文峰 華瑞

1中山大學中山眼科中心 眼科學國家重點實驗室，廣州 510060；2中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院眼科，沈陽 110001

近年來，眼底影像診斷技術(shù)在熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)的基礎(chǔ)之上，取得了飛速發(fā)展；多模式的“光與影”檢查，使我們在空間與時間，功能與形態(tài)，物質(zhì)基礎(chǔ)與臨床影像等多角度、全方位地對眼底疾病有更深刻的認識。

眼底影像檢查是醫(yī)學影像檢查的一個分支。眼球是一個具有光學通路的感光器官，這一特征確保了眼底影像檢查能夠通過記錄并分析眼底組織反射或受激發(fā)射的光，對眼底組織結(jié)構(gòu)、功能及病理過程進行研究和診斷。掃描光源、激發(fā)與濾光系統(tǒng)以及眼底組織的光學特性均對眼底影像起到?jīng)Q定性作用。光是眼底成像的基本物理條件，不同波長的光源和掃描技術(shù)可通過不同原理對不同層次的眼組織進行呈現(xiàn)，組織層次可從玻璃體到脈絡(luò)膜上腔，掃描方式包括斷層、Enface再到三維立體重建，并可進行血管血流影像特征的提取，構(gòu)成眼底解剖影像。眼底成像不僅需要光學成像診斷技術(shù)，還需要影像診斷系統(tǒng)，例如眼底血管造影顯示的視網(wǎng)膜下積液、出血導(dǎo)致熒光遮蔽可提示特定眼底病變等。此外，這種解剖影像的成像并不限于眼后節(jié)結(jié)構(gòu)，在眼前節(jié)結(jié)構(gòu)的顯示中亦有較大的優(yōu)勢，例如眼前節(jié)照相、眼前節(jié)光相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)和虹膜血管造影等。此外，采用不同波長的激發(fā)光聯(lián)合濾光片亦能獲取眼底組織相關(guān)物質(zhì)的代謝信息，即眼底功能影像，常用于遺傳代謝性疾病的診斷，對其他累及眼底細胞內(nèi)物質(zhì)代謝疾病的進展及轉(zhuǎn)歸的動態(tài)監(jiān)測也有較大的應(yīng)用價值，如年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)和中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy，CSC)等。AMD和息肉狀脈絡(luò)膜血管病變(polypoidal choroidal vasculopathy，PCV)是常見的以黃斑區(qū)出血和滲出為主要病理特征的眼病，嚴重威脅患者的視力[1]。眼底解剖影像與功能影像技術(shù)相結(jié)合即可從結(jié)構(gòu)和功能的角度分析眼底病變的性質(zhì)和特征，有利于疾病的明確診斷，這就是多模影像的臨床意義。眼底多模影像技術(shù)并非僅僅局限于上述解剖和功能影像學檢查手段，還應(yīng)包括視野、多焦視覺電生理檢查等。本文擬從廣角照相及造影、OCT和多波長自發(fā)熒光等技術(shù)評述光和影在眼底影像檢查中的應(yīng)用價值。

1 眼底檢查相關(guān)的解剖性影像

進行解剖性影像檢查的目的包括3個方面，即深入了解眼底結(jié)構(gòu)(包括不同層次的微結(jié)構(gòu)和廣域結(jié)構(gòu))、識別眼底病變特征和評估局部血流狀態(tài)。臨床上高分辨率的頻域OCT(spectral-domain OCT，SD-OCT)和掃頻源OCT(swept source OCT，SS-OCT)、微角度FFA和吲哚菁綠血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)以及消除像差的自適應(yīng)光學(adaptive optics，AO)技術(shù)均提供了觀察眼底微結(jié)構(gòu)的有效手段。

