(xiàn)火針治療RA的機制之一可能是調(diào)節(jié)絲裂原活化蛋白激酶信號系統(tǒng)JNK、p38蛋白活性的表達，從而參與抑制腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素（IL）-1β等炎癥細胞因子的轉(zhuǎn)錄。

1.1.4 其他針法 李顯等[14]總結(jié)蜂針療法治療RA可能與調(diào)節(jié)TNF-α、IL-1β、IL-6的異常分泌等機制相關。鐘亞靈等[15]治療RA患者，在口服藥物基礎上取足三里、內(nèi)關、三陰交、脾俞、肝俞等穴施予皮內(nèi)針，發(fā)現(xiàn)皮內(nèi)針輔治RA效果較好。蒲瑞生等[16]發(fā)現(xiàn)頰針療法可有效改善RA家兔模型的疼痛癥狀。

1.2 灸 法 指借用溫熱刺激及藥物作用以溫通經(jīng)脈、調(diào)和氣血，包括單純艾灸、隔物灸、熱敏灸、鋪灸等。郝鋒等[17]采用隔姜灸腎俞、足三里、阿是穴，發(fā)現(xiàn)隔姜灸能有效改善RA患者癥狀及相關指標。羅輯[18]觀察熱敏灸改善RA癥狀的情況，認為藥物配合熱敏灸是一種有效的治療方法。彭煉等[19]在RA患者背部督脈、膀胱經(jīng)部位使用改良長蛇灸，發(fā)現(xiàn)改良長蛇灸治療RA療效確切。劉志丹等[20]研究發(fā)現(xiàn)，艾灸可能通過影響Treg細胞數(shù)量，調(diào)節(jié)Foxp3、RORγt、Galectin-9、NF-κB、mRNACARMA1及蛋白表達等機制，改善RA小鼠關節(jié)腫脹及關節(jié)滑膜炎性反應。

1.3 溫針灸 指將針刺與艾灸相結(jié)合的一種治療方式。陳甲秀[21]將100例RA患者隨機分為觀察組和對照組，每組50例。對照組口服藥物治療，觀察組采用溫針灸治療，結(jié)果觀察組總有效率優(yōu)于對照組。田時志等[22]對RA模型大鼠雙側(cè)足三里、懸鐘、腎俞穴施予溫針灸，發(fā)現(xiàn)溫針灸可緩解RA大鼠后肢腫脹，認為降低血清免疫球蛋白、TNF-α、IL-1水平可能是其作用機制之一。蔡國偉等[23]亦選取RA模型大鼠的足三里、懸鐘、腎俞實施溫針灸法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大鼠關節(jié)腫脹明顯改善，炎性因子降低，認為溫針灸可通過調(diào)節(jié)關節(jié)滑膜組織NF-κB p65和SIRT1表達，降低RA大鼠血清炎性因子，以發(fā)揮改善RA關節(jié)炎性損傷的作用。

2 針刀療法

針刀集針刺與手術刀的作用于一體，可剝離粘連、松解攣縮、疏通堵塞、刮除瘢痕等，常見形式有小針刀術、微創(chuàng)針刀鏡等。有文獻報道，針刀治療可通過調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）/組織金屬蛋白酶抑制劑（TIMPs）平衡，減少IL、TNF-α、轉(zhuǎn)化生長因子-β表達等機制，發(fā)揮緩解關節(jié)軟骨損傷、減輕疼痛等作用[24]。張軍等[25]在口服常規(guī)西藥基礎上加用小針刀，發(fā)現(xiàn)西藥聯(lián)合針刀治療能顯著改善晨僵、關節(jié)疼痛等，優(yōu)于單純西藥組。劉芳等[26]觀察針刀聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療對RA肘關節(jié)僵硬患者的影響，發(fā)現(xiàn)針刀可通過抑制體內(nèi)的炎性反應和氧自由基反應，使類風濕因子（RF）水平下調(diào)，從而促進關節(jié)功能恢復。王笑青等[27]使用微創(chuàng)針刀鏡技術治療早中期膝關節(jié)RA，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)針刀鏡治療安全有效，能明顯減輕滑膜病變，療效優(yōu)于單純口服藥物治療。

3 中藥敷貼療法

指藥物直接作用于患處或相關穴位，經(jīng)皮吸收以發(fā)揮作用的一種療法。中藥敷貼可以繞過肝臟的首過效應及胃腸道消化酶的破壞，具有作用長久，降低藥物毒性和不良反應，提高療效等優(yōu)點[28]。此法在辨證基礎上選用或制備對癥的敷貼藥物，安全有效，常見形式有穴位貼敷、中藥外敷等。汪洪波等[29]在口服西藥基礎上給予穴位貼敷（茯苓、薏苡仁、蒲公英等）治療濕熱痹阻型RA，選穴位曲池、陽陵泉、外關、足三里、膈俞以及脾俞，結(jié)果總有效率明顯高于單純西藥組。陳紅梅[30]通過觀察發(fā)現(xiàn)，自擬方（蘇木、獨活、透骨消、急性子、紅花）外敷治療RA，能更快緩解腫脹、疼痛，療效較好。于文寧等[31]將中藥外敷與穴位貼敷相結(jié)合，清熱利濕通絡中藥（白花子、黃柏、威靈仙等）外敷關節(jié)局部，背俞穴（肝俞、脾俞、膽俞、胃俞等）貼敷治療，結(jié)果顯示，采用清熱利濕通絡中藥外用治療濕熱痹阻型RA，可減輕臨床癥狀、體征，降低炎癥因子。

