孫劉娟,廖偉
(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院,重慶 400038)
患兒,女,10歲8個月,因“腹痛4 d余,伴陰道異常出血2 d余”入院;伴有乏力、心悸;患兒月經(jīng)初潮時間為 9歲,行經(jīng)時間4~5 d,月經(jīng)周期20~30 d,2017年11月15日為末次月經(jīng),有月經(jīng)不規(guī)律現(xiàn)象;該患兒為留守兒童,反復(fù)詢問病史否認(rèn)性生活史,否認(rèn)特殊藥物、毒物接觸及服用史;因腹痛、陰道大量出血,失血過多導(dǎo)致貧血入院;無其他部位出血。查體:精神差,面色、口唇、瞼結(jié)膜蒼白,體溫36.6 ℃,中重度貧血貌;呼吸34次/分,心率154次/分,血壓93/46 mm Hg,四肢末端冰涼等,下腹壓痛,肌緊張,輕微反跳痛;尿量減少。2017年12月 1日上午,血常規(guī)提示:白細(xì)胞(WBC)計數(shù)22.32×109/L,中性粒細(xì)胞(NEUT)84.9%,淋巴細(xì)胞(LYMPH)5.9%,紅細(xì)胞(RBC)3.24×1012/L,血紅蛋白(HGB)81 g/L,血小板(PLT)420×109/L,紅細(xì)胞平均容量(MCV)73.1 fl,平均血紅蛋白含量(MCH)25 pg,平均血紅蛋白濃度(MCHC)342 g/L;凝血功能提示:凝血酶原時間(PT)153.3 s,PT-INR 13.92,PT 4.2%,活化部分凝血酶原時間(APTT)173 s,APTT-Ratio 6.6,纖維蛋白原(Fib)3.17 g/L,凝血酶原時間(TT)14.8 s,D-二聚體(D-Di)3.35 mg/L(FEU),纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)10.5 mg/L;凝血因子:Ⅱ因子2%,Ⅴ因子43.5%,Ⅶ因子4.1%,Ⅷ因子85.5%,Ⅸ因子2.2%,Ⅹ因子1.5%,Ⅺ因子30.3%,Ⅻ因子15.4%。2018年12月1日子宮及附件B超結(jié)果提示:(1)盆腔積液,透聲稍差;(2)子宮體及右側(cè)卵巢超聲未見明顯異常。下腹部CT提示:(1)子宮直腸凹陷積血可能,雙側(cè)附件顯示不清楚;(2)腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)顯示。
患兒已經(jīng)出現(xiàn)失血導(dǎo)致的低血容量性休克表現(xiàn)。入院后給予糾正失血性休克治療,立即給予液體復(fù)蘇,及時擴(kuò)容,紅細(xì)胞懸液糾正貧血,輸注血漿補(bǔ)充凝血因子,患兒心率、血壓逐漸恢復(fù)正常,四肢肢端變暖,生命體征趨于平穩(wěn)。同時積極尋找出血原因:(1)查HCG提示陰性排除懷孕;(2)超聲提示未見卵巢囊腫,排除卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)及其他婦科腫瘤;(3)超聲排除黃體破裂等;(4)青春期無排卵性異常子宮出血,患兒月經(jīng)初潮時間為9歲,有月經(jīng)不規(guī)律現(xiàn)象,本次為陰道大量出血;(5)查凝血功能及凝血因子提示異常。反復(fù)追問病史否認(rèn)服用鼠藥或特殊藥物等易引起凝血功能障礙物質(zhì)導(dǎo)致出血,患兒既往、家族中其他成員無類似凝血功能異常疾病。初步確定病因:考慮患兒月經(jīng)初潮時間較早,目前排除診斷后首先考慮診斷“無排卵性異常子宮出血”。同時使用炔雌醇環(huán)丙孕酮片補(bǔ)充雌孕激素止血治療,效果良好,口服該藥物后3 d,患兒陰道出血停止。住院期間給予維生素K110 mg/d肌肉注射10 d,靜脈注射人凝血酶原復(fù)合物7 d。2017年12月14日復(fù)查凝血功能提示:PT 2.2 s,PT-INR 2.83,PT 18.5%,APTT 41.5 s,APTT-Ratio 1.58,F(xiàn)ib 3.5 g/L,TT 15.4 s,D-Di 0.22 mg/L,F(xiàn)DP 1.00 mg/L;凝血因子:Ⅱ因子33.5%,Ⅴ因子75.9%,Ⅶ因子5.3%%,Ⅷ因子87.1%,Ⅸ因子22%,Ⅹ因子16.1%,Ⅺ因子71%,Ⅻ因子73.6%。凝血功能好轉(zhuǎn)但仍未恢復(fù)正常,病情好轉(zhuǎn)出院,初步考慮因失血導(dǎo)致凝血功能異常,診斷為繼發(fā)性維生素K依賴性凝血因子缺乏癥;繼續(xù)外院給予補(bǔ)充維生素K1治療,門診治療方案為維生素K110 mg,肌肉注射,1次/日,并嚴(yán)密隨訪。
