時昀宏 綜述 張少沖 審校

中山大學中山眼科中心 眼科學國家重點實驗室，廣州 510060

自1991年Kelly和Wendel首次使用玻璃體手術治愈黃斑裂孔以來，采用手術治療黃斑裂孔已成為業(yè)內共識。黃斑裂孔的常規(guī)標準手術方式包括玻璃體切割、內界膜和前膜剝除、玻璃體腔填充和術后俯臥位[1]。盡管目前已報道通過標準手術方式可使黃斑裂孔解剖閉合率達90%，視力提高2行以上者達70.0%[2]，但其在大直徑(>400 μm)、長病程(>1年)、外傷性、繼發(fā)性、高度近視性，初次手術后未閉合等難治性黃斑裂孔中的療效大大降低[3]。難治性黃斑裂孔發(fā)病機制尚未明確，缺乏規(guī)范化治療方案，患者往往需要多次手術且裂孔的愈合狀態(tài)、視力改善效果不佳。近年來國內外圍繞難治性黃斑裂孔的治療開展了大量研究，本文對相關研究進展進行分析和總結，以期進一步提高臨床醫(yī)師對難治性黃斑裂孔的認知水平并為優(yōu)化和規(guī)范其治療方案提供參考。

1 擴大內界膜剝除術

20世紀90年代Morris等[4]首先提出了剝除視網(wǎng)膜內界膜有助于治療牽拉性視網(wǎng)膜病變，隨后國外學者開展大量了內界膜剝除術治療黃斑裂孔的臨床研究。手術原理是解除內界膜對黃斑裂孔切線方向的牽引，同時刺激Müller細胞增生并分泌膠原以促進裂孔愈合。目前黃斑裂孔的術中最佳內界膜剝除范圍暫未明確。常規(guī)內界膜剝除術為環(huán)形撕除以黃斑為中心1～3個視盤直徑(papillary diameter，PD)范圍的內界膜[5]。2008年，Al Sabti等[6]將剝膜范圍擴大到上下血管弓以外2個PD大小以治療更大直徑黃斑裂孔，同時報道該術式成功閉合兩例大直徑黃斑裂孔(裂孔直徑分別為1 147 μm和773 μm)。一項大直徑特發(fā)性黃斑裂孔的前瞻性隨機臨床試驗發(fā)現(xiàn)，擴大內界膜剝除組和標準范圍剝除組的最佳矯正視力、裂孔閉合率比較，差異無統(tǒng)計學意義，但擴大剝除范圍有利于減少視力變形，減輕中心凹組織的不對稱伸長[5]。另一項研究證明，擴大內界膜剝除術可有效治療高度近視性黃斑裂孔，68.0%(17/25)患者獲得視力提高，初次術后84.0%(21/25)患者黃斑裂孔解剖閉合[7]。

然而近期研究指出，大量外層視網(wǎng)膜直接面對玻璃體會造成Müller細胞的凋亡，針對大直徑以及高度近視性黃斑裂孔，這種情況尤為明顯。此外，內界膜剝除術可能導致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài)和亞臨床功能的改變，包括黃斑中心凹鼻側和顳側視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層、內叢狀層變薄，周邊視野缺損，視網(wǎng)膜敏感度及視覺電生理改變，術后2個月內出現(xiàn)神經(jīng)纖維層弓形腫脹等[8]。

近年來，術中OCT的應用為內界膜剝除術提供了縱深指導，使術者能夠及時調整剝膜深度，實時觀察評估手術操作引起的玻璃體視網(wǎng)膜交界面的形態(tài)變化，從而減少顯微損傷[9]。尤其是高度近視性黃斑裂孔，因高度近視眼內界膜菲薄難以辨認，與特發(fā)性黃斑裂孔手術相比，手術過程中醫(yī)源性損傷風險更大，術中應用OCT的意義更大。