目前OCT與OCT血流成像(OCT angiography，OCTA)掃描的軸向和水平分辨率均已達到<6 μm，足以識別掃描區(qū)域眼內(nèi)組織的微結(jié)構(gòu)，并可進一步將視網(wǎng)膜內(nèi)層血管系統(tǒng)分為神經(jīng)纖維層血管叢、神經(jīng)節(jié)細胞血管叢、內(nèi)叢狀層與內(nèi)核層血管叢、內(nèi)核層與外叢狀層血管叢4個層次，同時可觀察到各個血管叢之間的交通支[2]。此外，Dense B-scan OCTA[3]的引入為眼組織中微血流的觀察和檢測提供新的途徑，尤其是黃斑區(qū)血流的觀察及對AMD等疾病的評估和診斷[4-5]。隨著OCT掃描波長的增加，儀器的成像景深逐漸改善，OCT成像已突破了傳統(tǒng)的視網(wǎng)膜斷面厚度，有望實現(xiàn)后部玻璃體、脈絡(luò)膜上腔及深部篩板等組織的結(jié)構(gòu)觀察[6-9]。脈絡(luò)膜毛細血管層血流成像一直以來都是OCTA研究面臨的巨大挑戰(zhàn)。臨床工作中我們觀察到，由于視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)層的遮蔽作用，掃描波長較短的SD-OCT很難分辨脈絡(luò)膜毛細血管的小葉狀結(jié)構(gòu)，而SS-OCT的掃描波長達1 050 nm，可以實現(xiàn)對脈絡(luò)膜毛細血管結(jié)構(gòu)的成像[10-11]。一直以來，關(guān)于OCTA究竟是解讀為血管成像還是血流成像存在爭議，我們在視網(wǎng)膜動脈阻塞和脈絡(luò)膜新生血管部分纖維化的患者中發(fā)現(xiàn)，即使病變區(qū)域存在血管，但由于其內(nèi)血流速度緩慢或無血液流動等原因，OCTA仍無法對病變血管成像，因此，雖然OCTA技術(shù)尚不足以完全反映血流的動態(tài)特征(部分設(shè)備可根據(jù)血流快慢而改變OCTA信號強度，最終達到飽和[11])，但我們?nèi)哉J為OCTA的工作原理是基于血液流動為基礎(chǔ)的血流成像。

自20世紀60年代初FFA用于眼科臨床以來，F(xiàn)FA已成為眼底診斷的主要手段之一。FFA技術(shù)的應(yīng)用使我們可以動態(tài)地觀察視網(wǎng)膜血管結(jié)構(gòu)及其血流動力學改變，此外約90%的眼部循環(huán)血液流經(jīng)脈絡(luò)膜血管，許多致病因子易聚積于脈絡(luò)膜而發(fā)生多種脈絡(luò)膜疾患[12]，因此ICGA在眼底病的診斷中發(fā)揮重要作用。目前，15°范圍的FFA和ICGA技術(shù)是對既往眼底30°范圍血管造影診斷技術(shù)的有力補充。微角度造影不損耗掃描激光的能量，圖像分辨率不受影響，對微小病變的識別和病灶局部特征的捕捉具有重要的臨床意義。與天文望遠鏡技術(shù)原理相類似，完全或部分消除像差的AO成像技術(shù)和高倍率模式(high magnification module，HMM)技術(shù)均能在小范圍內(nèi)(如8°×8°)清晰顯示眼底不同層面的細胞結(jié)構(gòu)，如RPE細胞、光感受器細胞及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維等。AO和HMM技術(shù)排除了來自非聚焦平面的偏振光和散射光，大大提高了圖像的對比度和軸向分辨率，與掃描激光檢眼鏡(scanning laser ophthalmoscope，SLO)技術(shù)相結(jié)合即可實現(xiàn)圖像共焦分層和動眼追蹤等功能[13]。此外，AO技術(shù)亦可無創(chuàng)地生成視網(wǎng)膜血管網(wǎng)絡(luò)圖，即在未注射造影劑的情況下，AO-SLO可顯示視網(wǎng)膜血管內(nèi)血細胞的運動[14]，從而呈現(xiàn)毛細血管網(wǎng)絡(luò)，如黃斑中心凹旁[15]和視盤周圍[16]的視網(wǎng)膜毛細血管系統(tǒng)。在中心凹旁0.5 mm和1.0 mm區(qū)域內(nèi)AO圖像中視網(wǎng)膜毛細血管網(wǎng)的清晰程度優(yōu)于OCTA[14]。

