楊兆平

（泰安市中心醫(yī)院分院骨科，山東 泰安 271000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種病因和發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜的關(guān)節(jié)軟骨疾病，患者表現(xiàn)為不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，后期會(huì)出現(xiàn)畸形、活動(dòng)受限。臨床治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要目的是緩解疼痛、矯正畸形、延緩疾病進(jìn)展，治療原則為梯度化、個(gè)性化治療，包括保守治療、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[1]。本研究旨在探討人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年3月在本院行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者58 例，按手術(shù)方法的不同分為滑膜切除的A組（n=29）和未切除滑膜的B組（n=29），并選取29 例同期行保守治療的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者作為保守組。A 組男17 例，女12 例；年齡56～77 歲，平均（63.55±4.08）歲；病程1～11 年，平均（7.51±3.08）年；單膝18 例，雙膝11 例；伸內(nèi)翻畸形19 例，膝外翻畸形7例，屈曲畸形3例。B組男19例，女10例；年齡55～81歲，平均（62.41±4.95）歲；病程1～13 年，平均（7.49±3.60）年；單膝15例，雙膝14例；伸內(nèi)翻畸形18例，膝外翻畸形8例，屈曲畸形3 例。保守組男16 例，女13 例；年齡56～79 歲，平均（62.77±4.82）歲；病程1～13 年，平均（7.25±3.11）年；單膝16例，雙膝13例；伸內(nèi)翻畸形18例，膝外翻畸形7例，屈曲畸形4 例。3 組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2018 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018版）》中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②全程配合研究，簽署知情同意書(shū)者；③病例完整者；④初次進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高血壓、高血糖者；②合并腦、心、肝、腎重大疾病者；③合并嚴(yán)重精神疾病、語(yǔ)言障礙溝通不能者；④對(duì)本研究中任一藥品過(guò)敏者。

1.2 方法 A、B 兩組患者接受人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，保守組接受保守治療。其中A組切除滑膜，B組保留滑膜。3組治療期間在關(guān)節(jié)無(wú)明顯不適時(shí)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。

保守治療方法：給予患者物理療法和藥物治療。給予患者蒸汽浴、溫泉浴、熱療器等，緩解僵硬、疼痛癥狀，同時(shí)給予患者氟比洛芬凝膠膏帖貼于患處，每天2次[3]。

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)方法：患者取仰臥位，給予常規(guī)硬膜外麻醉。在患者手術(shù)側(cè)大腿上綁止血帶并扎緊，然后于膝關(guān)節(jié)處行膝關(guān)節(jié)正中切口，暴露膝關(guān)節(jié)，繞過(guò)髕骨內(nèi)側(cè)清理膝關(guān)節(jié)內(nèi)部（關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)囊、外側(cè)半月板以及髕骨下脂肪），清理時(shí)注意止血，鑿除脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端的骨贅，然后立即保持患者股骨遠(yuǎn)端外旋3°進(jìn)行股關(guān)節(jié)面切除，切除厚度不超過(guò)（9±1）mm。之后清洗關(guān)節(jié)腔清除骨性碎片，植入合適的假體，用骨水泥進(jìn)行膝關(guān)節(jié)固定并檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)是否正常完成手術(shù)，后常規(guī)放置引流，逐層關(guān)閉切口，術(shù)后給予抗感染、抗凝治療[4]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①療效。包括患者治療前后KSS 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS 評(píng)分。其中KSS 分值0～100分，分值與膝關(guān)節(jié)功能正相關(guān)，＜60 分表示膝關(guān)節(jié)功能差，60～70 分表示膝關(guān)節(jié)功能一般，71～84 分表示膝關(guān)節(jié)功能良好，≥85 分表示膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)。VAS 評(píng)分0～10 分，0 分表示無(wú)痛，10 分表示劇痛。②手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)和引流量。③安全性。常見(jiàn)并發(fā)癥有感染、血栓栓塞和血腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組KSS 評(píng)分比較 治療前，3 組患者KSS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后1個(gè)月、1年，A、B組患者KSS評(píng)分均高于保守組（P＜0.05），A、B兩組KSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 3組KSS評(píng)分比較（±s，分）

表1 3組KSS評(píng)分比較（±s，分）

治療后1年89.2±4.7 89.5±4.2 51.3±4.5組別A組B組保守組治療前36.5±4.1 35.7±4.4 35.9±4.7治療后1個(gè)月89.3±3.8 89.7±3.5 78.6±3.8

