梁九思，王小路，孫悍軍

解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心耳鼻喉頭頸外科，北京 100089

鼻咽癌是耳鼻喉頭頸外科常見的惡性腫瘤，治療以放、化療為主，并輔以其他治療方式，如免疫、靶向治療等。但鼻咽癌放療后會(huì)引起一系列并發(fā)癥如分泌性中耳炎、慢性鼻-鼻竇炎、內(nèi)分泌功能低下、顱底骨壞死等，其中放射性骨壞死是鼻咽癌放療后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其主要臨床表現(xiàn)為口腔、鼻惡臭，劇烈頭痛，張口困難等，壞死骨質(zhì)與組織可侵蝕頸內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)致大出血。及時(shí)行個(gè)體化診斷及治療，不僅可減輕患者的臨床癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生，而且能提高患者的生活質(zhì)量及生存率。本文探討鼻內(nèi)鏡下鼻咽癌放療后顱底壞死及壞死灶的個(gè)體化處理，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心2017年12月－2019年8月收治的9例鼻咽癌放療后發(fā)生顱底壞死并行鼻內(nèi)鏡下個(gè)體化手術(shù)治療患者的臨床資料。排除鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)者，且經(jīng)內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查、?？撇轶w等相關(guān)輔助檢查后，明確診斷為“鼻咽癌放療后顱底壞死”。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 全部患者均在術(shù)前行耳鼻喉?？茩z查，包括電子纖維鼻鏡、喉鏡、頭顱增強(qiáng)MRI，頭顱CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)、甲狀腺頸部淋巴結(jié)彩超。對(duì)于術(shù)前影像學(xué)檢查提示顱底壞死鄰近頸內(nèi)動(dòng)脈或已經(jīng)侵蝕頸內(nèi)動(dòng)脈者，術(shù)前行頸內(nèi)動(dòng)脈血管造影，患側(cè)行球囊閉塞實(shí)驗(yàn)，評(píng)估雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈情況及健側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的代償情況。本組共有3例患者術(shù)前行頸內(nèi)動(dòng)脈血管造影及球囊閉塞實(shí)驗(yàn)，均為陰性(-)，無明顯交通側(cè)支循環(huán)閉塞。

1.2.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，碘伏10 ml加0.9%氯化鈉注射液20 ml加3支腎上腺素注射液浸潤(rùn)棉片消毒雙側(cè)鼻腔黏膜3遍，探查鼻咽顱底壞死的主要部位，使用電鉆初步磨除蝶骨嘴骨質(zhì)，磨除蝶骨前壁、底部，并根據(jù)壞死骨范圍，逐步向上、下、左、右磨除壞死骨。根據(jù)病情磨除包括斜坡、顱頸交界區(qū)、寰樞椎前間隙等處的壞死骨，充分清除鼻咽部的壞死病變。如果咽隱窩或咽旁間隙有巨大壞死腔，常采用翼突入路，開放上頜竇及上頜竇后壁骨質(zhì)，暴露翼腭窩及顳下窩內(nèi)變性組織結(jié)構(gòu)，予以清理。以骨動(dòng)力系統(tǒng)磨除翼突根部，暴露咽鼓管軟骨部及咽隱窩內(nèi)結(jié)構(gòu)，徹底清除咽隱窩及顱底壞死組織。當(dāng)術(shù)野受限時(shí)，可行唇齦溝入路，在上頜竇前壁開窗2.0 cm×2.0 cm，方便暴露術(shù)野及手術(shù)操作。當(dāng)張口困難時(shí)，可行顳下頜關(guān)節(jié)切除術(shù)，在耳輪腳前1.5 cm處行約3 cm縱行切口，切除部分顳下頜關(guān)節(jié)。如果病變可疑侵犯頸內(nèi)動(dòng)脈或鄰近頸內(nèi)動(dòng)脈或患者張口困難，麻醉插管困難，須行氣管切開術(shù)。止血徹底后鼻腔放置1～3條碘伏紗條，防止過度通氣導(dǎo)致鼻腔產(chǎn)生大量干痂。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后觀察患者生命體征并給予常規(guī)抗炎、止血、補(bǔ)液等對(duì)癥處理，于術(shù)后第3天開始向鼻腔內(nèi)注射碘伏與0.9%氯化鈉注射液混合液，密切監(jiān)測(cè)有無術(shù)區(qū)出血，并于術(shù)后第1天、第3天、第7天復(fù)查血常規(guī)、生化全項(xiàng)，觀察患者電解質(zhì)平衡情況。

