張 悅 韓優(yōu)莉

首都醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院 北京 100069

醫(yī)療領(lǐng)域激勵的根本目的是提升患者的健康福利，醫(yī)療服務(wù)提供者的利他性是保證患者福利的關(guān)鍵。不適當?shù)募顧C制導致醫(yī)生的利他動機被擠出，患者福利受損。既能提升醫(yī)生的努力水平，也能保護其利他動機的激勵機制是實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價值和深化醫(yī)改的關(guān)鍵。激勵機制的構(gòu)建首先要明確激勵要素和激勵方式。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

在中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫中使用主題詞檢索，檢索式為(激勵AND人員)OR(離散選擇AND人員)OR(行為實驗)。在PubMed、Web of Science等數(shù)據(jù)庫中使用主題詞和自由詞檢索，檢索式為(incen-tive OR motivation)AND(experiment)AND(health)。檢索時限為建庫至2020年10月。

1.2 納入與排除標準

納入標準：研究資料為國內(nèi)外公開發(fā)表的文獻；研究領(lǐng)域為醫(yī)療衛(wèi)生；研究對象除實驗室實驗可為學生被試，其余均為醫(yī)療服務(wù)提供相關(guān)人員；研究主題為激勵要素和激勵機制；研究方法為離散選擇實驗(discrete choice experiment，DCE)、實驗室實驗(laboratory experiment)、田野實驗(field experiment)；語種限定中英文；可以獲取全文。

排除標準：綜述等述評類研究及非上述三種實驗方法的實證或?qū)嶒炑芯俊?/p>

1.3 篩選與分析方法

對檢索到的文獻標題、關(guān)鍵詞和摘要進行瀏覽，排除明顯不符合主題的文獻，對于不能確定是否符合要求的文章進行全文閱讀。采用Excel 2016進行資料匯總，資料提取的內(nèi)容主要包括研究的基礎(chǔ)信息、激勵要素的替代及對行為的影響等。根據(jù)納入研究和提取信息，按照激勵分類及實驗方法分類進行定性描述和綜合。

2 結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻1 115篇，排除重復文獻，閱讀題目和摘要初篩后剩余93篇，通過進一步閱讀全文最終納入63篇文獻。其中，中文22篇(學位論文8篇)，英文41篇。研究激勵要素的離散選擇實驗43篇，研究激勵機制的實驗室實驗16篇，田野實驗4篇。激勵機制的研究中，主題為經(jīng)濟激勵的研究12篇，非經(jīng)濟激勵的研究6篇，兩者兼有2篇。

2.1 激勵要素相關(guān)研究

2.1.1 激勵要素的內(nèi)涵

激勵因素指能帶來積極態(tài)度、滿意和激勵作用的因素，分為經(jīng)濟激勵因素和非經(jīng)濟激勵因素，相應(yīng)地激勵機制為經(jīng)濟激勵和非經(jīng)濟激勵，[1]本研究從中提取核心的因素作為激勵的要素。學者對醫(yī)療服務(wù)提供者的激勵要素開展了大量的研究[2-7]，其中經(jīng)濟激勵包括收入和福利(工資、獎金、津貼、支付方式、五險一金、住房或住房補貼、交通補貼、子女教育等)。非經(jīng)濟激勵包括：(1)生活和工作環(huán)境(人身與心理安全、方便程度、基礎(chǔ)設(shè)施的配備、管理制度、人際關(guān)系、組織文化等)；(2)職業(yè)發(fā)展機會(醫(yī)院類型、職稱評定、職位晉升、培訓等)；(3)工作地點(農(nóng)村或鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣城、城市)；(4)工作強度(白天的工作量、值班、加班情況)；(5)個人價值(榮譽獎勵、工作成就感、自豪感、工作挑戰(zhàn)性、社會認同等)。

