顧芹 龔躍峰 胡譯心

1啟東市中醫(yī)院護理部 226200；2啟東市中醫(yī)院肝膽外科 226200

醫(yī)改逐步進入“深水區(qū)”，對護理服務的內(nèi)涵提出了新的要求，因此，護理隊伍的整體素質(zhì)亟待提升。作為一名合格的護士，必須具備臨床思維評判能力才能應對工作中的復雜情況〔1〕。臨床思維評判能力是護理核心能力的重要組成部分，指運用已有的知識及經(jīng)驗來合理分析、解決問題的思維方式〔2〕。報道顯示，70%的醫(yī)療錯誤事件歸因于醫(yī)護人員的評判性思維能力不足〔3〕。在護理教學中，傳統(tǒng)的理論與操作培訓的實際效果已受到質(zhì)疑，學生往往處于被動接受知識狀態(tài)，忽略了其臨床判斷思維、溝通交流、應變處理能力的培養(yǎng)〔4〕。根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院新入職護士培訓大綱(2018年)》要求，有效建立護理人員規(guī)范化培訓的長效機制，結(jié)合多元化的培訓策略與方法，提升規(guī)培護士的臨床評判思維能力，成為各級醫(yī)院護理教育者們關(guān)注的熱點。

1 規(guī)培護士臨床評判思維能力的現(xiàn)狀

規(guī)培護士是指在護理專業(yè)院校畢業(yè)后，進入醫(yī)院臨床護理崗位，通過崗前培訓，臨床各?？戚嗈D(zhuǎn)，接受了系統(tǒng)性、專業(yè)化培訓的護理人員。規(guī)培護士因初涉臨床，?？评碚摫∪?、實踐經(jīng)驗匱乏、風險預見性差，僅能機械地按老師所教授的內(nèi)容執(zhí)行，缺少主動性思維，容易疏忽患者的相關(guān)信息。在當前醫(yī)患關(guān)系復雜的大環(huán)境下，只有具備較好的評判性思維能力，才能靈活運用知識和經(jīng)驗準確判斷臨床問題，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務〔5〕。尋求讓年輕隊伍盡快適應工作、提升思維評判能力、保持隊伍整體素質(zhì)穩(wěn)定的教學方法，迫在眉睫。

2 多元化實訓教學法

多元化實訓教學法是將各種教學法優(yōu)化組合，并充分利用案例與實踐相結(jié)合，通過調(diào)動課堂氣氛，提升培訓對象的學習興趣與主動性，在短時間內(nèi)取得最佳教學效果〔6〕。多元化實訓教學法不僅能提升學生的護理技能，還能培養(yǎng)其團隊協(xié)作精神，在提高護理教學質(zhì)量、培養(yǎng)高素質(zhì)實用型護理人才方面起著不可忽視的作用〔7〕。

2.1 PBL (Problem-Based Learning，PBL)教學法

2.1.1PBL教學法的起源 PBL教學法是1969年由Howard S.Barrows教授提出的，以問題為基礎(chǔ)、學生為中心、教師為導向，小組為范圍，圍繞解決問題而進行的一種教學方法〔8〕。

2.1.2PBL教學法分類 PBL教學法有多種分類，普遍熟知的是1986年Barrows提出的6種方法：單純PBL、混合PBL、錨式教學、基于項目教學、基于案例教學和基于講座教學結(jié)合解決問題活動的教學法〔9〕，帶教老師可以根據(jù)教學目標及對象選擇恰當?shù)腜BL教學法。

2.1.3PBL在國內(nèi)外新護士教學中的研究進展及優(yōu)勢 哈佛醫(yī)學院院長Tosteson 教授指出，PBL 是一種有效果的、高效率的教學方法〔10〕。Kritikos等〔11〕通過推行“以學生為中心”的PBL教學理念，通過實際案例分析，讓學生從中發(fā)現(xiàn)問題并提出合理化觀點的小組討論法，結(jié)果顯示，學生的評判性思維能力及學習主動性有所提高。Khatiban和Sangestan〔12〕將PBL與臨床傳統(tǒng)教育相比，發(fā)現(xiàn)實施PBL教學的學生，能明顯提高他們在患者診斷中的理論應用技能，及時識別自己的弱點，對學習充滿信心。Hung等〔13〕研究表明，將PBL作為繼續(xù)教育策略，有助于學習者從不同的角度系統(tǒng)分析、處理患者的問題，有效地促進了評判性思維的發(fā)展。近年來PBL教學法在國內(nèi)被廣泛應用于臨床護理教學中，并取得了一定成效。如李炎丹等〔14〕將PBL教學法應用于新護士崗前技能培訓中，將PBL教學理念貫穿于操作規(guī)范示教與實際演練中，通過師生互動，減少新護士對老師的依賴性，有助于培養(yǎng)其動手能力及思維評判能力。劉瑋和戴曉冬〔15〕將PBL聯(lián)合情景演練法應用在新護士規(guī)范化培訓中，能拓展新護士思維，主動、綜合性地分析問題，從而為可能出現(xiàn)的護理問題做出最佳決策，提高護理工作能力。吳荷玉等〔16〕則將PBL與TBL(Teaching-Based Learning)、CAI(Computer-Assisted Instruction)三聯(lián)教學法應用于手術(shù)室新護士規(guī)范化培訓中，經(jīng)培訓，護士能用自己的方式探求知識，使其能夠在以后的職業(yè)生涯中更好地解決臨床實際問題。

