馮紅，王翔

膽汁酸是膽汁的重要成分之一，由膽固醇轉(zhuǎn)化而來，其合成的經(jīng)典通路在肝臟，是以肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上的膽固醇7-羥化酶（CYP7A1）為主要限速酶，經(jīng)一系列催化反應(yīng)而生成。膽汁酸除在膽固醇、脂質(zhì)、糖類等代謝中發(fā)揮重要作用外，還作為信號(hào)分子參與多種生理功能調(diào)節(jié)。在生理情況下，膽汁酸結(jié)合甘氨酸或?；撬嵝纬赡扄}，并在轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的幫助下完成肝腸循環(huán)［1-2］。膽汁淤積是指膽汁分泌或排泄障礙引起血液或肝臟中膽汁酸水平異常升高，表現(xiàn)為黃疸、瘙癢等一系列癥狀［3］。膽鹽輸出泵（BSEP）是膽汁酸外排最重要的轉(zhuǎn)運(yùn)體，BSEP 在藥物所致的膽汁淤積癥中扮演重要角色。本文就BSEP 與膽汁淤積的關(guān)系進(jìn)行綜述，旨在為膽汁淤積的治療和機(jī)制研究提供參考。

1 BSEP 在膽汁淤積發(fā)病機(jī)制中的作用

膽汁不僅是吸收脂類、腸道消化過程中重要的分泌物之一，也是循環(huán)分泌和清除藥物、致癌物、毒素、代謝產(chǎn)物及內(nèi)源性化合物的重要途徑。膽汁的形成與肝細(xì)胞有關(guān)，肝細(xì)胞具有高度分化性，肝細(xì)胞頂端膜構(gòu)成毛細(xì)膽管腔，基底外側(cè)面朝向肝血竇，其間具有一個(gè)特殊裝置將細(xì)胞旁間隙封閉，以隔開肝血竇與毛細(xì)膽管，防止膽汁反流進(jìn)行血液循環(huán)［4-5］。膽汁形成后經(jīng)毛細(xì)膽管進(jìn)入小葉間膽管，再匯入膽管及膽總管。BSEP 蛋白特異性表達(dá)于肝臟組織中，是肝臟從血液中清除膽汁酸鹽的限速步驟［6-7］。上述任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)膽汁分泌或排泄障礙，均可導(dǎo)致膽汁在肝內(nèi)及體循環(huán)內(nèi)過度堆積成為膽汁淤積。BSEP 蛋白是肝細(xì)胞膜側(cè)主要膽酸轉(zhuǎn)運(yùn)體，主要轉(zhuǎn)運(yùn)甘氨酸和?；撬峤Y(jié)合型膽汁酸，BSEP 與膽汁酸的親和力因膽汁酸結(jié)構(gòu)不同而存在差異，親和力大小順序依次為牛磺鵝脫氧膽酸（TCDCA）、?；悄懰幔═CA）、牛磺熊脫氧膽酸（TUDCA）、牛磺脫氧膽酸（TDCA）、甘氨膽酸（GCA）、膽酸（CA）［8］。當(dāng)BSEP 蛋白功能異?；虮磉_(dá)減少時(shí)，阻礙膽汁酸外排至膽管，從而造成肝內(nèi)膽汁淤積［9-10］。除此之外，BSEP 蛋白還具有轉(zhuǎn)運(yùn)3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-COA）還原酶抑制劑類藥物的作用，而曲格列酮、利福霉素、格列本脲等藥物雖然不是BSEP 蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)底物，但可通過與其相互作用而抑制膽酸輸出，形成藥物性膽汁淤積。長(zhǎng)期膽汁淤積可損傷肝細(xì)胞，后發(fā)展為肝纖維化或肝功能硬化，嚴(yán)重者可進(jìn)展為肝癌或肝功能衰竭。