2 黃斑裂孔充填術

2.1 內界膜翻轉覆蓋術

2010年，Michalewska等[10-11]首次報道了內界膜翻轉覆蓋技術(inverted internal limiting membrane flap technique)，目前已知的治療機制是內界膜可以提供一些蛋白質和Müller細胞碎片、產(chǎn)生神經(jīng)營養(yǎng)因子和細胞生長因子、誘導膠質細胞增生，繼而為光感受器在中心凹附近的再生提供環(huán)境支持。此外內界膜本身也作為組織增生的支架幫助恢復中心凹結構。手術步驟為染色劑對內界膜染色后，在黃斑裂孔周圍2個PD范圍圓形剝除內界膜，剝除時留一小蒂與視網(wǎng)膜相連形成一個內界膜瓣，并將其翻轉覆蓋于黃斑裂孔上，術中氣液交換，術后要求患者保持3～4 d面部朝下的體位。一項單臂實驗的Meta分析檢索了截至2017年12月1日關于內界膜翻轉覆蓋術治療大直徑黃斑裂孔(>400 μm)效果的文獻，發(fā)現(xiàn)內界膜翻轉覆蓋術后黃斑裂孔閉合率和視力改善率分別高達95%和75%[12]。

但內界膜翻轉覆蓋術也有其自身限制，Michalewska等[10]描述了在氣液交換過程中，50只術眼中有7只眼發(fā)生了內界膜瓣自發(fā)脫離。Imai等[13]觀察到術后患者視網(wǎng)膜色素上皮層萎縮擴大，可能與此術式有關。如何改進手術方式以固定翻轉的內界膜瓣，達到確切填塞效果是未來研究的方向，而最大限度降低手術并發(fā)癥如視網(wǎng)膜色素上皮損傷的風險是該術式改進的基礎。

2.2 內界膜填塞術

2014年，Morizane等[14]提出了內界膜填塞術(autologous internal limiting membrane transplantation)的概念，即游離一片完整的內界膜并將其視網(wǎng)膜面向下填塞入孔中。內界膜填塞術的治療機制類似于內界膜翻轉覆蓋術，不同的是其解決了黃斑裂孔二次手術或曾接受過內界膜剝除術的黃斑前膜、糖尿病性黃斑水腫、玻璃體黃斑牽拉綜合征等患者黃斑中心凹處缺失內界膜的問題。鮑寧等[15]對比了內界膜填塞術及內界膜翻轉覆蓋術治療32例難治性黃斑裂孔的術后效果，發(fā)現(xiàn)內界膜翻轉覆蓋術組促進外層視網(wǎng)膜恢復和黃斑結構重塑的效果要優(yōu)于內界膜填塞術組。然而，內界膜翻轉覆蓋術組的手術用時更長，也提示該術式的操作較復雜、手術難度更大。

目前內界膜填塞術的臨床應用存在一定限制，首先游離一片大小合適的植片較困難，植片在反復平鋪填塞時也可能對視網(wǎng)膜色素上皮細胞造成損傷，且植片難以固定，尤其術中行氣液交換時更易被擾動。為解決游離植片不穩(wěn)定的問題，一些術者在植片植入后，覆蓋少量低分子粘彈劑或自體血清于裂孔處[16]。

2.3 自體晶狀體囊膜填塞術

2016年，Chen和Yang[17]采用雙中心回顧性研究方法首次提出應用自體晶狀體囊膜填塞術(autologous internal limiting membrane transplantation & lens capsular transplantation)，解決了初次平坦部玻璃體切除術(pars plana vitrectomy，PPV)聯(lián)合內界膜剝除術后裂孔未閉患者無內界膜植片可用的問題。晶狀體囊膜的密度較內界膜更高，使其更容易在視網(wǎng)膜表面固定。該技術的另一個優(yōu)點是晶狀體囊膜組織獲取的可行性。因為在第二次手術之前，大多數(shù)患者是人工晶狀體眼或患有白內障。同樣的，該術式的應用限制在于對人工晶體眼且已行后囊膜切開術的患者，將無法獲得晶狀體囊膜。另外晶狀體囊片的缺點是其透明性，需被染色后才能被清楚地看到，而染色過程可能產(chǎn)生視網(wǎng)膜毒性。該手術未來的關注點是探索晶狀體上皮細胞增生的可能性及其對黃斑結構的影響。