2.1.2 激勵要素的實證研究

激勵要素的實證研究包括基于觀察數(shù)據(jù)和實驗數(shù)據(jù)的研究。

基于觀察數(shù)據(jù)，學者們主要進行了激勵要素滿意度、重要性現(xiàn)狀調(diào)查和比較研究，旨在通過激勵要素不滿意比例、重要性排序、多元回歸中各因子的系數(shù)大小來反映不同激勵要素的影響程度。多數(shù)研究顯示，收入是最重要的激勵要素。[8-14]近些年的研究中工作環(huán)境、管理制度、工作條件、成長與發(fā)展等非激勵要素也逐步得到重視。[15-20]這些研究提示除了改善薪酬和福利待遇外，還應(yīng)采取適當?shù)姆墙?jīng)濟激勵，對于完善激勵機制提供了基礎(chǔ)性的證據(jù)。但是，觀察性研究無法實現(xiàn)不同激勵要素組合及不同強度變化的影響程度和要素間替代關(guān)系的測度，尤其是要素改善后行為變化的預測。

基于實驗數(shù)據(jù)的離散選擇實驗?zāi)芡瑫r考慮多種激勵要素和強度組合的綜合影響，有利于測量分析調(diào)查對象在不同影響要素之間的權(quán)衡。通過對經(jīng)濟激勵要素設(shè)定不同的基準值，可實現(xiàn)非經(jīng)濟激勵要素對經(jīng)濟激勵要素邊際替代率的計算。通過改變基準工作情景下激勵要素的強度，可實現(xiàn)激勵要素改善后不同工作情景選擇概率的預測。目前，學者們已將離散選擇實驗用于醫(yī)療領(lǐng)域的醫(yī)生、護士和非臨床工作者激勵要素的研究中。

(1)醫(yī)生激勵要素的離散選擇實驗研究

收入提高和福利保障是穩(wěn)定和吸引醫(yī)生最具效果的措施。[21- 28]除收入與福利外，工作負擔[29- 32]、對醫(yī)生工作的認同[33- 36]、培訓進修的機會[37- 38]等非經(jīng)濟激勵對醫(yī)生工作選擇同樣有重要影響。除上述要素外，城市醫(yī)生更加偏好工作單位級別、工作地點、工作條件、晉升時間[34,37,39]，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村醫(yī)生更加偏好子女教育條件、永久合同、完整團隊、服務(wù)年限[21,40- 42]。不同要素改善后的預測效果顯示，經(jīng)濟激勵改善超過一定閾值后可通過非經(jīng)濟激勵改善來替代，單一激勵要素的改善可由多種激勵要素混合改善來代替。

(2)護士激勵要素的離散選擇實驗研究

護理工作者同樣對收入提高和福利保障最為偏好。[24,34,39,43- 45]非經(jīng)濟激勵中，進修培訓機會、良好的機構(gòu)管理、工作負擔、自主性是城市護理人員較為偏好的激勵要素[37,45- 47]，免費交通、住房提供、子女教育條件、對護理工作的認可是鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村護理人員較為偏好的激勵要素[22,36,48,49]。不少研究顯示，非經(jīng)濟激勵要素對護理人員的激勵作用等同甚至超過經(jīng)濟激勵。[44,45,47]

(3)非臨床工作者激勵要素的離散選擇實驗研究

本研究中非臨床工作者主要包括，國內(nèi)的疾控人員、公共衛(wèi)生人員，國外的社區(qū)衛(wèi)生工作者、非醫(yī)生衛(wèi)生技術(shù)人員、藥劑師。收入提高和福利保障、群眾認可和尊重、基本設(shè)備完善是疾控和公衛(wèi)人員較為偏好的要素。[24,50]社區(qū)衛(wèi)生工作者偏好群眾認可、身份認證、進修培訓的機會、獎勵(工具包)[51- 55]，非醫(yī)生衛(wèi)生技術(shù)人員和藥劑師偏好政府住房提供和完整的藥劑科團隊[56-57]。

