武瑤 張弘

脈絡膜是位于葡萄膜最后部，視網(wǎng)膜與鞏膜之間的高度血管化的眼球中層組織。它前起于鋸齒緣，后止于視神經(jīng)周圍；向外通過潛在的脈絡膜上腔與鞏膜棕色層相聯(lián)系；向內通過Bruch膜與視網(wǎng)膜色素上皮層相通。脈絡膜病理狀態(tài)下的變化主要包括脈絡膜的位置、厚度、體積、顏色等的改變。其中脈絡膜厚度（Choroid thickness，CT）在視網(wǎng)膜脈絡膜疾病中的變化已經(jīng)有很多研究。但最新研究顯示[1]，一些眼部非視網(wǎng)膜脈絡膜疾病，甚至一些全身性疾病都會使得脈絡膜厚度產生變化。筆者將對非脈絡膜疾病中黃斑中心凹下脈絡膜厚度（Sub-foveal choroidal thickness，SFCT）變化進行綜述。

1 脈絡膜的檢查方法

當脈絡膜出現(xiàn)病理性變化或者脈絡膜血流異常時，將導致脈絡膜出現(xiàn)退行性改變和脈絡膜新生血管的生成[2]。對脈絡膜血流量研究的檢測方法主要包括在臨床上的吲哚菁綠血管造影（ICGA）技術和在動物實驗中應用的激光多普勒血流灌注監(jiān)測儀。這些技術能夠監(jiān)測脈絡膜的血液循環(huán)狀況，卻無法觀察到生理狀態(tài)下脈絡膜的形態(tài)變化和結構變化。

CT是指視網(wǎng)膜色素上皮層到脈絡膜與鞏膜交界處之間的厚度。雖然傳統(tǒng)的眼科超聲檢查可以觀察到脈絡膜脫離等脈絡膜的非正常位置形態(tài)變化，但由于眼部超聲是不能直觀表達視網(wǎng)膜斷層解剖結構，所以超聲是無法測量正常形態(tài)下CT變化的。隨著眼科輔助檢查技術的不斷提高，光學相干斷層掃描（OCT）的發(fā)明不僅實現(xiàn)了在活體中對脈絡膜的三維成像，并且為活體中檢測CT變化成為可能。光學相干斷層血管造影（Optical coherence tomography angiography，OCTA）不僅可以做到測量CT，而且可以同時完成對脈絡膜的血流量的觀察，幫助我們評估CT與脈絡膜血流的關系。目前的研究已得知任何脈絡膜的血管損傷、缺血、血流灌注異常等均可導致CT發(fā)生變化，CT可以間接反映脈絡膜循環(huán)血流灌注情況[3]，因此CT也被認為是脈絡膜血流量的一種表示方法[4]。

目前利用OCT檢測CT變化的主要指標包括SFCT和視乳頭旁脈絡膜厚度（Peripapillary choroidal thickness，PPCT）。其中SFCT是指黃斑中心凹下視網(wǎng)膜色素上皮層外界與鞏膜內界之間的垂直距離。利用OCT測量SFCT的變化不僅可以反映脈絡膜血供情況，并且還可以獲得SFCT的臨床動態(tài)變化指標[5]。通過對SFCT的監(jiān)測，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)影響正常人SFCT的因素包括年齡、性別、眼軸長度、屈光狀態(tài)、眼壓、體質量指數(shù)（Body mass index，BMI）、吸煙、飲水、乙醇、咖啡因、月經(jīng)周期、懷孕狀態(tài)等。在中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變（CSC）、年齡相關性黃斑變性（AMD）、息肉狀脈絡膜血管病變（Polypoidal choroidal vasculopathy，PCV）等脈絡膜相關疾病研究中，由于脈絡膜毛細血管高滲作用引發(fā)的SFCT變化先于視網(wǎng)膜異常，已經(jīng)使得SFCT作為一項研究視網(wǎng)膜、脈絡膜相關疾病重要的臨床觀察數(shù)據(jù)。而在其他非眼底疾病的眼部疾病和全身系統(tǒng)性疾病中，SFCT的變化也存在重要意義，為這些非脈絡膜疾病和全身系統(tǒng)性疾病的發(fā)病機制和臨床診療提供新思路。