患兒于2017年12月22日再次出現(xiàn)陰道出血,且量較大,于我院住院,治療同前,病情好轉(zhuǎn)后出院,出院后,患兒門診間斷復(fù)查凝血功能及凝血因子,給予肌肉注射維生素K1,間斷使用人凝血酶原復(fù)合物,2018年 1月至5月,復(fù)查凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子仍有反復(fù)降低,1月12日凝血功能提示:PT>100 s,APTT 130.1 s,APTT-Ratio 4.97 s,F(xiàn)ib2.79 g/L,TT 16.7 s;凝血因子:Ⅱ因子8.7%,Ⅶ因子5.4%%,Ⅶ因子6.8%,Ⅹ因子0.6%;繼續(xù)給予維生素K110 mg,肌肉注射,1次/日,并給予人凝血酶原復(fù)合物 300 U,1次/日靜脈滴注。2018年 5月復(fù)查凝血功能提示:PT 14.3 s,APTT 43.5 s,APTT-Ratio 1.66,F(xiàn)ib 1.78 g/L,TT 18.1 s;凝血因子:Ⅱ因子 82%,Ⅶ因子38.6%,Ⅸ因子42.4%,Ⅹ因子45.8%?;純耗δ芗澳蜃臃磸?fù)出現(xiàn)異常,故再次高度懷疑患兒是否存在導(dǎo)致凝血因子異常因素,比如鼠藥中毒所致,反復(fù)追問病史,患兒訴曾經(jīng)沾食自家不明綠色液體,后被家人證實該綠色液體為含有鼠藥液體。2018年 6月底查血藥濃度提示血液中含有溴敵隆成分。2018年7-8月,給予靜脈滴注維生素K110 mg,2次/日,人凝血酶原復(fù)合物300 U,1次/周,1個月后病情好轉(zhuǎn)出院,出院時凝血功能、凝血因子均未完全恢復(fù)正常,但較前明顯改善,出院后繼續(xù)給予維生素K1靜脈滴注治療,但劑量減少至每次10 mg,1次/日,靜脈滴注。直至2018年12月底復(fù)查凝血功能及凝血因子完全正常,且查溴敵隆在體內(nèi)消失,完全治愈。
溴敵隆競爭性抑制維生素K1的合成,阻止相關(guān)凝血因子無法合成,導(dǎo)致機(jī)體凝血障礙引起凝血功能異常[1]。溴敵隆的分解產(chǎn)物亞芐基丙酮還可進(jìn)一步損害毛細(xì)血管壁,導(dǎo)致血管壁脆性及通透性增加,從而更容易出血[2]。由于溴敵隆分子量大、脂溶性強(qiáng),易于吸收;該物質(zhì)可在肝臟中累積,在血漿中清除慢;與維生素K環(huán)氧化物還原酶有更多結(jié)合位點,結(jié)合更為緊密。因此溴敵隆等第二代香豆素殺鼠劑與第一代相比具有毒性更強(qiáng)、毒力持續(xù)時間更長等特點[3]。溴敵隆中毒表現(xiàn)為人體皮膚黏膜或臟器出血,嚴(yán)重者甚至有導(dǎo)致休克或死亡的可能性;實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)凝血功能異常,凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ減少[4]。溴敵隆中毒的診斷需排除其他常見出血性疾病,比如血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病、血小板增多癥、凝血酶原缺乏癥、凝血因子缺乏癥等。溴敵隆半衰期長,在體內(nèi)消除時間長,抗凝作用持久,一般采用維生素K進(jìn)行治療,給藥時間應(yīng)該足夠長。本例患兒在治療過程中,筆者發(fā)現(xiàn)靜脈滴注維生素K1治療效果比肌肉注射更佳。本例患兒在使用維生素K112個月后,監(jiān)測到患兒體內(nèi)溴敵隆成分被完全清除,復(fù)查凝血功能及凝血因子完全正常。對于該類異常陰道出血性疾病,需要首先排除婦科急腹癥、基礎(chǔ)性疾病和家族性、遺傳性凝血功能異常疾病,對于血小板正常,PT、APTT明顯延長,查凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ明顯異常,且患兒監(jiān)護(hù)人監(jiān)管不力情況下,可能造成疏忽導(dǎo)致誤食毒餌的情況,需反復(fù)仔細(xì)詢問病史,以免造成誤診、漏診的情況。同時應(yīng)該給予青春期兒童應(yīng)有的生理知識教育,明確非正常狀態(tài)下陰道出血應(yīng)及時就醫(yī),以免延誤加重病情。維生素K1靜脈滴注效果較肌肉注射更佳,因治療時間較長,患者依從性將直接影響到其治療效果。