2 BSEP 基因多態(tài)性與膽汁淤積的關(guān)系

BSEP 是低γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）的進(jìn)行性家族肝內(nèi)膽汁淤積癥患者的致病基因，屬于腺苷三磷酸結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，BSEP 蛋白特異性表達(dá)于肝臟組織中，是肝臟從血液中清除膽汁酸鹽的限速步驟。有研究顯示，膽汁淤積型疾病的發(fā)生與患者BSEP 基因的突變存在一定的關(guān)系［11-12］。BSEP基因的突變能夠遍布該基因的全部28 個(gè)外顯子，而產(chǎn)生基因突變后導(dǎo)致的最為常見的病癥就是膽汁淤積，因此認(rèn)為兩者之間存在明顯的關(guān)系［13-14］。BSEP 的基因突變包括錯(cuò)義突變、無義突變以及框移幾種形式，當(dāng)基因突變會(huì)導(dǎo)致BSEP 功能產(chǎn)生障礙，進(jìn)而引起膽鹽輸出缺乏，對(duì)膽汁分泌產(chǎn)生影響，進(jìn)而導(dǎo)致患病。宋昭逸等［15］用40 只SD 孕鼠為研究對(duì)象，隨機(jī)分為4 組。對(duì)照組頸部皮下注射植物油2.0 ml?kg-1?d-1，低劑量組頸部皮下注射17α-乙炔雌二醇1.0 ml?kg-1?d-1，中劑量組頸部皮下注射1.25 ml?kg-1?d-1，高劑量組頸部皮下注射1.5 ml?kg-1?d-1。妊娠第21 天時(shí)，檢測(cè)孕鼠血清與肝臟組織BSEP 蛋白表達(dá)量，結(jié)果顯示，BSEP 表達(dá)量與劑量呈負(fù)相關(guān)，提示雌激素誘導(dǎo)孕鼠肝內(nèi)膽汁淤積的機(jī)制可能與其降低BSEP表達(dá)水平，使膽汁酸代謝轉(zhuǎn)運(yùn)功能降低有關(guān)。顧麗萍等［16］臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，30 例妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積孕婦胎盤組織BSEP蛋白表達(dá)量低于正常胎盤組織，認(rèn)為胎盤組織BSEP 蛋白表達(dá)降低可能與妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積發(fā)生有關(guān)。同時(shí)還有研究指出，BSEP 基因多態(tài)性分布是導(dǎo)致膽汁淤積的易感因素，但是這種結(jié)果的產(chǎn)生存在一定的地域影響，在國(guó)內(nèi)的研究中對(duì)BSEP 基因rs473351 位點(diǎn)進(jìn)行基因分型檢測(cè)發(fā)現(xiàn)多態(tài)性情況較為罕見，大多數(shù)為GG 純合子基因型。但是對(duì)膽汁淤積癥患者進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)在rs2287622 位點(diǎn)檢測(cè)出攜帶C 等位基因的患者患病風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，因而提示基因多態(tài)性分布與膽汁淤積癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)存在一定的相關(guān)性［17-18］。