2.2 OSCE(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)教學法

2.2.1OSCE教學法的起源 OSCE即客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，是1975年由英國 Harden等提出，借助標準化患者(Standard Patient，SP)，通過站點式模擬場景完成一系列考核任務，旨在評價醫(yī)學生臨床能力的一種客觀、有序、組織的考核框架〔17〕。

2.2.2OSCE教學法站點設(shè)計 現(xiàn)階段OSCE不僅作為醫(yī)學生的一種考核方式，也運用于臨床護理教學中。OSCE的站點數(shù)量設(shè)計及每個站點所需時間根據(jù)具體情況而定。最早由Harden等設(shè)計的OSCE共有16個考站，每站持續(xù)時間為5 min，在國內(nèi)OSCE考站數(shù)量一般為4～17個〔18〕，改良型護理OSCE站點一般根據(jù)護理程序來設(shè)計。

2.2.3OSCE在國內(nèi)外新護士教學中的研究進展及優(yōu)勢 國內(nèi)外的教學改革都已經(jīng)開始將OSCE廣泛應用于臨床教學中〔19〕。自1987年McKnight等〔20〕將OSCE引入護理教學中，各國學者對其進行了深入的研究與探討，并取得了較大的進展。Taala等〔21〕將OSCE應用于護理學生考核中，考試不僅能測試他們所掌握的理論知識，而且通過動手方法來指導實際工作，確保了臨床能力，為實際工作做好準備。Jevon等〔22〕將OSCE 應用于臨床護士的強制性訓練中，通過培訓確保護理工作的安全性和有效性，這對于護士的臨床工作是十分必要的。國內(nèi)關(guān)于OSCE的研究起步相對較晚，近幾年來，國內(nèi)護理院校及臨床教學中借鑒國外的先進理念和成功經(jīng)驗，并結(jié)合我國護理教學的現(xiàn)狀，開始嘗試運用OSCE站點模式。如丁莉等〔23〕將OSCE應用于年輕護士規(guī)范化培訓中，發(fā)現(xiàn)能有效提高護士的專業(yè)水平及分析解決問題的臨床思維能力，激發(fā)其工作熱情。嚴鑫等〔24〕將OSCE應用于中醫(yī)院新上崗護士的臨床綜合能力考評中，通過站點式床邊病例考核模式，使新護士將理論與實踐有機結(jié)合，極大地促進了其臨床評判思維能力的發(fā)展。鄒小芳等〔25〕則將OSCE應用于內(nèi)科新上崗護士的考核中，有利于培養(yǎng)新護士的整體護理理念，使他們重視臨床實踐，有助于提升其臨床思維和處理問題的應變能力。

2.3 SBAR(Sitution，Background，Assessment，and Recommendation，SBAR)教學法

2.3.1SBAR教學法的起源 SBAR教學法是世界衛(wèi)生組織推薦的一種標準化、結(jié)構(gòu)化的溝通模式，包括個體化現(xiàn)狀(Sitution)、背景(Background)、評估(Assessment)、建議(Recommendation)，涉及信息交流中的各個環(huán)節(jié)〔26〕。SBAR溝通模型首先被用于美國海軍核潛艇和航空業(yè)，于上世紀90年代末被引入醫(yī)療服務體系，在預防因溝通不良而導致的不安全因素方面，取得較好的成果〔27〕。

2.3.2SBAR教學法內(nèi)涵 新護士剛到臨床，對病情變化的識別與分析能力較低，在溝通時易出現(xiàn)問題〔28〕。SBAR是一種以循證為基礎(chǔ)的標準化溝通模式，分別說明目前發(fā)生了什么、什么情況導致的、我認為問題應是什么、應該如何解決這個問題；能有效避免交接溝通中重要信息的遺漏，減少醫(yī)療錯誤的發(fā)生〔29-30〕，從而能確?；颊甙踩?，提升護理質(zhì)量。

