青政辦〔2021〕19 號

各市、自治州人民政府，省政府各委、辦、廳、局：

《青海省醫(yī)療救助省級統(tǒng)籌實(shí)施方案》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合工作實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

青海省人民政府辦公廳

2021 年3 月5 日

青海省醫(yī)療救助省級統(tǒng)籌實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院〈關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見〉》精神，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險制度的有效銜接，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能，切實(shí)減輕城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防止“因病致貧、因病返貧”問題發(fā)生，規(guī)范醫(yī)療救助基金管理，提高基金使用效率，結(jié)合省情實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大及十九屆二中、三中、四中、五中全會精神和省委十三屆歷次全會精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，盡力而為、量力而行，堅(jiān)持整體設(shè)計(jì)、統(tǒng)籌規(guī)劃，促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，加快推進(jìn)醫(yī)療救助省級統(tǒng)籌。加強(qiáng)醫(yī)療救助基金統(tǒng)一管理，提高基金使用效率，增強(qiáng)基金風(fēng)險防范和托底保障功能，最大限度惠及貧困群眾，增強(qiáng)貧困群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則。堅(jiān)持托底線、救急難、可持續(xù)，醫(yī)療救助水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)；堅(jiān)持突出重點(diǎn)、分類施救、公開便捷；堅(jiān)持公開公平公正、?？顚Ｓ?、收支平衡；堅(jiān)持全省統(tǒng)籌、分級經(jīng)辦、各負(fù)其責(zé)；堅(jiān)持資源整合、提高效率、方便群眾；堅(jiān)持信息集中、有序銜接、直接結(jié)算、加強(qiáng)監(jiān)管。

（三）目標(biāo)任務(wù)。到2021 年底，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助省級統(tǒng)籌，醫(yī)療救助基金省級統(tǒng)收、統(tǒng)支、統(tǒng)管，城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療費(fèi)用“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。

二、主要內(nèi)容

（一）醫(yī)療救助范圍。醫(yī)療救助對象應(yīng)為具有本省戶籍的城鄉(xiāng)居民，并按其家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)能力分為三類：

1.重點(diǎn)救助對象：包括特困供養(yǎng)對象、孤兒、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、低收入家庭中的重度殘疾人（含享受殘疾人生活補(bǔ)貼的重度殘疾人）、重點(diǎn)優(yōu)撫對象；

2.低收入家庭成員；

3.支出型貧困家庭成員。

（二）醫(yī)療救助政策。全省實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療救助政策，并隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和基金使用情況動態(tài)調(diào)整。

1.資助參保。對重點(diǎn)救助對象、低收入家庭中60 周歲及以上老年人參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費(fèi)部分給予資助。其中，特困供養(yǎng)對象和孤兒給予全額資助并代繳；其他重點(diǎn)救助對象、低收入家庭中60 周歲及以上老年人，按當(dāng)年個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%給予資助，并由個人先行全額繳納后，再將資助參保費(fèi)用支付本人。

2.門診醫(yī)療救助。

（1）普通門診醫(yī)療救助。特困供養(yǎng)對象和孤兒在門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌政策規(guī)定報銷后，剩余政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按100%給予救助，每人每年最高救助限額為360 元。

（2）門診特殊病慢性?。ㄖ靥卮蠹膊。┽t(yī)療救助。重點(diǎn)救助對象患城鄉(xiāng)居民和職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診特殊病慢性病，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病政策規(guī)定報銷后，剩余政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用給予醫(yī)療救助。其中，特困供養(yǎng)對象和孤兒按100%救助，其他重點(diǎn)救助對象按90%救助，每人每年最高救助限額為1 萬元。

（3）醫(yī)療保險特殊藥品醫(yī)療救助。重點(diǎn)救助對象在特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或定點(diǎn)零售藥店購買使用特殊藥品的醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)療保險特殊藥品政策規(guī)定報銷后，剩余政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按住院救助政策救助。門診特殊病慢性病救助與醫(yī)療保險特殊藥品救助政策有交叉時，執(zhí)行醫(yī)療保險特殊藥品救助政策。醫(yī)療保險特殊藥品門診救助與住院救助政策不得同時享受。

3.住院醫(yī)療救助。重點(diǎn)救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險報銷后，剩余政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用給予救助。其中，特困供養(yǎng)對象和孤兒按100%救助，每人每年最高救助限額為6 萬元；其他重點(diǎn)救助對象按80%救助，每人每年最高救助限額為5 萬元。低收入家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險報銷后，超過5000 元以上的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按50%救助，每人每年最高救助限額為2 萬元。