2 眼部疾病與SFCT

2.1 炎癥相關的眼部疾病

2.1.1 前葡萄膜炎 除后葡萄膜炎、CSC、老年黃斑變性（Age-related macular degeneration，ARMD）、PCV等脈絡膜疾病可以影響脈絡膜的厚度及血流外，前房慢性炎癥也可能導致SFCT的降低。Fuchs綜合征是一種以角膜后沉積物（Keratic precipitate，KP）、虹膜脫色素或萎縮等眼前節(jié)病變?yōu)樘卣鞯穆浴⒎侨庋磕[性虹膜睫狀體炎。Kardes等[6]利用OCT技術對25例Fuchs綜合征患者的SFCT、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度（Retinal nerve fiber layer thickness，RNFL）、黃斑視網(wǎng)膜厚度（Macular retinal thickness，MRT）等多個眼底部位進行掃描，發(fā)現(xiàn)Fuchs綜合征患者的患側眼SFCT較健側眼明顯降低。這種CT的改變可能與自身免疫反應和慢性、反復性前房炎癥反應相關，同時猜想慢性、復發(fā)性炎癥可能引起脈絡膜灌注減少、缺血和纖維化，進而引起SFCT降低。Kim等[7]通過觀察47例臨床表現(xiàn)前葡萄膜炎的患者，發(fā)現(xiàn)在疾病的急性期SFCT增加。前房炎癥對于SFCT的影響并沒一個準確的理論，其中的機制仍不清楚，但前房炎癥病變表現(xiàn)出CT變化值得重視。

在其他累及脈絡膜的非感染性葡萄膜炎急性期，SFCT改變也是十分明顯的。已有臨床觀察研究[8]表明，在Harada病急性期，SFCT呈明顯增厚狀態(tài)，給予激素藥物治療后SFCT有所降低。Behcet病的活動期則與SFCT變化呈正相關。在對于累及脈絡膜的非感染性葡萄膜炎急性期SFCT增厚現(xiàn)象的相關解釋中，目前已被廣泛接受的理論是急性炎癥和脈絡膜滲出引起的脈絡膜血流灌注增加[9]。但對于前房炎癥對脈絡膜的病理生理改變仍有待進一步研究。

2.1.2 后鞏膜炎 后鞏膜炎是反復發(fā)作的赤道后方的肉芽腫性炎癥，以漿液性視網(wǎng)膜脫離、視盤水腫為主要臨床表現(xiàn)。Ando等[10]對13例后鞏膜炎10年的研究發(fā)現(xiàn)，在急性期SFCT明顯增加，緩解期降低，在反復發(fā)作的后鞏膜炎患者中可觀察到SFCT薄變。該項研究結果同時提示后鞏膜炎的急性期可以并發(fā)脈絡膜炎，SFCT可作為監(jiān)測后鞏膜炎活動期的一個生物學標志。Uchihori等[11]進一步發(fā)現(xiàn)后鞏膜炎患者經(jīng)過治療后再次復發(fā)時，SFCT明顯再次增加；對于反復發(fā)作的患者出現(xiàn)的SFCT薄變，推測可能是由于復發(fā)性炎癥引起鄰近脈絡膜組織的改變，并逐漸出現(xiàn)的脈絡膜萎縮現(xiàn)象。Suh等[12]通過研究視乳頭旁萎縮的微結構與脈絡血管指數(shù)的關系，提出病理狀態(tài)下脈絡膜的變薄可引發(fā)視網(wǎng)膜外層變薄的猜想。目前并沒有關于后鞏膜炎導致脈絡膜變薄的組織學相關研究報道，SFCT薄變與后鞏膜炎引發(fā)的脈絡膜萎縮、視網(wǎng)膜外層變薄等眼后節(jié)改變之間的關系有待進一步考究。

眼部炎癥疾病引發(fā)的SFCT變化引起越來越多臨床醫(yī)師的關注。不同的眼部炎癥性疾病，可能引起SFCT的增厚或者薄變；同一種疾病的不同時期，SFCT的變化也不相同。在以往的研究中指出，正常情況下脈絡膜增厚的生理學因素包括鞏膜糖蛋白合成增多、脈絡膜毛細血管層窗孔開放增多、視網(wǎng)膜色素上皮層對視網(wǎng)膜液的高轉運，脈絡膜非血管平滑肌組織張力改變等因素[13]。而脈絡膜病變時的病理組織學改變包括血管重建、血管迂曲度改變、毛細血管的阻塞或擴張、脈絡膜動脈瘤和脈絡膜新生血管等[14]。因此，推測非脈絡膜疾病中SFCT變化的原因可能與某些炎癥因子釋放、浸潤有關，這些炎癥因子在激活某些炎癥通路后，導致脈絡膜血管發(fā)生某些生理因素改變或引起脈絡膜血流量的改變，從而使SFCT呈現(xiàn)出厚度的改變。但具體哪種炎癥因子作用哪種炎癥通路，并使得SFCT出現(xiàn)增厚或薄變的現(xiàn)象，仍有待進一步研究與發(fā)現(xiàn)。