2.3.3SBAR在國內(nèi)外新護士教學中的研究進展及優(yōu)勢 SBAR目前已被歐美國家醫(yī)療體系廣泛應用，Vardaman等〔31〕研究表明，SBAR不僅可以作為護士和醫(yī)生之間標準化交流的工具，還能幫助新護士快速判斷患者病情，做出決策，保證患者的安全，從而提升新護士的自我效能感。Renz等〔32〕研究發(fā)現(xiàn)，通過SBAR溝通模式培訓，可幫助新護士盡快適應崗位，更準確地匯報患者病情，并能有效提高醫(yī)生對護士的滿意度。Meester等〔33〕在16個醫(yī)院病房中引入SBAR培訓后，在提高專業(yè)性的有效協(xié)作同時，對于護士評判性思維及建立自信心有很大幫助。在國內(nèi)一般用于晨會或床邊交接班，也可應用于轉(zhuǎn)運交接，術(shù)前訪視、臨床護理教學等溝通中。在規(guī)培護士的教學中應用SBAR溝通模式，能使護士在與醫(yī)生、患者的交流中得到有效溝通，確保護理安全。如蔡喆燚等〔34〕將SBAR應用于ICU床頭交接班中，通過對護理交接班實施標準化管理，試驗組護士的臨床思維能力、工作效率明顯高于對照組。蔣麗莉等〔35〕將SBAR溝通方式應用在急診科年輕護士規(guī)范化交班中，培訓后能明顯增強護士的風險預見性，準確反映病情信息，有效促進了護士評判性思維能力發(fā)展。鄭祖群等〔36〕將SBAR溝通模式應用于臨床護理實踐中，實施培訓后，護士由最初的機械思維模式轉(zhuǎn)化為內(nèi)在的主動發(fā)現(xiàn)、決策問題的習慣性行為，使評判性思維在學習過程中不斷得到提升。

3 多元化各實訓教學法的局限性

3.1 PBL教學法的局限性

PBL教學法是以學生自主學習為主、老師引導為輔、適時糾偏的一種教學模式。鑒于該教學的特性對教學的主體與客體提出了較高的要求，教學對象需具備較強的自主學習能力，對課前布置的問題，主動通過網(wǎng)上搜索文獻、查閱專科教本、新指南等途徑，帶著問題去收集資料；教師必須有扎實的?？评碚撝R、豐富的臨床經(jīng)驗、靈活的教學風格，能熟練地運用PBL教學法來引導學生。目前采用的PBL教學方法沒有統(tǒng)一教材，在教學過程中缺乏知識間的有機融合〔37〕。教學對象的理論基礎(chǔ)、學習態(tài)度、學習動力不足或?qū)BL教學方法不了解，教師的資質(zhì)不高，都會影響對規(guī)培護士的臨床評判思維能力的培養(yǎng)，達不到預期的效果。

3.2 OSCE教學法的局限性

雖然近幾年來OSCE在我國醫(yī)學教學界內(nèi)逐漸興起，但目前還只是處于初級探索階段。OSCE只是一個框架，具體實施需要對其進行科學設(shè)計并制定合理的評價指標體系〔38〕。相對于傳統(tǒng)實訓教學，一個完整病例的OSCE考試或培訓站點，涉及多項操作及多站點設(shè)計，整個過程所花費時間較長，同時需準備的儀器、物資也較多，且對選擇SP有嚴格的要求。在 OSCE應用中有些病理體征不能夠真實表現(xiàn)，如肺部啰音，心臟的雜音、中醫(yī)辨證的舌苔與脈象等；有些創(chuàng)傷性操作不能實操，如洗胃、心臟按壓等，這些只能用醫(yī)療教學模具替代；且對OSCE病案劇本的編寫也提出了較高的要求。

3.3 SBAR教學法的局限性

SBAR是醫(yī)護團隊之間解決各項問題的一種溝通工具。而在臨床實踐中，醫(yī)護“互動式”培訓較少，僅限于對護士培訓未能充分發(fā)揮SBAR溝通模式的優(yōu)勢，目前國內(nèi)外還沒有對SBAR溝通模式“有效性”的標準化評價指標〔39〕，同時各種溝通模式中涉及的表格設(shè)計多樣化，沒有統(tǒng)一的規(guī)范。單純的SBAR培訓方案設(shè)計中如沒有結(jié)合教學性干預，缺少臨床思維評判能力實訓，就會影響SBAR溝通工具對規(guī)培護士的實施效果。一個完整的SBAR案例需要花費一定的時間，在日常工作量較大時，那些缺乏自覺性的規(guī)培護士，會影響SBAR的有效實施，所以要加強督查，培養(yǎng)其慎獨精神，才能提升她們的整體素質(zhì)，為護理安全打下堅實的基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

規(guī)培護士是臨床發(fā)生護理不良事件的關(guān)鍵人群，她們的臨床評估、分析解決問題的能力尤為重要，直接關(guān)系到患者的生命安全。傳統(tǒng)的單向講解或演示教學，使教學對象處于被動接受的模式，難以提升臨床思維評判能力。但教學方法往往因人而異，并無好壞之分。隨著醫(yī)學教學的不斷探索與改進，PBL、OSCE、SBAR作為規(guī)培護士的實訓教學法，各有其優(yōu)勢與特點，逐漸成為我們可借鑒應用的一種教學模式。在臨床教學中應根據(jù)教學對象需求、教學內(nèi)容，并結(jié)合教學法的各自特點，開展多種方法聯(lián)合的教學，能滿足不同層次人群的教學所需，有效提高規(guī)培護士的專業(yè)水平及解決患者實際問題的能力。開展多元化教學是將規(guī)培護士培養(yǎng)成全能護士的重要途徑，同時也是保障患者安全、提升護理質(zhì)量的有力舉措，對于護士的綜合能力和服務水平的提高具有重要意義，值得臨床教學工作者進一步探索與研究。臨床綜合能力才能勝任護理崗位，滿足社會需求。

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