4.重特大疾病醫(yī)療救助。醫(yī)療救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、住院醫(yī)療救助、各類補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷后，個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用（含自費(fèi)部分）仍然較大的，給予重特大疾病醫(yī)療救助。其中，重點(diǎn)救助對象和低收入家庭成員個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用年度內(nèi)累計(jì)超過1 萬元以上的部分，按60%救助；支出型貧困家庭成員個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用年度內(nèi)累計(jì)超過5 萬元以上的部分，按50%救助。每人每年最高救助限額為10 萬元。

5.提高14 歲以下兒童醫(yī)療救助比例。重點(diǎn)救助對象中14 歲以下兒童（除特困供養(yǎng)對象和孤兒外），住院救助比例提高10%，達(dá)到90%，每人每年最高救助限額為6 萬元。低收入家庭成員中14 歲以下兒童，住院救助比例提高10%，達(dá)到60%，每人每年最高救助限額為2 萬元。重點(diǎn)救助對象、低收入家庭成員中14 歲以下兒童，重特大疾病救助比例提高10%，達(dá)到70%，每人每年最高救助限額為10 萬元。支出型貧困家庭成員中14 歲以下兒童，重特大疾病救助比例提高10%，達(dá)到60%，每人每年最高救助限額為10 萬元。

6.其他救助。醫(yī)療救助對象未參加基本醫(yī)療保險或未按規(guī)定辦理逐級轉(zhuǎn)診手續(xù)，對其個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按40%給予救助。

7.服務(wù)管理。

（1）醫(yī)療救助目錄管理。全省醫(yī)療救助統(tǒng)一執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等目錄。

（2）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理。基本醫(yī)療保險確認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即為醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

（3）醫(yī)療救助費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)療救助對象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)“一站式”結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，由省級醫(yī)療保障部門委托的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算；因特殊原因未實(shí)現(xiàn)即時結(jié)算的，救助對象應(yīng)在次年10 月31 日前，持相關(guān)資料到省級醫(yī)療保障部門委托的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷，逾期原則上不再予以救助?？缡‘惖鼐歪t(yī)的，參照基本醫(yī)療保險政策規(guī)定結(jié)算。

（三）經(jīng)辦服務(wù)。醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)工作由省級醫(yī)療保障部門委托的符合條件的商業(yè)保險公司承擔(dān)，履行救助對象醫(yī)療費(fèi)用審核、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付、外傷調(diào)查及票據(jù)核查等職責(zé)。各市州醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療救助基金監(jiān)督管理，以及“兩定”服務(wù)協(xié)議簽訂和管理等工作。全省執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療救助經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程。具體經(jīng)辦流程由省級醫(yī)療保障部門另行制定。

（四）基金管理。醫(yī)療救助基金主要通過公共財政預(yù)算、彩票公益金和社會各界捐助等渠道籌集，全部納入省級財政專戶管理，分賬核算，?？顚Ｓ?。

1.基金籌集。市州、縣級財政部門根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助需求、工作開展情況等因素，在年初公共財政預(yù)算和彩票公益金中合理安排醫(yī)療救助補(bǔ)助資金。省級財政統(tǒng)籌使用中央和省級補(bǔ)助資金，根據(jù)各市州、縣財力狀況對基金給予補(bǔ)助。社會各界自愿捐贈資金按規(guī)定籌集使用。

2.基金撥付和使用。省級醫(yī)療保障部門按季度編制用款計(jì)劃，向省級財政部門申請資金。省級財政部門在收到用款計(jì)劃和用款申請后及時將資金撥付至省級醫(yī)療保障部門支出戶，再由省級醫(yī)療保障部門根據(jù)委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用款申請，按季度劃撥用于報銷結(jié)算的醫(yī)療救助資金。

3.賬戶管理。

（1）收入戶。省級醫(yī)療保障部門在收入戶下分設(shè)醫(yī)療救助子賬戶，用于接收社會各界捐助收入，暫存該賬戶利息收入，接收委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)賬戶所產(chǎn)生的利息收入以及其他收入。該賬戶月末無余額。