3 BSEP 蛋白與膽汁淤積發(fā)病的關(guān)系

BSEP 蛋白是肝細(xì)胞膜側(cè)主要膽酸轉(zhuǎn)運(yùn)體，主要轉(zhuǎn)運(yùn)甘氨酸和?；撬峤Y(jié)合型膽汁酸，BSEP 與膽汁酸的親和力因膽汁酸結(jié)構(gòu)不同而存在差異［19］。當(dāng)BSEP蛋白功能異?；虮磉_(dá)減少時(shí)，阻礙膽汁酸外排至膽管，從而造成肝內(nèi)膽汁淤積。除此之外，BSEP 蛋白還具有轉(zhuǎn)運(yùn)HMG-COA 還原酶抑制劑類藥物作用，而曲格列酮、利福霉素、格列本脲等藥物雖然不是BSEP 蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)底物，但可通過與其相互作用而抑制膽酸輸出，形成藥物性膽汁淤積［20-21］。嚙齒動(dòng)物和人類肝臟中BSEP 的表達(dá)受到多種核受體高度調(diào)節(jié)，如受法尼醇X 受體（FXR）直接調(diào)控BSEP，膽汁酸可通過與FXR 結(jié)合促進(jìn)BSEP 轉(zhuǎn)錄。FXR激動(dòng)劑如3-（2，6-二氯苯基）-4-（3'-羧基-2-氯二苯乙烯-4-基）氧甲基-5-異丙基異惡唑（GW4064），鵝去氧膽酸（CDCA），奧貝膽酸（OCA）可增加BSEP 信使核糖核酸（mRNA）水平和蛋白水平表達(dá)，促進(jìn)膽汁酸外排出膽管。另有文獻(xiàn)報(bào)道，F(xiàn)XR 小鼠體內(nèi)BSEP 蛋白表達(dá)下調(diào)，導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁蓄積造成肝損傷［22］。遺傳性肝病的產(chǎn)生與BSEP 缺陷有明顯的關(guān)系，對(duì)存在膽汁淤積癥患者的肝臟組織標(biāo)本進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)其BSEP 蛋白表達(dá)明顯減少，存在一定的BSEP 缺陷，而當(dāng)BSEP 缺陷產(chǎn)生時(shí)多見其基因突變表現(xiàn)為錯(cuò)義性突變，再次提示BSEP 蛋白表達(dá)對(duì)膽汁淤積產(chǎn)生影響同時(shí)也與基因的變化存在聯(lián)系。

4 調(diào)節(jié)BSEP 與膽汁淤積治療的關(guān)系

BSEP 低表達(dá)是造成膽汁淤積的發(fā)病機(jī)制之一，進(jìn)而以BSEP 為靶點(diǎn)治療膽汁淤積的藥物研究不斷增加。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，降黃合劑Ⅱ號(hào)可通過上調(diào)肝組織中BSEP 表達(dá)，改善陰黃證肝內(nèi)膽汁淤積模型大鼠肝損傷［23］。濱蒿內(nèi)酯上調(diào)FXR、BSEP 蛋白表達(dá)，降低膽總管結(jié)扎大鼠血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL），同時(shí)減輕患者炎癥相關(guān)因子表達(dá)水平，改善大鼠肝內(nèi)肝內(nèi)膽汁淤積癥狀［23］。此外，文獻(xiàn)報(bào)道顯示，中草藥如乳茵梔黃注射液、蒲公英乙酸乙酯提取物及咖啡酸、赤芍總苷、溪黃草水提液等均可通過上調(diào)BSEP 表達(dá)來緩解肝內(nèi)膽汁淤積［24］。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，通過用藥對(duì)BSEP 表達(dá)進(jìn)行調(diào)節(jié)能夠有效改善患者膽汁淤積癥狀，對(duì)患者臨床癥狀改善具有明顯作用，提示對(duì)BSEP 進(jìn)行調(diào)節(jié)的靶向治療是改善患者膽汁淤積癥狀的重要方式。BSEP 與膽汁淤積之間的關(guān)系研究也為臨床治療提供了更加有價(jià)值的治療實(shí)施建議，為臨床治療效果的提升產(chǎn)生了重要影響。

5 小結(jié)與展望

近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，膽汁淤積性肝病發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，其發(fā)病機(jī)制和治療靶點(diǎn)成為研究的焦點(diǎn)，BSEP 與膽汁分泌密切相關(guān)，故在膽汁淤積性肝病發(fā)生發(fā)展及治療方面將彰顯其重要性。但KHAMBU 等［25］在肝自噬缺陷小鼠研究中發(fā)現(xiàn)，Atg 7-/-或Atg 5-/-小鼠發(fā)展為膽汁淤積性肝損傷，主要原因是FXR 抑制導(dǎo)致BSEP 功能障礙所致，同時(shí)在該實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)細(xì)胞氧化應(yīng)激反應(yīng)中的關(guān)鍵因子（Nrf2）參與FXR 調(diào)節(jié)。FXR-/-小鼠中觀察到BSEP mRNA仍有表達(dá)，提示BSEP 的調(diào)控可能還有其他因子的參與［26］。探討B(tài)SEP在膽汁淤積性肝病治療中的角色還需進(jìn)一步深入研究。