2.2 3組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 治療前，3組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后1個(gè)月、1年，A、B組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均高于保守組（P＜0.05），A、B 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 3組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，°）

表2 3組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，°）

治療后1年97.5±5.1 99.3±5.8 81.4±4.0組別A組B組保守組治療前78.1±5.8 76.3±5.1 76.2±5.7治療后1個(gè)月103.5±6.2 104.1±6.0 89.4±6.3

2.3 3 組VAS 評(píng)分比較 治療前，3 組患者VAS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后1個(gè)月、1年，A、B組患者VAS評(píng)分均低于保守組（P＜0.05），A、B兩組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 3組VAS評(píng)分比較（±s，分）

表3 3組VAS評(píng)分比較（±s，分）

治療后4.9±0.8 4.7±0.6 6.8±1.3組別A組B組保守組治療前8.6±1.9 8.5±1.4 8.4±1.4

2.4 3 組手術(shù)情況比較 A 組患者術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)、引流量均大于B組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 3組手術(shù)情況比較（±s）

表4 3組手術(shù)情況比較（±s）

引流量（mL）472.4±68.1 260.3±61.4 12.457 0.000組別A組B組t值P值術(shù)中出血量（mL）360.4±45.4 181.3±40.9 15.784 0.000手術(shù)用時(shí)（min）79.1±10.3 61.7±9.8 6.591 0.000

2.5 3 組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A 組患者深度感染3 例、淺表感染1例、血栓栓塞1例，未出現(xiàn)血腫。B組患者血栓栓塞3例，未出現(xiàn)感染和血腫。A組并發(fā)癥總發(fā)生率（17.24%）與B組（10.34%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.580，P=0.446），但A 組感染發(fā)生率（13.79%）顯著高于B 組（0.00%）（χ2=4.296，P=0.038）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛以及運(yùn)動(dòng)功能障礙，其治療原則也主要為消除患者關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。郭建斌等[5]研究顯示，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠有效緩解患者疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和運(yùn)動(dòng)功能，是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有效的治療方式之一。本研究結(jié)果顯示，接受治療后，A、B兩組KSS評(píng)分均高于保守組，A、B兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于保守組，A、B 兩組VAS 評(píng)分均低于保守組（P＜0.05），A、B 兩組KSS 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)短期遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于保守治療；A 組患者術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)、引流量大于B 組（P＜0.05）；A組患者深度感染發(fā)生率顯著高于B組（P＜0.05），提示人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中切除滑膜與否會(huì)在術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)、引流量、感染風(fēng)險(xiǎn)方面有所差異，無(wú)論切除滑膜與否對(duì)于消除患者關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能均具有顯著療效，與郭建斌等研究結(jié)果吻合。

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)以人工半月板或軟骨置換病變關(guān)節(jié)，可以糾正關(guān)節(jié)畸形，有效改善關(guān)節(jié)功能，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛[6]。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科大手術(shù)，其手術(shù)成功的關(guān)鍵在于手術(shù)者的操作技術(shù)，要達(dá)到最佳治療效果手術(shù)時(shí)需盡可能地保持患者膝關(guān)節(jié)軟組織平衡，所以要不斷提升手術(shù)操作者的專業(yè)技術(shù)，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)還存在術(shù)后感染和血栓栓塞癥（VTE）等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)此術(shù)中應(yīng)注意操作，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，避免軟組織過(guò)多剝離、電刀灼傷表皮、切口張力過(guò)大縫合等[7]，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，研究中A組患者感染風(fēng)險(xiǎn)大于B組，可能與手術(shù)操作更多，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)有關(guān)，VTE方面，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)生率較高，對(duì)此應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行VTE 風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)，并及時(shí)采取藥物（如肝素、阿哌沙班等）防治措施[8]。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效顯著，存在一定感染和VTE 風(fēng)險(xiǎn)，要達(dá)到較理想的治療效果，治療時(shí)提升手術(shù)操作技術(shù)，積極進(jìn)行并發(fā)癥防治。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎采用人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)優(yōu)于保守治療，不同手術(shù)方法在術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)、引流量、感染和VTE風(fēng)險(xiǎn)方面有所差異，但療效均較好，建議應(yīng)用時(shí)積極進(jìn)行抗感染抗凝。