1.2.4 隨訪觀察 所有病例均在術(shù)后第7天拆除碘伏紗條，并指導(dǎo)患者及家屬出院后加強(qiáng)鼻腔沖洗。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查鼻內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查，評(píng)價(jià)術(shù)區(qū)愈合情況及壞死骨質(zhì)清除范圍，觀察是否出現(xiàn)腦脊液鼻漏、腦膜炎等癥狀。評(píng)估術(shù)前癥狀是否緩解或消失，此后3個(gè)月定期復(fù)查電子纖維喉鏡、鼻鏡、血液檢查，每4個(gè)月至半年行影像學(xué)復(fù)查，判斷是否有遲發(fā)性腦脊液鼻漏、逆行性腦膜炎、腦膜腦膨出等并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 入選病例中男6例，女3例，年齡31～63歲，中位年齡54歲，初診鼻咽癌病例類型：非角化型未分化癌2例、高分化型鱗癌4例、低分化型鱗癌3例。所有患者均有鼻咽癌放療病史，照射劑量在50～70 Gy，發(fā)病時(shí)間為7個(gè)月至8年。9例均有鼻咽部組織壞死、顱底骨質(zhì)壞死，其中表現(xiàn)為放療后張口困難5例，劇烈頭痛8例，面部麻木2例，面癱、抬頭困難和鼻腔反復(fù)出血各1例，4例有外耳道或鼓室內(nèi)膿性分泌物，伴有聽力下降，未發(fā)現(xiàn)其他明顯后遺癥。鼻內(nèi)鏡檢查見鼻咽部和(或)鼻腔大量痂皮或壞死膿臭性分泌物8例，有散在點(diǎn)狀出血糜爛點(diǎn)；見寰、樞椎前間隙膿臭性分泌物1例。耳內(nèi)鏡檢查見鼓室外耳道膿性分泌物4例，呈鼓膜緊張部置管后表現(xiàn)1例。患者術(shù)前影像學(xué)檢查見壞死部分累及不同區(qū)域，包括斜坡，蝶骨、巖尖，寰、樞椎前間隙和枕骨。

2.2 手術(shù)及隨訪情況 全部手術(shù)均采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻中線入路，行翼突入路2例，顳下頜關(guān)節(jié)切除術(shù)2例，唇齦溝入路1例，氣管切開術(shù)5例。截至2019年8月，9例隨訪患者的病理結(jié)果均為呼吸道黏膜慢性炎伴少許壞死，無鼻咽癌復(fù)發(fā)。共隨訪4～23個(gè)月，中位隨訪時(shí)間12個(gè)月，其中隨訪1年以上患者5例。9例患者均未發(fā)生顱內(nèi)感染、氣顱、腦脊液鼻漏、腦膜腦膨出、腦疝等并發(fā)癥。

2.3 典型病例

病例1，男，31歲，因“鼻咽癌放療后9個(gè)月”入院。病理類型：非角化型未分化癌(左側(cè)鼻咽黏膜下腫物)，癌組織侵犯骨質(zhì)。查體：左側(cè)面部紅腫，張口困難，約半橫指。左側(cè)咽隱窩可見大量壞死物。術(shù)前行頭顱CTA、頭增強(qiáng)MRI、DSA等相關(guān)檢查，局麻下行氣管切開術(shù)，全麻鼻內(nèi)鏡下行顱底壞死灶清除術(shù)。全面蘇醒后突發(fā)鼻腔出血，給予壓迫止血等對(duì)癥處理。術(shù)后第2天再次發(fā)生鼻腔、口腔出血，緊急行DSA，診斷為“頸內(nèi)動(dòng)脈C2段假性動(dòng)脈瘤”，并置入Willis覆膜支架。術(shù)后28 d出院。隨訪6個(gè)月，面部對(duì)稱，口、鼻腔無異味，無頭痛(圖1)。

病例2，女，56歲，因“鼻咽癌放療后9個(gè)月，劇烈頭痛3個(gè)月余”入院。病理類型：非角化型低分化癌(右側(cè)鼻咽隱窩)。查體：張口困難，約一橫指，鼻咽部呈放療后改變，見大量干痂，右側(cè)咽隱窩可見壞死物，頸強(qiáng)直，不能屈曲及后仰。術(shù)前完善頭顱CTA、頭部MRI等相關(guān)術(shù)前檢查，局麻下行氣管切開術(shù)，全麻鼻內(nèi)鏡下行鼻咽部壞死灶清除術(shù)，寰、樞椎前間隙壞死物切除術(shù)及右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)切除術(shù)。術(shù)后隨訪4個(gè)月，患者張口約兩橫指，頸部可屈曲及后仰，頸部活動(dòng)略受限，無頭痛，偶有清涕流出(圖1)。

圖1 典型鼻咽癌放療后顱底壞死病例術(shù)前與術(shù)后對(duì)比Fig. 1 Comparison of skull bottom necrosis before and after operation

3 討 論

隨著診療技術(shù)的不斷提高，鼻咽癌的5年生存率已由最初的15%提高至59%～76.1%[1]。放療后形成低氧-低血供-低細(xì)胞成分的組織，待組織分解后形成經(jīng)久不愈的傷口，并向骨質(zhì)侵襲，導(dǎo)致放射性骨壞死[2]。放射性骨壞死最早出現(xiàn)在放療結(jié)束后6個(gè)月，約7年達(dá)到發(fā)病高峰，最長(zhǎng)可達(dá)25年[3]。當(dāng)鼻咽癌放療后出現(xiàn)顱底壞死時(shí)，在鼻內(nèi)鏡下可見鼻咽部大量的痂皮、伴有惡臭的膿性分泌物及裸露的壞死骨質(zhì)，將壞死組織清理后可見壞死骨質(zhì)。一旦顱底壞死，病情將出現(xiàn)不可逆的發(fā)展，所以應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早就診、早處理。