2.2 非炎癥相關的眼部疾病

2.2.1 圓錐角膜 圓錐角膜（Keratoconus，KC）是多種因素導致的，以角膜基質進行性變薄、圓錐樣突出為特征的眼前節(jié)變性疾病[15]。在活動性KC患者中SFCT增加。正如前文所述，CT的改變與許多炎性因素有關。KC患者淚液中促炎和抗炎介質之間平衡紊亂，炎癥因子存在高表達現(xiàn)象，影響角膜微環(huán)境[16]。此外，某些全身炎癥改變（包括類風濕性關節(jié)炎、潰瘍性結腸炎等疾病 ）和全身氧化應激也可能影響KC患者角膜微環(huán)境的穩(wěn)定[17]。所以McMonnies[18]提出將KC歸入炎癥相關疾病的范籌。Bilgin和Karadag[19]利用“炎癥”理論，解釋KC患者眼底檢查時出現(xiàn)的SFCT增強現(xiàn)象，可能與脈絡膜血管擴張和炎癥浸潤有關。SFCT在KC患者中的改變也可成為KC應作為炎癥相關疾病的理論依據(jù)之一。Gutierrez-Bonet等[5]解釋KC患者SFCT增加的另一個原因可能與角膜基質細胞外蛋白和膠原類型發(fā)生組織病理學變化有關。I型膠原蛋白是角膜基質的主要成分，也是人體血管壁中膜和外膜的主要成分。膠原纖維的形態(tài)改變影響脈絡膜血管的大小。KC患者，病變角膜中膠原蛋白的改變影響因素可能進一步影響到其脈絡膜組織，導致脈絡膜血管改變，進而引發(fā)SFCT值的變化。

2.2.2 白內障 已有動物研究證實，白內障手術會導致眼后段的促炎因子的釋放，從而導致術后黃斑囊樣水腫（Postoperative cystoid macular edema，PCME）的發(fā)生[20]。Ibrahim 等[21]通過觀察53例白內障患者SFCT在術前、術后的變化發(fā)現(xiàn)：①白內障超聲乳化吸除術后SFCT升高，術后7 d SFCT顯著增加，術后3 個月SFCT降至基線水平，說明白內障手術可能引發(fā)脈絡膜的炎癥改變；②術后不同時期眼壓與SFCT呈負相關，說明術后早期發(fā)現(xiàn)的SFCT增加也可能是由于眼壓降低而引起的脈絡膜灌注增加。Shahzad等[22]有著與Ibrahim相似的結果，通過對更大樣本量（101例）接受白內障手術患者的SFCT臨床觀察發(fā)現(xiàn)，術后如不使用類固醇類抗炎滴眼液的患者，SFCT增厚會更加明顯。因此，猜測白內障術后SFCT增加的原因可能是炎癥所致。Shahzad等[22]還進一步觀察到術后SFCT增厚現(xiàn)象在65 歲以下年輕患者中的表現(xiàn)更為明顯，提出這可能與年輕人表現(xiàn)出強烈炎癥反應相關。這也可能成為65 歲以下的患者，PCME高發(fā)病率的原因之一。

此外，還有研究表明，白內障手術引發(fā)的SFCT變化除了與炎癥反應、眼壓變化相關外，還可能與以下因素有關[23]：①白內障術后視網(wǎng)膜、脈絡膜中某些特定因子（成纖維細胞生長因子、血管內皮生長因子、趨化因子CCL-2 及骨髓基質細胞衍生因子-1）表達增加，可能導致血-視網(wǎng)膜屏障的損傷，引起毛細血管滲透性增加，導致視網(wǎng)膜及脈絡膜厚度的增加；②白內障術后視網(wǎng)膜光損傷，使視網(wǎng)膜色素上皮中的某些代謝調節(jié)劑被激活，而這些代謝調節(jié)劑可能促進脈絡膜新生血管的形成，導致脈絡膜厚度增加；③白內障手術操作中機械牽拉作用可能引起部分玻璃體移位，這種移位可能波及黃斑中心凹周圍的組織，從而導致黃斑中心凹周圍組織因牽拉形成水腫或增厚。