另一方面，歐堡全景照相與蔡司Clarus 500超廣角照相[17]、海德堡150°廣角造影、以及廣角OCT和OCTA技術(shù)等的不斷改進大大拓展了我們對眼底疾病探索的視野。目前，超廣角眼底照相術(shù)和造影術(shù)檢查范圍可覆蓋眼底200°～220°范圍，廣角OCT單次掃描即可達到眼底55°區(qū)域，單次OCTA可覆蓋后極部12 mm×12 mm，經(jīng)“Montage”功能處理可完成眼底70°廣角成像[18]。與超廣角眼底照相和造影術(shù)比較，廣角OCTA在監(jiān)測增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)方面具有以下優(yōu)勢：(1)廣角OCTA能夠發(fā)現(xiàn)眼底照相術(shù)無法顯示的視網(wǎng)膜新生血管；(2)與超廣角FFA相比，廣角OCTA能夠更快捷、更安全地成像，且重復(fù)性和準確性好[19]。但在顯示視網(wǎng)膜新生血管及視網(wǎng)膜血管活動性滲漏方面,超廣角FFA優(yōu)于廣角OCTA。

2 眼底檢查相關(guān)的功能性影像

人體的各個組織細胞中存在一定的熒光物質(zhì)，利用一定波長的激光掃描可使眼底組織細胞內(nèi)發(fā)生電子躍遷，當電子從高電位向低電位回落時發(fā)生輻射躍遷，發(fā)射出特定波長的熒光信號，產(chǎn)生眼底自發(fā)熒光圖像，如眼內(nèi)脂褐素和黑色素及其衍生物產(chǎn)生的熒光?；铙w脂褐素自發(fā)熒光基本上都源自RPE細胞內(nèi)，脂褐素顆粒中有各種降解產(chǎn)物，其中至少10種可作為熒光團產(chǎn)生自發(fā)熒光現(xiàn)象。此外，房水、玻璃體和Bruch膜也會產(chǎn)生自發(fā)熒光信號。

自發(fā)熒光信號的強弱可反映相關(guān)組織活性及是否處于疾病狀態(tài)等。脂褐素相關(guān)的藍光自發(fā)熒光在視盤和血管處均為低信號，黃斑中心凹處自發(fā)熒光信號減弱。同樣，黑色素相關(guān)的近紅外光自發(fā)熒光在視盤和血管處亦為低信號，而黃斑中心凹處信號最強。最強的藍光自發(fā)熒光位于黃斑邊緣，呈環(huán)形分布，而視網(wǎng)膜周邊部RPE細胞中脂褐素含量下降，藍光自發(fā)熒光信號減弱。有研究顯示,藍光自發(fā)熒光的分布可能與眼球胚胎裂隙閉合情況有關(guān)，藍光自發(fā)熒光中邊界清晰的分界線可提示胚胎裂隙閉合的光學位置，分界線鼻側(cè)藍光自發(fā)熒光和單純488 nm反光的信號強度減弱，主要是因為該處脂褐素和黑色素含量低，可能與RPE細胞的形態(tài)與其他部位不同有關(guān)[20]。近紅外光自發(fā)熒光強弱主要取決于眼底黑色素(氧化黑色素)、脂褐素前體、脂褐素與黑色素復(fù)合體等物質(zhì)的分布。