2.2 激勵機制相關(guān)研究

激勵機制指在組織系統(tǒng)中激勵主體與客體之間通過激勵要素相互作用的一種形式，即用于調(diào)動成員積極性的所有制度的總和。[58]本研究中激勵機制的研究側(cè)重通過實驗方法測量經(jīng)濟或非經(jīng)濟激勵對醫(yī)療服務(wù)提供者行為的影響。關(guān)于激勵機制的研究包括基于觀察數(shù)據(jù)的實證研究和實驗室實驗及田野實驗。實證研究主要是對激勵政策實施及取消后的效果評估，基于影響評估框架，研究激勵政策對醫(yī)生反應(yīng)、服務(wù)質(zhì)量和生產(chǎn)率等方面的影響。[59- 61]實證研究基于政策變革前后的觀察性數(shù)據(jù)，但其無法避免可能存在的內(nèi)生性問題[62]和混雜因素的干擾，從而不能準確識別激勵效應(yīng)。通過嚴格控制和設(shè)計的實驗方法，在外生給定不同的激勵干預，可直接解決內(nèi)生性問題，避免不斷變化的歷史政策背景對研究帶來的干擾，有利于某些變量的效應(yīng)被獨立精確地解釋。[63]本文重點分析實驗研究證據(jù)。

2.2.1 經(jīng)濟激勵機制的實驗研究證據(jù)

經(jīng)濟激勵實驗研究以支付方式為主，包括固定工資(salary，SAL)、按項目付費(fee-for-service，F(xiàn)FS)、按人頭付費(capitation，CAP)、按病種分組付費(diagnosis related groups，DRGs)、按績效付費(pay-for-performance，P4P)。實驗方法包括田野實驗和實驗室實驗。

(1)田野實驗

田野實驗是運用科學的實驗方法去檢查真實世界(或者說自然發(fā)生的環(huán)境)而不是在實驗室里發(fā)生的擾動。[64, 65]Brosig-Koch、Xi通過田野實驗測量了醫(yī)生在FFS、CAP下為不同疾病和健康狀況的虛擬病人提供醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的差異，實驗結(jié)果表明FFS下醫(yī)療服務(wù)提供數(shù)量顯著多于CAP下。FFS下醫(yī)療服務(wù)過度供給，程度隨疾病嚴重程度增加而減??；CAP下則供給不足，并且其程度隨疾病嚴重程度的增加而增加。[66, 67]

(2)實驗室實驗

實驗室實驗指在人工可控的實驗室內(nèi)嚴格控制某些條件不變，觀察其他變量的變化對人們行為的影響。[68, 69 ]有研究者設(shè)計了受控實驗室實驗分析支付方式對醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)提供行為的影響。[66,70- 73]實驗中由醫(yī)學生扮演醫(yī)生為虛擬患者選擇醫(yī)療服務(wù)項目的數(shù)量，進行自己的利潤和患者的健康收益之間的權(quán)衡。結(jié)果顯示，F(xiàn)FS下，醫(yī)療服務(wù)過度供給，CAP、DRGs下則供給不足，混合支付(FFS+CAP，F(xiàn)FS+DRGs)減少了這種不平衡的程度。Lagarde通過醫(yī)療框架下的真實努力實驗測試了SAL、FFS、CAP對醫(yī)生服務(wù)提供數(shù)量和質(zhì)量的影響。[74]結(jié)果表明，SAL下產(chǎn)出最低，質(zhì)量最高，推卸責任的現(xiàn)象較少FFS下的情況則與之完全相反。病人利益的存在顯著提高了質(zhì)量，對產(chǎn)出的數(shù)量卻沒有顯著影響。Brosig-Koch、Keser設(shè)計了受控的實驗室實驗來探討引入P4P激勵(基于患者最佳服務(wù)績效)的效果。[75, 76]實驗中以CAP和FFS作為基本支付方式，以P4P作為額外的獎金來測試不同支付方式下醫(yī)生服務(wù)供給行為。結(jié)果表明，與CAP和FFS基線激勵相比，引入P4P激勵導致的治療水平更接近患者的最佳水平，病人能從實行績效工資制度中明顯獲益。陳葉烽通過實驗探究SAL、FFS、CAP及質(zhì)量考核(基于治療正確率的績效考核)和職業(yè)規(guī)范(醫(yī)學生和非醫(yī)學生的對比)是否會影響醫(yī)療服務(wù)供給行為。[77]結(jié)果表明，與SAL相比，CAP和FFS能顯著提升醫(yī)生的治療數(shù)量，但CAP導致嚴重的治療不足，而FFS則導致過度治療。引入質(zhì)量考核能顯著降低醫(yī)生的過度治療與治療不足問題；職業(yè)規(guī)范使醫(yī)生更多地采取利于患者的行為。