鼻咽癌放療后顱底壞死的治療方式有兩種，即非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括高壓氧艙、抗感染及鼻腔沖洗等對(duì)癥治療。黃曉明等[4]采用高壓氧艙、鼻腔沖洗等方式治療鼻咽癌放療后大面積顱底壞死患者6例，死亡4例，其中3例死于頸內(nèi)動(dòng)脈破裂鼻咽部大出血。非手術(shù)治療可緩解癥狀，但不能徹底清除壞死病灶，因此，鼻咽癌放療后顱底壞死的首選治療方式為手術(shù)清除壞死病灶[5]。 蘭桂萍等[6]通過治療15例鼻咽癌放療后顱底骨壞死病例發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療后患者臨床表現(xiàn)緩解甚至消失，預(yù)后及生活質(zhì)量同時(shí)得到改善，但當(dāng)顱底壞死組織與頸內(nèi)動(dòng)脈相毗鄰或壞死組織已侵蝕頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，頸內(nèi)動(dòng)脈損傷的概率增高，因此，設(shè)計(jì)個(gè)體化治療方案尤為重要。本研究認(rèn)為，應(yīng)通過頭顱CTA及頭部MRI在術(shù)前明確壞死灶的位置，充分掌握頸內(nèi)動(dòng)脈與顱底壞死灶之間的關(guān)系，結(jié)合術(shù)中鼻內(nèi)鏡視野下的解剖結(jié)構(gòu)及解剖標(biāo)志物，達(dá)到術(shù)前預(yù)判、術(shù)中對(duì)應(yīng)的診療思路。鼻內(nèi)鏡手術(shù)視線方向(視野中的上、下、左、右方向)是不變的，但視線方向與空間結(jié)構(gòu)的前后位置存在差異，因此，術(shù)前應(yīng)明確CT影像層面解剖結(jié)構(gòu)前后位置的排列順序； 術(shù)中經(jīng)鼻內(nèi)鏡確定視野內(nèi)視線方向所見的解剖標(biāo)志出現(xiàn)的先后順序[7]，通過兩者的結(jié)合應(yīng)用，明確顱底壞死灶位置。另外，術(shù)前制定個(gè)體化的手術(shù)方案，有利于模擬術(shù)中情況，從而做到術(shù)中最大范圍地清除顱底壞死組織及壞死骨質(zhì)，并保證術(shù)區(qū)引流通暢。

鼻咽癌患者經(jīng)放射性治療后會(huì)出現(xiàn)頸部血管損傷及狹窄，而這種損傷又以頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈最為明顯[8]。受損后狹窄的頸內(nèi)動(dòng)脈血管壁易于向外膨出，形成假性動(dòng)脈瘤，而頸內(nèi)動(dòng)脈的巖骨段最易出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。典型病例1中，正是頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段形成假性動(dòng)脈瘤破裂而導(dǎo)致出血。已有研究表明，鼻咽癌放療后出血量為1400～7600 (2500.0±224.0) ml[9]。如果顱底壞死灶毗鄰頸內(nèi)動(dòng)脈或已侵蝕頸內(nèi)動(dòng)脈，應(yīng)盡早行雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈DSA檢查，并預(yù)防性行氣管切開，以有效降低引起窒息的可能。既往有研究報(bào)道，鼻咽癌放療后有許多的先兆表現(xiàn)提示存在顱底壞死：開口門齒距＜1 cm；鼻咽部惡臭；咽反射敏感度下降；頻繁出現(xiàn)吞咽動(dòng)作；血常規(guī)檢查提示不同程度貧血，血紅蛋白低于90 g/L[10]。

本組9例患者中，有2例存在嚴(yán)重的張口困難，張口半橫指或一橫指，只能進(jìn)半流食，行顳下頜關(guān)節(jié)切除術(shù)松解顱底壞死灶側(cè)的顳下頜關(guān)節(jié)，不完全切除全關(guān)節(jié)，術(shù)后可張口約兩橫指，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，體重均增加5～10 kg。但如果不進(jìn)行有效的干預(yù)治療，會(huì)因張口門齒距減小或牙關(guān)緊閉造成進(jìn)食困難，最終導(dǎo)致營養(yǎng)不良甚至惡液質(zhì)的發(fā)生。

綜上所述，隨著影像學(xué)及鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，通過分析鼻咽癌放療后顱底壞死患者的臨床資料，制定個(gè)性化的手術(shù)方案，可確保術(shù)中更精準(zhǔn)的定位以及壞死病灶的清除，術(shù)后患者臨床癥狀可明顯緩解，但仍須長(zhǎng)期隨訪觀察。