2.2.3 青光眼 青光眼作為可以影響眼前節(jié)、眼后節(jié)乃至視神經(jīng)的眼部“全能”性疾病，SFCT值的變化必然是臨床醫(yī)師觀察的重要指標之一。隨著SFCT變化與青光眼發(fā)病機制關系研究的深入，已經(jīng)有大量的研究表明，開角型青光眼患者的SFCT未發(fā)生顯著變化[24，25]；而在閉角型青光眼患者中，SFCT顯著增加[26]。脈絡膜膨脹學說也被認為是閉角型青光眼誘發(fā)的原因之一。

雖然眼壓作為可以影響SFCT的一個重要因素，但Silva等[27]通過對開角型青光眼患者小梁切除術后SFCT的變化與眼壓下降的關系的研究中發(fā)現(xiàn)，SFCT在術后1 d時開始增加，1 周時達到高峰，之后開始下降，而SFCT的這種變化與術后眼壓的下降無直接關聯(lián)，這種SFCT變化可能是由于術后眼灌注增加，葡萄膜鞏膜通路改變所致。與這一結論相反，Kara等[28]通過對開角型青光眼患者術后的觀察認為，SFCT增加與眼壓下降、眼灌注壓升高呈正相關，并提出這種變化是由術后眼壓急劇下降引起的血管改變所導致。目前關于小梁切除術后SFCT的變化與眼壓變化關系的研究甚少，結果也相互矛盾，SFCT變化的意義仍有待明確。

3 全身性疾病與SFCT

在大多數(shù)引發(fā)SFCT變化的全身性疾病，多是與血管性疾病或與缺血、缺氧、退行性改變等因素相關。脈絡膜作為眼部血流最為豐富的組織，SFCT可以敏感表現(xiàn)出眼部的血流量變化及血管的“不正?！备淖儭５绊慡FCT的因素很多，在分析全身性疾病與SFCT變化關系的同時，影響SFCT的眼部及生理因素應全面考慮。

3.1 自身免疫疾病

3.1.1 系統(tǒng)性硬化癥 系統(tǒng)性硬化癥（Systemic scleroderma，SSC）主要病理改變是受累組織的廣泛血管病變、膠原增殖、纖維化。在SSC早期會出現(xiàn)眼瞼皮膚水腫、結膜充血、結膜炎、葡萄膜炎等眼部癥狀。Kreps等[29]研究結果發(fā)現(xiàn)SSC患者存在脈絡膜薄變現(xiàn)象，這也同時證明了SSC相關的血管病變可以累及脈絡膜組織。

3.1.2 狼瘡性腎炎 狼瘡性腎炎（Lupus nephritis，LN）作為30%系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systematic lupus erythematosus，SLE）患者的終末期表現(xiàn)，被認為是SLE死亡率最重要的預測因子。目前LN的病因仍不明確，因此治療LN的主要目的則在于控制LN的活動，保護腎臟功能，延緩腎組織纖維化的過程。Lee等[30]通過利用OCT技術觀察比較治療緩解期LN的SLE患者與無LN的SLE患者的CT，發(fā)現(xiàn)二者差異無統(tǒng)計學意義。而Braga等[31]發(fā)現(xiàn)治療緩解期LN的SLE患者比無LN的SLE患者的CT增加，但CT改變與疾病的持續(xù)時間無關。這種增厚可能與類似于腎小球中發(fā)生的組織病理學改變有關。

3.2 呼吸系統(tǒng)疾病

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）的眼部表現(xiàn)有上瞼過度松弛、非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變、正常眼壓性青光眼和原發(fā)性開角型青光眼。Yazgan等[32]通過觀察106例不同病情程度患者的SFCT和PPCT發(fā)現(xiàn)，患者SFCT和PPCT明顯變薄。猜想這可能是因為OSAHS患者間歇性低氧、發(fā)作性高碳酸血癥引發(fā)的交感神經(jīng)激活增加，導致視盤的血流量減少，引發(fā)SFCT變薄。這為探究OSAHS青光眼的發(fā)病機制提供新思路。