值得注意的是，目前國內(nèi)尚無自發(fā)熒光標準化測量工具，同時也無法完成熒光壽命成像分析，只能進行定性和簡單的定量研究分析。眼底自發(fā)熒光圖像的強度受多種因素的影響，如掃描激光波長、檢測方法的敏感度、曝光強度和時間以及受檢眼瞳孔大小等，解讀自發(fā)熒光圖像時應(yīng)加以考慮。因此、我們在獲取和解讀自發(fā)熒光圖像時需遵循一定的規(guī)范和標準，明確自發(fā)熒光的激發(fā)波長、熒光物質(zhì)及拍攝參數(shù)，如拍攝時間、設(shè)備敏感度、瞳孔直徑和屈光狀態(tài)等。長時間曝光可導(dǎo)致藍光自發(fā)熒光信號的增強，與RPE細胞中脂褐素信號過飽和有關(guān)，并非屬于病理性改變，這就是“光色素”現(xiàn)象。脂褐素和黑色素相關(guān)的自發(fā)熒光分別屬于短波長自發(fā)熒光(藍光)和長波長自發(fā)熒光(近紅外光)，兩者在信號強度、分布和臨床釋義方面既有聯(lián)系又有區(qū)別[21]。此外,55°廣角自發(fā)熒光和200°超廣角綠光自發(fā)熒光技術(shù)的廣泛應(yīng)用為我們探索眼底中周部的組織代謝情況提供了可能。與黃斑部不同，中周部視網(wǎng)膜脂褐素含量較低，RPE細胞中黑色素及氧化黑色素含量降低，脈絡(luò)膜黑色素成為本成像的主要來源。自發(fā)熒光是觀察眼底特定物質(zhì)代謝狀態(tài)的有效手段，在遺傳代謝性疾病如視網(wǎng)膜色素變性[22]、Stargardt病[23]和唾液酸沉積癥等，眼內(nèi)占位性病變?nèi)缑}絡(luò)膜黑色素痣和視盤黑色素細胞瘤等，葡萄膜炎如多發(fā)性一過性白點綜合征和點狀內(nèi)層脈絡(luò)膜血管病變(punctate inner choroidopathy，PIC)[24]等的診斷及鑒別診斷方面，以及AMD[25]和慢性CSC等疾病的評估與進展監(jiān)測方面發(fā)揮著重要作用。由于不典型CSC的表現(xiàn)和癥狀與PCV、可累及后極部的炎癥類疾病(如Vogt-小柳-原田綜合征)等類似，一些其他全身及眼部疾病也可引起漿液性視網(wǎng)膜脫離及不典型CSC表現(xiàn)，臨床上常造成誤診或漏診[26]，眼底自發(fā)熒光在鑒別診斷方面具有一定優(yōu)勢。

ICGA超晚期概念是指靜脈注射吲哚菁綠染料24 h后應(yīng)用SLO記錄眼底ICGA熒光圖像，可評估RPE功能[27]。在ICGA超晚期，RPE主動吞噬眼內(nèi)殘留的非結(jié)合型吲哚菁綠。因此異常熒光改變反映了吲哚菁綠在RPE-Bruch膜-脈絡(luò)膜毛細血管復(fù)合體中的分布情況。處于炎性高代謝狀態(tài)的RPE細胞吞噬吲哚菁綠分子的能力異常增強，細胞膜Na+/K+-ATPase泵功能失常，RPE細胞膜通透性增強，大量吲哚菁綠分子流入，造成ICGA超晚期的強熒光影像[28]。此外，視網(wǎng)膜血管血氧飽和度測定亦可反映眼底組織氧代謝情況。利用視網(wǎng)膜氧合血紅蛋白和去氧血紅蛋白對不同波長光譜吸收差異的特性，采集多個波長的眼底圖像，結(jié)合光譜光度測量技術(shù)和計算機軟件分析技術(shù)可實現(xiàn)對視網(wǎng)膜中氧合血紅蛋白在血液中比例的測定。

3 眼底影像技術(shù)的定量分析與人工智能

眼底影像技術(shù)已從定性識別的層面逐步實現(xiàn)定量分析。眾所周知，影像數(shù)據(jù)在疾病診斷、治療評估和科學研究方面發(fā)揮著越來越重要的作用，例如自發(fā)熒光領(lǐng)域的信號強度和弱熒光面積等，OCT相關(guān)的中心凹視網(wǎng)膜厚度、神經(jīng)纖維層厚度、Bruch膜開口最小距離[29]及脈絡(luò)膜指數(shù)[30]等，OCTA測量的血管密度[31]、血管長度和端點密度等都已成為現(xiàn)代眼底病臨床診療工作中的有用工具。眼底影像的定量過程就是數(shù)字化過程，高度數(shù)字化的眼底圖像有利于人工智能計算和實施。近年來，基于深度學習的人工智能技術(shù)已用于眼底照相、OCT和視野等檢查領(lǐng)域，在DR、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、青光眼樣視盤改變、黃斑水腫和AMD的診斷中表現(xiàn)出強大功能。然而，目前深度學習技術(shù)在眼科的應(yīng)用中亦存在潛在的挑戰(zhàn)，主要是來自臨床和技術(shù)層面的挑戰(zhàn)、算法結(jié)果的可解釋性、醫(yī)學法律問題以及醫(yī)生和患者對人工智能“黑匣子”算法的接受程度等[32]。