2.2.2 非經(jīng)濟激勵機制的實驗研究證據(jù)

非經(jīng)濟激勵的實驗研究通過公開反饋、績效披露、職業(yè)規(guī)范、審計、強制認證進行設(shè)計。實驗方法包括田野實驗和實驗室實驗。

(1)田野實驗

Currie通過審計實驗調(diào)查了經(jīng)濟激勵(是否在就診機構(gòu)拿藥)、患者知識展示、贈送禮物(價值1.4元的筆)對醫(yī)院醫(yī)生抗生素處方行為的影響。[78]審計實驗是一種參與性觀察，研究人員充當顧客或潛在顧客的角色監(jiān)控服務(wù)提供過程和程序的質(zhì)量。[79]國內(nèi)研究結(jié)果表明，經(jīng)濟激勵是中國抗生素濫用的主要驅(qū)動因素，病人對正確使用抗生素的了解大大降低了處方率，通過贈送象征性的禮物與醫(yī)生建立關(guān)系也能適度地減少藥物支出。取消開處方的經(jīng)濟誘因?qū)Ψ?wù)質(zhì)量有負面影響，知識的展示影響相對較小。Lu通過患者保險(有、無)和醫(yī)生激勵(是否在就診機構(gòu)拿藥)不同組合的審計實驗研究醫(yī)院醫(yī)生處方行為。[80]結(jié)果表明，醫(yī)生給有保險的患者開出的處方比未投保的患者貴43%，保險覆蓋范圍內(nèi)藥品支出增加的80%是由醫(yī)生的經(jīng)濟利益驅(qū)動的。劉汝剛設(shè)計了匿名審計的干預實驗評估私人診所的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，分為一星、二星、三星。[81]研究發(fā)現(xiàn)匿名審計的監(jiān)督方式，在一定程度上可以改善醫(yī)生的處方行為。Pedersen設(shè)計了GPs強制認證的實驗來檢測外部干預的激勵效應(yīng)及其與干預認知的關(guān)系。[82]研究表明，被認證增加(crowd in)了內(nèi)在動機，尤其是當GPs將認證視為提高質(zhì)量的工具時。

(2)實驗室實驗

Kairies設(shè)計了公開報告和私人反饋的實驗來檢測自尊和社會聲譽的激勵作用，反饋的形式為競爭性排名。[83]結(jié)果顯示公開反饋對服務(wù)質(zhì)量有顯著和積極的作用，私人反饋對治療質(zhì)量沒有影響。Green通過實驗測量了報告單對醫(yī)生行為的影響。[84]結(jié)果顯示報告單與按項目付費、按項目付費+按績效付費相比，使醫(yī)生提供了較少的整體服務(wù)數(shù)量，更高的整體服務(wù)質(zhì)量。Kesternich通過對照實驗分析了職業(yè)規(guī)范對醫(yī)生在自身利益、患者利益和醫(yī)保費用之間權(quán)衡的影響。[85]研究發(fā)現(xiàn)源自希波克拉底誓言的職業(yè)規(guī)范將醫(yī)生在做決定時的重心轉(zhuǎn)移到了病人身上，同時降低了他們對自身利益和效率的關(guān)注。Godager通過實驗室實驗研究了信息披露(私人、公開)對醫(yī)療服務(wù)供給行為的影響。[86]結(jié)果表明，公開披露制度下患者獲得最大受益的最佳治療概率顯著高于私人披露。

3 討論

本研究參照Cochrane手冊方法學步驟進行操作，檢索中盡量擴大范圍以不漏掉任何相關(guān)研究進而控制偏倚和提高證據(jù)質(zhì)量。但主要納入離散選擇實驗和經(jīng)濟學實驗室實驗，可能存在漏掉自然實驗、準實驗、隨機對照實驗信息的風險。