3.3 心血管系統(tǒng)疾病

脈絡膜血管網(wǎng)形成的主要來源是睫狀血管系統(tǒng)中的睫狀后短動脈和睫狀后長動脈。睫狀血管系統(tǒng)則是來源于頸內動脈的分支眼動脈。已有研究表明頸內動脈狹窄引發(fā)的眼缺血綜合征與脈絡膜內循環(huán)延遲、脈絡膜灌注不足、脈絡膜靜脈壁損傷等因素有關。目前許多臨床研究表明心血管疾病可引起眼部CT的改變。Yeung等[2]總結了一些引起CT改變的心血管疾?。孩偌毙愿哐獕夯颊呖沙霈F(xiàn)SFCT增加現(xiàn)象，而慢性高血壓和心力衰竭則出現(xiàn)SFCT薄變現(xiàn)象；②冠狀動脈疾病和頸動脈狹窄均可導致脈絡膜血流量的減少，CT也呈減少趨勢，其中頸內動脈狹窄程度與SFCT薄變的嚴重程度之間出現(xiàn)強正相關性，頸內動脈狹窄動脈內膜切除手術可以逆轉SFCT變薄現(xiàn)象；③高脂血癥是可引起SFCT增加的心血管疾病的危險因素之一。

3.4 神經(jīng)系統(tǒng)疾病

3.4.1 帕金森病 帕金森?。≒arkinson's disease，PD）是一種常見的中老年人神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，在疾病的早期就可出現(xiàn)眨眼頻率減少的眼部體征，典型眼部體征還包括Myerson征、動眼危象、開瞼及閉瞼失用等。眼部OCT檢測可以觀察PD患者CT與疾病的嚴重程度、疾病持續(xù)時間等因素的變化關系[33]。Eraslan等[34]研究結果顯示無論PD患者嚴重程度如何，SFCT值均出現(xiàn)降低表現(xiàn)。Obis等[33]猜測PD患者SFCT降低可能是受到視網(wǎng)膜厚度的變化的影響。但Satue等[35]研究指出PD患者SFCT呈增加趨勢，其原因可能是由于眼底纖維血管組織增加所致[36]。目前關于PD患者中CT變化的研究很少且相互矛盾，為了證實這些假設，則需要對PD患者的脈絡膜進行病理分析。

3.4.2 阿爾茲海默病 阿爾茲海默?。ˋlzheimer disease，AD）是一種起病隱匿的進行性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，眼部的臨床表現(xiàn)可有視野缺損、對比敏度度下降等。AD特征性病理改變是淀粉樣Aβ斑塊沉積和Tau蛋白異常磷酸化。AD可以引發(fā)的血管問題包括血腦屏障受損，血管密度降低，血管直徑減小，血流減少等。Bulut等[37]利用OCTA技術測量26例AD患者的SFCT值，發(fā)現(xiàn)AD患者的SFCT呈明顯降低趨勢，并提出眼內血管結構可以作為研究AD血管性病變新生物學標志。Trebbastoni等[38]利用OCT技術對39例輕度至中度的AD患者通過12 個月前瞻性隨訪研究發(fā)現(xiàn)，和與之年齡匹配的健康者相比，AD患者的SFCT變薄率大于自然衰老者。這些研究均證實OCT及OCTA技術可以早期發(fā)現(xiàn)AD患者脈絡膜血管系統(tǒng)的缺陷性改變，為AD的早發(fā)現(xiàn)、早診斷提供依據(jù)。

4 小結

OCT技術的發(fā)展不僅為眼部相關疾病的研究展開一扇窗，也為許多全身性疾病的病理生理學等相關研究打開一扇門，同時也為疾病的診斷和治療帶來福音。但在大多數(shù)引發(fā)SFCT變化的疾病中，國內外相關研究仍還停留在臨床觀察階段，一些理論之間相互矛盾，也缺乏相應的病理組織學研究支持。未來研究脈絡膜組織在眼部及全身性疾病的變化可以多學科交叉，進一步揭開脈絡膜神秘的面紗。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明武瑤：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。張弘：參與選題、設計、資料的分析和解釋，修改論文中關鍵性結果、結論，根據(jù)編輯部的修改意見進行核修