4 眼底影像診斷技術(shù)的改良及創(chuàng)新

多模影像技術(shù)應(yīng)以患者為中心，服務(wù)于疾病診斷和評估，每種成像技術(shù)都有其各自的臨床需求和作用原理，每一種掃描激光與眼內(nèi)不同組織的結(jié)合都會發(fā)生“奇妙”反應(yīng)，因此，臨床醫(yī)生應(yīng)以臨床為著眼點，不斷推進眼科影像技術(shù)的改良與創(chuàng)新。眼底相機從視網(wǎng)膜移到眼表即實現(xiàn)了眼前節(jié)的照相；眼底近紅外光照相主要在視網(wǎng)膜內(nèi)界膜、神經(jīng)纖維層、光感受器細胞層、RPE層和脈絡(luò)膜層面反射成像，如果把近紅外光聚焦在上下瞼結(jié)膜即可清晰顯示瞼板腺結(jié)構(gòu)，用于瞼板腺功能異常的評估；增加對比度和敏感度的同時將OCT焦平面定位于后部玻璃體進行圖像累加，之后再把焦平面移至脈絡(luò)膜深部即可獲得改良OCT玻璃體成像技術(shù)[33]；眼前節(jié)OCT不僅可清晰顯示角膜的5層組織結(jié)構(gòu)和淚膜結(jié)構(gòu)，長波長SS-OCT還可對房角、Schlemm管、睫狀體和全部晶狀體進行全景成像，在眼前節(jié)疾病的診斷及手術(shù)效果的評估中發(fā)揮重要作用[34]。

在眼底造影診斷方面，傳統(tǒng)的FFA同時具有488 nm激發(fā)光和500 nm濾光片，僅能收集488～500 nm窄帶的熒光信號，其目的主要是清晰顯示視網(wǎng)膜血管內(nèi)熒光素鈉的熒光，排除其他混雜信號的干擾。然而，這一設(shè)計也屏蔽了由488 nm掃描光激發(fā)的其他熒光信號，鑒于此，我們研發(fā)了無赤光(藍光)造影術(shù)[35]。與傳統(tǒng)FFA相比，無赤光眼底造影術(shù)在視網(wǎng)膜下積液、PCV和外層視網(wǎng)膜管腔結(jié)構(gòu)(outer retinal tubulation，ORT)等的診斷方面具有顯著優(yōu)勢[36]。此外，改變眼底造影儀的焦距即可進行虹膜血管造影、眼表和結(jié)膜血管造影及瞼斑腺血管造影，其中FFA用于評估血管滲漏和病灶活性，ICGA可深入觀察病灶內(nèi)及深層組織血管形態(tài)并評估治療效果，在眼表腫物如眼表鱗狀上皮癌(ocular surface squamous neoplasia，OSSN)[37-38]、新生血管性青光眼等疾病的診斷和治療監(jiān)測中均有較好的應(yīng)用前景。如果從左右15°～25°視角對同一部位分別進行拍攝，經(jīng)過軟件處理后即可進行眼底和眼表立體造影術(shù)[38]。如在前房內(nèi)注入吲哚菁綠染料，利用造影設(shè)備觀察房水從Schlemm管流出狀態(tài)，即可實現(xiàn)房水造影[39]。Retro-mode成像技術(shù)的原理是采用紅外激光790 nm波長進行眼底掃描，利用后部反光照明成像。我們的研究表明，Retro-mode成像技術(shù)有助于顯示PCV的形態(tài)特征[40]。

眼底自發(fā)熒光不僅可反映眼底組織中脂褐素和黑色素相關(guān)物質(zhì)的代謝狀態(tài)，評估相關(guān)組織的生理活性與疾病狀態(tài)，同時還可顯示黃斑部色素的分布情況，利用藍光自發(fā)熒光和近紅外光自發(fā)熒光進行數(shù)字剪影成像，獲得黃斑色素分布圖并進行熒光強度測定[21]，同時指導(dǎo)弱視患者接受葉黃素補充治療[41]。然而，該技術(shù)中熒光圖像成分較為復(fù)雜。目前，歐堡廣角綠光自發(fā)熒光技術(shù)已廣泛用于臨床，相信未來可通過藍光自發(fā)熒光聯(lián)合綠光自發(fā)熒光數(shù)字剪影技術(shù)更加精準地了解黃斑色素代謝狀態(tài)。