3.1 實證研究與實驗研究的方法學比較

實證研究由于醫(yī)療市場和醫(yī)生治療行為的數(shù)據(jù)難以獲取，即使有相關(guān)的數(shù)據(jù)也因國情及政策背景、方法學設(shè)計、判斷標準等存在差異，使得高質(zhì)量的研究證據(jù)非常有限。同時，在測量激勵要素對醫(yī)療服務(wù)提供者行為的影響時可能會遺漏某些沒有被觀測到的要素，使得研究結(jié)果的普適性往往受到質(zhì)疑。實驗研究因其可控性和可重復性優(yōu)勢，可實現(xiàn)同質(zhì)環(huán)境下測量單純由激勵要素引起的醫(yī)療服務(wù)提供者行為的變化，適于進行微觀機制分析。同時可作為政策實施前的“風洞”對政策實施效果進行模擬評估，避免政策試錯的不確定性結(jié)果，降低可能的損失。在借助實驗方法對供方激勵機制研究時，還需考慮激勵因素發(fā)揮作用的條件、可能的最佳效果、能夠改善結(jié)果的程度、潛在的副作用等。[87]

3.2 研究進展與啟示

醫(yī)療服務(wù)提供者的工作選擇實際是對各項激勵要素組合的選擇，圍繞各項激勵要素學者們已開展了不少實證研究，工作偏好/意愿離散選擇實驗成為近年來關(guān)注的重點?，F(xiàn)有研究基本證實經(jīng)濟激勵要素(收入、福利保障等)對醫(yī)療服務(wù)提供者工作選擇和行為改善影響程度最大，這也符合激勵需求理論和雙因素理論。不少研究也發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供者對非經(jīng)濟激勵要素的偏好甚至超過經(jīng)濟激勵因素，這種傾向在發(fā)達國家尤為顯著。同時，非經(jīng)濟激勵要素與經(jīng)濟激勵因素之間存在一定替代關(guān)系，經(jīng)濟收入減少可用非經(jīng)濟因素改善替代。單一要素或組合因素改善后對工作選擇的預測可為政策干預提供很好的參考，尤其是在財政受限導致收入無法如期提升的情況下，改善非經(jīng)濟激勵要素不失為一種好的選擇。針對不同類型的醫(yī)療服務(wù)提供者的偏好存在異質(zhì)性，政策干預措施也要因人而異、因地制宜。

3.3 未來可能的研究方向

現(xiàn)有研究中經(jīng)濟激勵以支付方式為主，從單一或混合形式過渡到參照患者效益最大化設(shè)計的績效考核激勵，符合價值醫(yī)療理念。從研究趨勢來看，非經(jīng)濟激勵逐漸成為研究熱點。非經(jīng)濟激勵主要通過職業(yè)規(guī)范和外在質(zhì)量審查強化內(nèi)在動機，使醫(yī)療服務(wù)提供者利他行為得到正向激勵。但是，現(xiàn)有研究單純采用經(jīng)濟激勵或非經(jīng)濟激勵進行干預，兩者之間的交互作用沒有得到驗證。多數(shù)研究著眼于醫(yī)保直接對醫(yī)生進行支付，未考慮醫(yī)保支付經(jīng)機構(gòu)內(nèi)部轉(zhuǎn)化的激勵效應(yīng)。研究的受試者以醫(yī)(學)生為主，缺乏醫(yī)患之間的互動研究?？紤]機構(gòu)內(nèi)部分配方式及薪酬結(jié)構(gòu)，組合設(shè)計探究最佳激勵機制以及醫(yī)患互動研究可成為進一步研究的重點。

3.4 研究的局限性

本研究僅納入已發(fā)表的中英文文獻，缺少對其他語種和灰色文獻檢索與納入，可能存在偏倚。另外，納入研究主要集中在中低收入國家，發(fā)達國家的相關(guān)研究較少。僅對納入研究進行了描述性分析，未采用較為復雜的分析方法。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。