（2）支出戶。保留省級醫(yī)療保障部門支出戶，用于接收省級醫(yī)療救助財政專戶撥入基金、暫存該賬戶利息收入；支付基金支出款項(xiàng)、向財政專戶繳入利息收入。撤銷市州、縣級醫(yī)療保障部門醫(yī)療救助支出戶，原由其發(fā)放的資助參保費(fèi)用改由省級醫(yī)療保障部門委托的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，參保人持繳費(fèi)憑據(jù)到委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)審核報銷。

委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年底前須將其經(jīng)辦賬戶結(jié)余資金全部退回省級醫(yī)療保障部門支出戶，確保年末無余額。同時，將其賬戶所產(chǎn)生的利息收入全額繳入省級醫(yī)療保障部門收入戶。

（3）財政專戶。省級財政部門在社會保障基金財政專戶下設(shè)醫(yī)療救助基金財政專戶子賬戶，用于接收各市州、縣級財政部門安排的財政補(bǔ)助收入、收入戶繳入的社會捐贈收入及利息收入、支出戶繳入的利息收入等，根據(jù)省級醫(yī)療保障部門的用款計(jì)劃、用款申請和預(yù)算向其支出戶撥付基金或辦理基金結(jié)算，以及規(guī)定的其他用途。

各市州、縣級財政部門安排的配套資金通過國庫上劃至省級醫(yī)療救助基金財政專戶。

4.財政分擔(dān)機(jī)制。按照我省醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域財政事權(quán)與支出責(zé)任劃分，醫(yī)療救助為省與市州、縣級共同財政事權(quán)，由省、市州、縣級財政共同承擔(dān)支出責(zé)任。

（五）信息系統(tǒng)。全省建立統(tǒng)一的涵蓋醫(yī)療救助范圍、救助標(biāo)準(zhǔn)、救助流程、基金管理、結(jié)算服務(wù)等各個環(huán)節(jié)的信息管理系統(tǒng)，依托省政務(wù)大數(shù)據(jù)服務(wù)平臺，逐步實(shí)現(xiàn)與衛(wèi)健、公安、民政、退役軍人事務(wù)等部門相關(guān)信息數(shù)據(jù)資源共享。逐步完善基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦流程的銜接，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用“一站式”結(jié)算。完善醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和醫(yī)療救助對象就醫(yī)行為的在線實(shí)時監(jiān)控等控費(fèi)措施，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

三、組織保障

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。實(shí)行醫(yī)療救助省級統(tǒng)籌是貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院深化醫(yī)療保障制度改革決策部署的重要舉措，對規(guī)范醫(yī)療救助基金管理，提升醫(yī)療救助服務(wù)保障能力意義重大。各地各相關(guān)部門要進(jìn)一步提高認(rèn)識、統(tǒng)一思想，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，有序推進(jìn)各項(xiàng)工作，確保醫(yī)療救助政策落實(shí)落地。各地在執(zhí)行過程中如遇重大情況，及時向省政府報告。

（二）精心組織實(shí)施。各級醫(yī)療保障、民政、退役軍人事務(wù)等部門要建立人員信息數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、資源共享機(jī)制。民政部門負(fù)責(zé)特困供養(yǎng)對象、孤兒、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、低收入家庭中的重度殘疾人（含享受殘疾人生活補(bǔ)貼的重度殘疾人）、低收入家庭成員、支出型貧困家庭成員的認(rèn)定；退役軍人事務(wù)部門負(fù)責(zé)重點(diǎn)優(yōu)撫對象的認(rèn)定。醫(yī)療保障、財政部門要按市州分設(shè)醫(yī)療救助基金明細(xì)賬，建立定期對賬機(jī)制，共同做好基金使用和監(jiān)管工作，確保醫(yī)療救助基金省級統(tǒng)籌管理工作順利開展。醫(yī)療保障部門要建立規(guī)范化業(yè)務(wù)流程，做好醫(yī)療救助待遇落實(shí)和管理服務(wù)；加強(qiáng)對委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，健全考核評價體系；強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有關(guān)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督；加強(qiáng)醫(yī)療救助基金監(jiān)管，確?；鸱€(wěn)健可持續(xù)運(yùn)行。

（三）做好政策宣傳。各地要利用電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)、報紙、手機(jī)、宣傳欄等媒介，進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)療救助政策的宣傳解讀，積極回應(yīng)社會關(guān)切，讓醫(yī)療救助政策家喻戶曉，營造全社會共同關(guān)注醫(yī)療救助工作的良好氛圍。