5 多模影像時代對眼底疾病的再認識

眼底影像技術(shù)一方面有助于眼底疾病的診斷，另一方面在探索疾病本質(zhì)的過程中可對疾病的病理機制提供全新認識，如我們在利用OCT對PIC進行隨訪過程中首次將PIC分為脈絡(luò)膜浸潤期、脈絡(luò)膜結(jié)節(jié)期、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜結(jié)節(jié)期、結(jié)節(jié)消退期和視網(wǎng)膜疝期，并發(fā)現(xiàn)了該類疾病的最終靶組織是光感受器細胞[42]。此外，我們通過對FFA圖像的回顧分析，發(fā)現(xiàn)2個象限以上的靜脈串珠改變并非重度非增生性DR的敏感分期指標[43]。我們還采用OCT技術(shù)對ORT進行對點對位的連續(xù)隨訪，發(fā)現(xiàn)ORT形成過程中視網(wǎng)膜外核層參與其中，向下牽拉形成突觸樣結(jié)構(gòu)，進而分割了光感受器橢圓體帶[44]。在對DR患者行ICGA、OCT和OCTA檢測時，該團隊發(fā)現(xiàn)了糖尿病脈絡(luò)膜病變以及增生性糖尿病脈絡(luò)膜病變等影像學改變[45-46]。本研究團隊通過對550例DR患者進行回顧性研究，總結(jié)了國人糖尿病視神經(jīng)病變的影像學特征及致病危險因素[47]。在用OCT和OCTA技術(shù)對高度近視相關(guān)脈絡(luò)膜劈裂、AMD相關(guān)脈絡(luò)膜裂隙及脈絡(luò)膜脂粒等形態(tài)類似脈絡(luò)膜病變的內(nèi)在聯(lián)系進行研究的過程中，我們提出了脈絡(luò)膜空洞譜系疾病的相關(guān)概念[48]。此外,綜合應(yīng)用OCT、Enface OCT和OCTA技術(shù)有助于加深對肥厚脈絡(luò)膜譜系疾病的認識[49]。此外，本研究團隊還利用眼表結(jié)膜(立體)造影術(shù)首次完成了對OSSN血管的分型并進行了3年的治療和隨訪[37-38]。這些臨床和研究工作表明，疾病再認識的過程有利于治療方案的不斷優(yōu)化。

6 展望

目前各種新的眼科影像診斷技術(shù)不斷涌現(xiàn)，有助于臨床上對眼病的明確診斷，然而，面對諸多檢查手段，如何針對性地選擇敏感性、特異性高的檢查方法、避免醫(yī)療資源浪費是臨床醫(yī)生面臨的新的挑戰(zhàn)。眼底組織的結(jié)構(gòu)和功能研究領(lǐng)域尚有許多未解之謎。此外，自發(fā)熒光的標準化與更多熒光基團的識別、脈絡(luò)膜與視網(wǎng)膜組織間生理和病理狀態(tài)的相互溝通及聯(lián)系、脈絡(luò)膜基質(zhì)與血管系統(tǒng)的定量分析、更敏感的視神經(jīng)組織檢測指標、OCT虛擬現(xiàn)實技術(shù)與造影裸眼3D成像、AO成像、多普勒OCT和偏振敏感OCT技術(shù)的臨床轉(zhuǎn)化及其產(chǎn)業(yè)化進程、大景深玻璃體影像以及眼底影像與人工智能的有效結(jié)合等方面，均有待進一步完善。未來眼底影像中的光和影必將為我們帶來更加清晰多彩的“視界”。

多模影像技術(shù)有助于眼科疾病的精準診斷和動態(tài)監(jiān)測，為眼科疾病治療的選擇提供了較好的參考依據(jù)。然而，面對如此多的眼底影像學檢查方法，眼科醫(yī)生有責任合理選擇敏感性、特異性高的檢查方法，避免醫(yī)療資源的浪費，并盡可能降低患者的醫(yī)療負擔。

利益沖突所有作者均聲明不存在任何利益沖突