4 中藥熏洗療法

具有熱力、藥理雙重作用，可根據(jù)患者病情靈活調(diào)整熏洗方，熱藥合用可促進血液循環(huán)，提高藥物利用度，抗炎鎮(zhèn)痛，排毒外出[32]。任世元[33]在口服西藥基礎上自擬中藥方（香附、海風藤、獨活等）熏蒸治療，發(fā)現(xiàn)中藥熏蒸治療活動期RA可快速減輕炎癥反應，總有效率優(yōu)于單純西藥組。劉勇[34]單純采用尪痹中藥熏洗湯（雞血藤、制草烏、制川烏等）治療寒濕痹阻型RA，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證候積分低于西藥對照組，認為尪痹中藥熏洗湯治療寒濕痹阻型RA可改善臨床癥狀。王洋等[35]對膠原誘導性關節(jié)炎大鼠進行中藥（桂枝、花椒、制川烏等）熏洗治療，發(fā)現(xiàn)中藥熏洗法可在一定程度上改善關節(jié)功能、調(diào)節(jié)免疫，且得出最佳熏洗方案為熏洗30 min、溫度41 ℃、高濃度藥液。

5 其他療法

5.1 中藥導入療法 是一種藥物治療與物理治療相結(jié)合的治療技術，常見形式有中藥離子導入、中醫(yī)定向透藥療法等。劉天陽等[36]觀察清熱通絡方離子導入治療濕熱痹阻型RA的臨床療效，治療后患者中醫(yī)證候療效、RF滴度改善優(yōu)于對照組。王夢蕓等[37]運用中醫(yī)定向透藥療法治療30例急性期RA患者，治療后總有效率高于對照組，關節(jié)疼痛、腫脹明顯改善。

5.2 中藥蠟療 是一種集藥物刺激、溫熱刺激等作用于一體的外治療法，具有通經(jīng)活絡、活血化瘀等作用，常用于痹證的治療。黃湘穎等[38]在口服西藥基礎上運用中醫(yī)蠟療治療31例RA患者，結(jié)果患者癥狀、ESR、CRP的改善均顯著優(yōu)于對照組。李飛燕等[39]亦認為中藥蠟療對RA具有顯著療效。王晶等[40]將中藥蠟療應用于50例RA患者，發(fā)現(xiàn)臨床療效較好，認為參與調(diào)節(jié)MMP-3、NF-κB受體活化因子配體、骨保護素介導的降低炎癥反應可能是其作用機制之一。

5.3 功能鍛煉療法 功能鍛煉形式多樣，包括體操、太極拳、八段錦等，具有強身健體、舒經(jīng)活絡等作用。王莉等[41]就功能鍛煉對RA患者效果評價進行meta分析，結(jié)果顯示，功能鍛煉可有效改善患者癥狀及關節(jié)功能，提高患者生存質(zhì)量。章沖等[42]認為，RA患者練習八段錦可顯著促進上肢功能恢復。何萍等[43]發(fā)現(xiàn)，五禽戲?qū)A有較好的輔助治療作用。太極拳具有增加RA患者關節(jié)活動、鍛煉肌肉力量等作用，可能是一種安全的輔助治療手段[44]。

5.4 民族特色療法 少數(shù)民族醫(yī)藥亦是中醫(yī)學的重要組成部分，應用于RA的治療亦各具特色。如傣醫(yī)睡藥療法（暖雅）用于RA可止痛、通血脈、祛風除濕[45]。壯醫(yī)治療RA療效顯著，方法多樣，包括壯醫(yī)藥線點灸法、藥罐療法、藥棒療法、熨浴療法、針挑療法等[46]。藏醫(yī)外治法治療RA，以藏藥浴治療最為多見，敷浴療法、火灸、脈瀉療法亦在臨床中應用，且療效顯著[47]。

6 結(jié) 語

《理瀹駢文》言：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！敝嗅t(yī)外治法可在中醫(yī)辨證基礎上，選用具有針對性的治療方式和藥物，使藥物或刺激直達病所，切中病機，具有簡便易行、療效明顯、安全等特點。《洄溪醫(yī)案》記載病在經(jīng)絡筋節(jié)者，“必用氣厚力重之藥，敷、拓、熏、蒸之法，深入病所，提邪外出”。臨床治療RA的中醫(yī)外治法主要有針灸、針刀、中藥熏洗、中藥敷貼、藥物導入等，常聯(lián)合運用，療效顯著，在改善疼痛、緩解腫脹等方面優(yōu)勢明顯。單個或多個中醫(yī)外治法，配合內(nèi)服藥物等其他多種治療手段的治療方案，已得到眾多臨床醫(yī)生的肯定，臨床治療效果也得到患者的認可。但中醫(yī)外治療法治療RA的研究亦存在問題，如：①臨床運用中醫(yī)外治法治療RA多根據(jù)臨床醫(yī)生的個人經(jīng)驗選擇治療手段，尚未形成統(tǒng)一的治療規(guī)范;②多局限于觀察臨床是否顯效，缺乏對其作用機制及安全性的分析;③目前對中醫(yī)外治法治療RA作用機制的研究多局限在IL、TNF-α等炎癥介質(zhì)層面，在分子、免疫機制等方面有待進一步研究?？傊琑A目前尚無特效療法，臨床治療多以控制病情、改善癥狀為主。中醫(yī)外治療法是治療RA的有效手段，仍需深入研究以提高臨床療效。

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收稿日期：2020-07-20;修回日期：2020-08-20

基金項目：云南省衛(wèi)生科技計劃項目（2017NS165）;云南省“萬人計劃”名醫(yī)專項（云衛(wèi)人發(fā)〔2019〕1號）

作者單位：1.云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650500;2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021

通信作者：湯小虎 云南省昆明市光華街120號，h.tang0718@163.com，（0871）63639702