2.4 自體視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層移植術

2016年，Grewal等[18]首次報道了自體視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層移植術(autologous neurosensory retinal transplantation)，其手術原理可能是視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺游離瓣通過封閉裂孔，允許視網(wǎng)膜下液體被視網(wǎng)膜色素上皮泵逐漸去除，同時利用植片內豐富的毛細血管網(wǎng)加速其與周圍視網(wǎng)膜組織愈合。具體手術方法為選取周邊部視網(wǎng)膜，避開視網(wǎng)膜血管，吲哚氰綠染色，勾勒出面積略大于裂孔0.5 PD的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層組織，垂直剪取該視網(wǎng)膜組織并移植到黃斑裂孔處，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮缺損處行激光光凝。2019年，美國眼科學會一項多中心回顧性研究分析了4個中心初次手術黃斑裂孔未閉的患者41例41眼，隨訪期>6個月(平均7.7個月)，研究自體視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層移植術對難治性巨大黃斑裂孔的結構和功能效果；結果顯示87.8%(36/41)患眼裂孔完全閉合，末次隨訪時36.6%(15/41)眼出現(xiàn)視力提高≥0.3 logMAR[19]。

對于一些缺乏合適移植物的黃斑裂孔，移植自體視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層可實現(xiàn)裂孔切實填塞；尤其是高度近視性黃斑裂孔，因其常伴有后鞏膜葡萄腫、脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮、內界膜質脆變薄和難以著色等問題，增加了內界膜移植或翻轉覆蓋術應用的難度，傳統(tǒng)手術方法將無從選擇，而自體視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層移植術的應用提供了繼續(xù)治療的可能。但視錐、視桿和雙極細胞樹突之間能否重新連接以保證植片神經(jīng)組織的活性，仍需要進行顯微細胞水平的生理分析[20]。

3 自體間充質干細胞移植術

間充質干細胞(mesenchymal stem cells，MSCs)可以從多種人體組織(骨髓、牙髓、脂肪組織等)中分離出來，具有自我更新和無限分化的能力，理論上有分化為視網(wǎng)膜色素上皮細胞和光感受器細胞的可能[21]。體外研究表明MSCs具有神經(jīng)發(fā)生、細胞替代、減少凋亡以及調節(jié)炎癥和免疫反應的作用，干細胞療法已成為治療視網(wǎng)膜退行性疾病的一種新的極有前景的候選方法，尤其對于難治性黃斑裂孔和預估術后視力較差患者的意義更大。間充質干細胞外泌體(MSC-exosomes，MSC-Exos)是由MSCs分泌的40～100 nm的微囊，具有膽脂膜、大量蛋白質和RNA，它們通過內質膜的內芽形成多囊體，當多囊體與質膜融合時釋放。人們普遍認為MSC-Exos是MSCs功能的重要介體，與MSCs移植相比，MSC-Exos移植可能是一種更可行的替代方案，因為其降低了增生風險并且易于使用。

已有研究報道MSCs和MSC-Exos移植成功用于治療視網(wǎng)膜炎癥[22-24]、損傷[25]和變性[26]。2018年，Zhang等[27]對7例長期或大直徑黃斑裂孔患者實施PPV+重硅油/氣體填充術+MSCs或MSC-Exos懸液玻璃體腔內注射治療后，6例患者裂孔閉合，5例患者最佳矯正視力有提高。然而，其安全性及有效性仍有待長期隨訪觀察和大樣本的多中心隨機對照臨床實驗進一步驗證。

4 玻璃體腔填充術

現(xiàn)有玻璃體腔內填充物包括空氣(維持3～7 d)、SF6(維持2～4周)、C2F6(維持1個月)、C3F8(維持1個月)、硅油(維持3個月以上)和重硅油等。填充物通過與黃斑裂孔表面緊貼，“密封”裂孔，以阻止液體在愈合過程中再次進入視網(wǎng)膜下。同時其接觸界面也為連接黃斑裂孔邊緣的膠質細胞提供一個再生附著的模板[28]。

消毒空氣是最早用于眼內填充的氣體，由于其維持時間短，不可作為長效填充劑，往往只在術中氣液交換時短暫使用。目前，黃斑前膜手術國際常規(guī)使用惰性氣體填充。1998年，作為長效玻璃體替代物的硅油首次用于黃斑裂孔的治療[29]，隨后不同論著均證實了硅油填充術治療黃斑裂孔的安全性和有效性[30-32]以及其治療難治性黃斑裂孔的優(yōu)勢[33]。Bor'i等[34]對26例外傷性黃斑裂孔研究發(fā)現(xiàn)，硅油和C3F8填充后裂孔閉合率分別達到90%(9/10)和94%(15/16)，術后硅油組及C3F8組的平均最佳矯正視力分別達到0.30±0.25和0.20±0.13(p<0.05)。關于并發(fā)癥，目前報道的如大泡性角膜病變、青光眼、眼內炎、黃斑囊腫、黃斑血管重塑等[35-36]。近年隨著石油凈化技術和手術技巧的改進，并發(fā)癥發(fā)生概率已逐漸降低。2017年，一項囊括12項隨機對照研究的Meta分析指出，硅油與其他填充物并發(fā)癥發(fā)生風險比較，差異并無統(tǒng)計學意義[37]。此外重硅油應用于難治性黃斑裂孔時，也被認為是安全、有效的[38]。Cillino等[38]對21例持續(xù)未閉黃斑裂孔患者進行2次玻璃體手術，隨機注入C2F6(10人)或重硅油(Densiron 68；11人)，觀察C2F6組和重硅油組分別獲得30%(3/10)和82%(9/11)的裂孔閉合率(P=0.030)。

現(xiàn)有的玻璃體填充物均有填充失敗和發(fā)生并發(fā)癥的風險，因此，研發(fā)理想、安全的玻璃體長期替代物成為眼科極具挑戰(zhàn)的領域。新的長效填充物，如交聯(lián)透明質酸水凝膠和可折疊囊袋玻璃體仍處于早期實驗階段。水凝膠具有良好的生物相容性和透明度，其主要優(yōu)點是模擬了天然玻璃體的理化特性，但其是否存在長期毒性作用仍需要更多的研究來探索。理想的眼內填充物本質是能夠永久穩(wěn)定地保持原位、無長期不良反應。水凝膠以其高度生物相容性、良好的粘彈減震性，較好模仿了天然玻璃體，從而成為玻璃體長期替代物的最有希望的候選者。

與黃斑裂孔中填塞非視網(wǎng)膜組織不同，臨床醫(yī)生希望看到裂孔最終能達到原位愈合的狀態(tài)。這需要手術技術的不斷改進，如笛針負壓吸引輔助裂孔閉合技術[39]、干細胞移植術以及對玻璃體腔填充技術的進一步研究。

5 小結

難治性黃斑裂孔是臨床較為棘手的疾病，其術后裂孔閉合率低，視功能改善較差，且不同類型難治性黃斑裂孔的治療時機和治療方法目前也缺乏共識。針對難治性黃斑裂孔的所有手術，目的均為刺激裂孔內的膠質增生，而自體視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層移植術、干細胞或外泌體移植術、新型長效內填充物的應用等都可能是未來較有前景的治療手段。依照循證醫(yī)學證據(jù)進行更具有針對性的個體化治療是難治性黃斑裂孔玻璃體手術的發(fā)展趨勢。但是目前的臨床研究多是單個中心或研究組的回顧性分析，缺乏多中心、多團隊、足夠大樣本量的隨機臨床試驗以及前瞻性臨床研究。未來應以精準醫(yī)學為導向，開展多中心、具有針對性和系統(tǒng)性的難治性黃斑裂孔臨床和基礎研究，進一步提高研究質量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

志謝感謝張婷對本綜述的指導與幫助